非静脉曲张消化道出血课件

非静脉曲张上消化道出血诊治进展非静脉曲张消化道出血非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)

流行病学病因分析与NVUGIB相关的主要风险因素消化性溃疡

幽门螺旋杆菌（HP）感染

NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等治疗

复苏：输血

药物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs

内镜非静脉曲张消化道出血流行病学近10余年明显下降，UGIB欧美的人群发病率约37~170/100,000（其中静脉曲张出血占5%-15%）死亡率介于3.5%~10%欧洲消化性溃疡出血约19.4~57/100,000/年男性＞女性，患病年龄上升，＞65岁中国：男性＞女性，患病年龄上升，约50岁

我院内镜中心UGIB检出率5.31%，死亡率3.3%非静脉曲张消化道出血非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)流行病学

病因分析与NVUGIB相关的主要风险因素消化性溃疡

幽门螺旋杆菌（HP）感染

NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等治疗

复苏：输血

药物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs

内镜非静脉曲张消化道出血NVUGIB病因分析消化性溃疡出血20~50%

胃十二指肠糜烂8~15%

食管炎5~15%

Mallory-Weiss8~15%

血管畸形5%

恶性肿瘤及其他

BoonpongmaneeS,GastrointestEndosc2004;59:788-94LaineL，ClinGastroenterolHepatol2009;7:33-47非静脉曲张消化道出血变量1996-19972011-2012ᵡp消化性溃疡605(65.19)575(52.66)32.467<0.001十二指肠溃疡444(47.84)348(31.87)53.724<0.001胃溃疡77(8.30)103(9.43)0.7960.372吻合口溃疡21(2.26)30(2.75)0.4780.489复合性溃疡63(6.79)94(8.61)2.3160.128恶性肿瘤65(7.00)101(9.25)3.3520.067多种病变并存22(2.37)10(0.92)6.8120.009糜烂性胃炎40(4.31)40(3.66)0.5530.457医源性0（0.00）25（2.29）21.512<0.001十二指肠球炎31(3.34)23(2.11)2.9380.087食管炎18(1.94)20(1.83)0.0320.858Mallory-Weiss综合征4(0.43)26(2.38)13.037<0.001其他少见病变0(0.00)11(1.01)9.3990.002血管畸形4(0.43)7(0.64)0.4080.523门脉高压性胃病4(0.43)3(0.27)0.0470.829不明原因76(8.19)87(7.97)0.0340.855合计928（100)1092（100）UGIB15年病人病因构成及比较

非静脉曲张消化道出血溃疡出血性胃炎食管炎贲门撕裂门脉高压性胃病胃底杜氏溃疡毛细血管扩张症间质瘤过敏性紫癜活检后出血胆管出血胰腺出血Whipple术后胆肠吻合口出血ERCP术后出血非静脉曲张消化道出血非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)流行病学病因分析

与NVUGIB相关的主要风险因素消化性溃疡

幽门螺旋杆菌（HP）感染

NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等治疗

复苏：输血

药物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs

内镜非静脉曲张消化道出血与NVUGIB相关的主要风险因素消化性溃疡（PU）与HP

PU：一旦第一次并发出血，未规范治疗时约1/3病人在随后的1-2年会再次出血，10年有40~50%可能再出血

维持抑酸能治疗和预防溃疡出血和再出血

KhurooMS,JGastroenterolHepatol

2005;20(1):11-25.PU与HP：

HP是PU的重要或主要病因

DU中HP检出率90-100%，GU中HP检出率70-90%

有效根除HP能治疗和预防消化性溃疡出血以及再出血Marshall

BJ.AmJGastroenterol.

1994

;89(8Suppl):S116-128.非静脉曲张消化道出血与NVUGIB相关的主要风险因素NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等增加消化道出血风险已是共识种类：阿斯匹林、nsNSAIDs、选择性COX-2抑制剂、抗凝剂、醛固酮拮抗剂、糖皮质激素、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）等大剂量阿斯匹林并不能更加有效地预防心脑血管意外，近年来提倡使用低剂量阿斯匹林服用NSAID和阿斯匹林人群中15~30%可出现PU，出血危险性增加4~6倍HP感染增加NSAID和阿斯匹林相关消化性溃疡并发症的机会非静脉曲张消化道出血与NVUGIB相关的主要风险因素我院前瞻性研究518例UGIB发现这些药物服用率为37.5%（194/518）NSAID与不同药物联用的UGIB风险单用nsNSAIDs、阿斯匹林和COX-2抑制剂IRR分别为4.3、3.1和2.9nsNSAIDs+糖皮质激素IRR=12.8，nsNSAIDs+醛固酮拮抗剂IRR=11.0nsNSAIDs、COX-2、阿斯匹林+抗凝剂风险为2.4、0.1、1.9nsNSAIDs、COX-2、阿斯匹林+SSRI,风险为1.6、1.9、0.5Masclee

GM.Gastroenterology

2014

;147(4):784-792.非静脉曲张消化道出血非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)流行病学病因分析与NVUGIB相关的主要风险因素消化性溃疡

幽门螺旋杆菌（HP）感染

NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等

治疗

复苏：输血

药物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs

内镜非静脉曲张消化道出血治疗复苏阶段治疗

输血我们前瞻性研究发现输血增加再出血率和死亡率(OR=3.7，3.8)输血指南：限制性输血：Hb低于70g/L

输血总量为控制Hb70~90g/L

意义：与自由输血相比(Hb低于90g/L)

减少再出血

减少补救性治疗

减少并发症

提高生存率VillanuevaC,NEnglJMed.2013Jan3;368(1):11-21.

非静脉曲张消化道出血非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)流行病学病因分析与NVUGIB相关的主要风险因素消化性溃疡

幽门螺旋杆菌（HP）感染

NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等

治疗

复苏：输血

药物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs

内镜非静脉曲张消化道出血治疗:药物PPIs

推荐内镜检查前大剂量静脉给药

a)

降低内镜高危出血征象

b)减少内镜止血治疗

c)不能降低死亡率、再出血率和外科手术率

高危再出血溃疡内镜治疗后，推荐静脉大

剂量PPI维持72小时以降低再出血率消化性溃疡的维持治疗非静脉曲张消化道出血治疗:药物根除HP

推荐四联疗法，疗程10~14天益生菌的合用第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.2013深圳消化性溃疡诊断与治疗规范非静脉曲张消化道出血治疗:药物NVUGIB如何处理抗凝药物？暂时停用有助于止血和预防近期再出血阿斯匹林：a)停用31-180天，心脑血管事件增加40%b)低危再出血：第二天恢复服用c)高危再出血：第四天恢复服用冠脉支架术后双药抗凝a)低危再出血：不停用b)高危再出血，支架植入4周内：大剂量PPI+一种抗凝药（阿斯匹林），停氯吡格雷，但宜尽早恢复非静脉曲张消化道出血治疗:药物华法林a)停用b)静脉给维生素K（5-10mg）/新鲜冰冻血浆c)90天内恢复服用急性冠脉综合症

多种抗凝药合用，不能停用

暂无最佳方案

LauJYW,Lancet2013;381:2033-43非静脉曲张消化道出血非静脉曲张上消化道出血(NVUGIB)流行病学病因分析与NVUGIB相关的主要风险因素消化性溃疡

幽门螺旋杆菌（HP）感染

NSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等

治疗

复苏：输血

药物：PPIs，有效根除HP，NSAIDs

内镜非静脉曲张消化道出血内镜介入内镜治疗的地位：诊断和治疗，改善预后内镜检查和治疗时机

内镜治疗的必要性和重要性内镜治疗技术非静脉曲张消化道出血表

近15年消化性溃疡出血的Forrest分级比较2011-2012年高危再出血溃疡（Ia、Ib、IIa、IIb）检出率明显增加28.17%，III减少内镜检查和治疗时机

出血后24小时内非静脉曲张消化道出血内镜治疗的必要性和重要性消化性溃疡Forrest分级IaIbIIaIIbIIcIII非静脉曲张消化道出血未经内镜治疗的消化性溃疡出血Forrest分级再出血风险出血征象再出血风险Ia几近100%IIa50%以上IIb8%~35%Ib（无血管残端）10%~27%IIc＜8%III＜3%GastrointestinalEndoscopy2012;75(6):1132-38大量研究表明消化性溃疡出血病人内镜治疗比单纯药物治疗在预防再出血方面更为出色非静脉曲张消化道出血内镜治疗技术机械法止血夹(钛夹，OTSC夹)结扎法(EVL,圈套)注射法肾上腺素硬化剂热凝法氩离子凝固术(APC)热探头电凝术止血钳激光喷洒法去甲肾上腺素液生物蛋白胶止血喷剂非静脉曲张消化道出血各种止血法的优缺点可单一或联合应用止血夹

优点：可单独直接夹闭裸露血管/出血点损伤小缺憾：要求病变稳定保持在内镜前方注射法

优点：有效应用范围广病变不能稳定保持在内镜前方

联合更好缺点：迟发穿孔再出血热凝法优点：应用范围广病变不能稳定保持在内镜前方缺点：迟发穿孔喷洒法

优点：补充方法清晰视野缺点：不能单独使用非静脉曲张消化道出血内镜治疗技术综合评价稀释肾上腺素液注射法应仅适用于暂时止血或减慢出血速度以创造清晰视野，后续联合使用热凝法或机械法能显著降低再出血和死亡裸露血管伴或不伴活动性出血时单用止血夹即能达到理想的止血效果止血夹止血效果与热凝法相似对动脉持续性射血，无论热凝法还是止血夹，再出血几率都比较高非静脉曲张消化道出血IaIbIIaIa、Ib和IIa需内镜治疗方法：单独止血夹和/或注射法注射法联合热凝、喷洒等非静脉曲张消化道出血IIb清除凝血块，根据具体情况内镜治疗IIc和III无需内镜治疗急性胃粘膜病变出血内镜治疗同溃疡非静脉曲张消化道出血Mallory-weiss综合症各种方法都有报道包括热凝、止血夹、1/万肾上腺素液注射和套扎反流性食管炎一般不需要内镜治疗，PPI规范治疗最重要肿瘤出血暂时性止血：热凝、APC、热探头等永久性止血：外科手术血管畸形出血APC、其他热凝法、套扎或硬化剂息肉出血：切除十二指肠憩室出血：可选热凝、注射和止血夹非静脉曲张消化道出血钛夹注射后球部溃疡出血IIb电凝IIbIIb1112活检3345566钛夹钛夹+硬化剂注射后注射+射频4血管出血APC4非静脉曲张消化道出血再出血处理措施首次内镜治疗后高危再出血可高达24%再次内镜？

推荐外科手术？

可选择放射介入？

可选择还有措施吗？有！非静脉曲张消化道出血内镜止血新技术Over-The-ScopeClip(OTSC)吻合夹系统Hemospray止血喷剂非静脉曲张消化道出血

德国生产，一种镍钛记忆合金耙状夹作用原理：类似于捕兽夹，预先安装在内镜先端部，专用的抓持钳或者负压吸引将病变及周围黏膜吸入施夹帽内，释放金属夹适应症：首次或补救消化道出血、穿孔、瘘管等OTSC

吻合夹系统非静脉曲张消化道出血胃窦溃疡出血72h后胃角溃疡出血补救球后溃疡出血非静脉曲张消化道出血OTSC

吻合夹系统优势动脉性射血（Ia）、较大面积的溃疡出血、困难部位出血，补救性，止血效果可靠表OTSC适应症,全部病例

人数(n)性别年龄(岁)首次成功复发(n)

男女[平均(最小–最大)]总数5032186650/07出血2718968(24–83)27/02穿孔117471(62–80)11/00瘘管85352(19–62)8/05标记