医院护理培训课件：《压力性损伤（压疮）的分期及预防》

压力性损伤的分期及预防

CONTENTS压力性损伤的定义1压力性损伤的分期2压力性损伤的风险评估3压力性损伤的预防4压力性损伤治疗个案5目录1PART压力性损伤的定义压力性损伤的定义与分期进展压力性损伤的定义与分期进展压力性损伤的定义与分期进展前言中华护理协会第一次成为合作伙伴组织2019版指南委员为欧洲压疮咨询小组美国家压力性损伤咨询小组泛太平洋压力性损伤联盟

前言压力性损伤的定义与分期进展压力性损伤的定义与分期进展压力性损伤的定义与分期进展

压力性损伤的定义进展

2016年，美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）于官网发布声明，将“压力性溃疡”（Pressureulcer压疮）术语更改为“压力性损伤”

（Pressureinjury）,并更新了压力性损伤的分期系统以及相关示意图。溃疡：皮肤或粘膜的破损伴有表层组织的缺失缺点：无法正确描述Ⅰ期或可疑深部组织损伤期皮肤可以是完整的也可以是破损的Ulcer溃疡Injury损伤压力性损伤的定义进展压力性损伤的定义与分期进展压力性损伤的定义与分期进展压力性损伤的定义与分期进展术语新旧定义的对比：压力性损伤定义为皮肤和/或皮下组织的局部损伤，是由于或压力合并剪切力作用的结果。通常发生在骨隆突处，但也可能与医疗设备或其它物体有关。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响是通常在骨骼突出处或与医疗及其他装置相关的对皮肤和底层软组织的局部损伤。损伤可以作为完整的皮肤和/或开放的溃疡存在，并可能伴有疼痛。由于加强的和/或长时间的压力或压力联合剪切力而导致损伤。软组织对于压力和剪切力的耐受性也可能受到微循环、营养、灌注、并发症和软组织情况的影响。2016NPUAP压力性损伤2019NPUAP压力性损伤压力性损伤的定义进展压力性损伤的定义与分期进展压力性损伤的定义与分期进展压力性损伤的定义与分期进展

皮肤和/或皮下组织的局部损伤，是由于或压力合并剪切力作用的结果。通常发生在骨隆突处，但也可能与医疗设备或其它物体有关。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响压力性损伤的定义2PART压力性损伤的分期压力性损伤的定义与分期进展压力性损伤的定义与分期进展压力性损伤的定义与分期进展2016年NPUAP更新的主要内容1.术语的更新2.将原来分级使用的罗马数字改为阿拉伯数字3.每一期的定义修改4.示意图的更新和改进旧图新图压力性损伤的定义与分期进展压力性损伤的定义与分期进展压力性损伤的定义与分期进展压力性损伤的定义与分期进展1期压力性损伤：皮肤完整，压之不变白的红斑

局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现的红斑或感觉、温度或硬度变化存在可能会先于视觉的变化。颜色改变不包括紫色或褐红色变化，出现这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。压力性损伤的分期压力性损伤的定义与分期进展压力性损伤的定义与分期进展压力性损伤的定义与分期进展正常组织VS损伤组织指压变白指压不变白浅色皮肤1期压力性损伤1期压力性损伤-水肿深色皮肤1期压力性损伤护理措施：局部受损、避免受压2期压力性损伤：部分皮层缺损，真皮层暴露

伤口床有活力性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会变现完整或破裂的血清性水泡。脂肪层和深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉和焦痂。该期损伤往往由于骨盆和脚跟皮肤微循环破坏和受剪切力的影响。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎（IAD)、皮肤皱褶处皮炎（ITD）、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。压力性损伤的分期2期压力性损伤：部分皮层缺损，真皮层暴露护理措施：缓解炎性反应、防止恶化3期压力性损伤：全层皮肤缺损

全层皮肤缺损，常可见皮下脂肪组织、肉芽组织和伤口边缘内卷（上皮内卷）。可有腐肉和/或焦痂。深度按解剖位置而异；皮下组织较多的部位可能会呈现较深的创面。可能会出现潜行和竇道。无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨头暴露。如果腐肉和焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。压力性损伤的分期3期压力性损伤：边缘内卷护理措施：安全清创、防止突破

有效引流、防止积液

全层皮肤缺损4期压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损

全层皮肤和组织的缺失，可见或直接触及到筋膜、肌肉肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉或焦痂。常可见上皮内卷，潜行和/或竇道。深度按解剖位置而异。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。压力性损伤的分期4期压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损4期压力性损伤护理措施：保护组织、防止坏死不可分期压力性损伤：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖

全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。压力性损伤的分期不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖不可分期：腐肉与焦痂完全覆盖护理措施：控制渗液、

严密观察深部组织压力性损伤：局部皮肤呈持久性非苍白性发红、褐红色或紫色改变

完整或破损的皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色变化或表皮分离后现暗红色伤口床或充血性水泡。疼痛和温度变化往往先于颜色的改变。深肤色人群颜色变化变现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。压力性损伤的分期深部组织压力性损伤：局部皮肤呈持久性非苍白性发红、褐红色或紫色改变深部组织压力性损伤护理措施：控制渗液、防止受压、严密观察附加的压力性损伤定义：医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。压力性损伤的分期医疗器械相关性压力性损伤、粘膜压力性损伤3PART压力性损伤的风险评估压力性损伤的形成原因压力性损伤形成的条件没有压力就没有压力性损伤毛细血管内压12-30mmHg,当局部压力>30-35mmHg,持续2-4小时，可以引起压力性损伤。压力经皮肤由浅入深呈圆锥形分布，贯穿全层，骨突处压力最大。损伤程度与压力和时间相关皮肤毛细血管最大承压16-33mmHg，最长时间2小时。对压力的敏感性：脂肪、肌肉、皮肤、骨膜。组织血供:肌肉、皮肤、脂肪组织缺血损伤:脂肪、肌肉、皮肤、骨膜组织缺血的结果：脂肪一液化(感染)；肌肉—环死(感染）；皮肤一-坏死(感染)压力性损伤的高危因素1、压力、剪切力和摩擦力2、皮肤潮湿:体温高易出汗、术中消毒冲洗、失禁3、局部皮温的升高:

局部耗氧量增加,代谢产物増加,导致局部皮肤因缺血、缺氧而发生损伤4、营养不良:进食困难的忠者、体重迅速下降的患者5、运动障碍、活动受限:卧床和或坐轮椅患者、石膏固定患者6、手术时间:当手术时间>6.15h时,术中压力性损伤发生率明显增高7、高龄:年龄≥70岁的患者,发生压疮风险增加2倍8、吸烟:尼古丁收缩血管；有学者研究吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍,吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。如果吸烟者停止吸烟,其压疮的危险性显著降低9、血管性疾病:脑卒中和高血压可增加压疮发生10、医疗器具的使用:机械通气时间长短、水肿压力性损伤的高危人群重症患者进行手术的患者有既往压疮病史的患者脊柱损伤患者神经机能障碍（如多发性硬化、运动神经元病变或脑血管意外）患者有并发症如糖尿病或周围血管性病变的患者活动不便、皮肤状况不佳和其它风险因素的老年人。压力性损伤好发部位多发在骨隆突处常见部位：坐骨（24%），骶尾部（23%），足跟（11%），外踝（7%），髂前上棘（4%）医疗器械相关性压力性损伤的常见好发部位

医疗器械与皮肤接触的相关部位：例如梯度压力袜，护颈圈，吸氧管，气管插管及固定架，血氧饱和度夹，无创面罩，尿管等。医疗器械相关性压力性损伤的常见好发部位IDA与压力性损伤的区别IDA压力性损伤原因潮湿（+摩擦）压力（+剪切力）常见部位会阴部骨隆突出形状弥散局部的深度表浅从表浅到深部坏死无可能有边缘模糊、不规则清除颜色不均匀红色红色、黄色、黑色IDA与压力性损伤的区别因素IAD1期压力性损伤2期压力性损伤病因暴露于尿液或粪便压力、摩擦力或活动受限压力、摩擦力或活动受限受累范围尿液或粪便污染处多在骨隆突处皮肤或外源性压力作用处（如医疗器械）多在骨隆突处皮肤或外源性压力作用处（如医疗器械）伤口床颜色发红、发亮、无坏死物按压不褪色的红斑局部皮肤完整发亮、粉红或红色的开放性伤口，无坏死物伤口周围颜色发红易激惹，水肿正常或水肿正常或水肿受累区域特点斑点状，不规则红斑的区域单发单发溃疡，伤口缘清晰疼痛烧灼感，痒感，刺痛感锐性疼痛，常物痒感；移动时时，痛感增加锐性疼痛，常物痒感；移动时时，痛感增加臭味尿液，粪臭味无一般无，感染时有其他念珠菌常见，卫星状损伤压力解除时红斑可缓解伤口床较深，通过上皮化修复4PART压力性损伤的预防与管理压力性损伤的风险评的工具——Braden量表项目1234感觉完全受限十分受限轻度受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足适当良好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题评估值（最高分23分，最低6分）15-16分：轻度危险，13-14分：中度危险，10-12分：高度危险，9分以下：极度危险压力性损伤的风险评的工具——Norton量表参数身体状况精神状况活动能力灵活性失禁情况结果好一般不好极差思维敏捷无动于衷不和逻辑反应迟钝可走动在别帮助下可走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶尔失禁一般情况下失禁大小便失禁分数43214321432143214321<14分,则有发生压力性损伤的危险压力性损伤的预防一．体位变换和早期活动：1.除非有临床禁忌症，对压力损伤和高危人群根据个性化时刻表给予体位变换。2.根据个人活动，移动和独立翻身的能力来决定体位变换的频率。3.根据皮肤和组织的耐受性，总体医疗状况，总治疗目标和舒适度及疼痛决定变换体位的频率。4.实施体位变换提醒策略来促进翻身的依从性。5.变换体位时，能最大减轻骨突处压力，并最大化的压力在分布。6.变换体位时，通过体位变换技术和设备减少摩擦力和剪切力，缓解压力，使压力再分布。压力性损伤的预防二．足跟压力性损伤的预防：1.皮肤和组织损伤时，评估下肢，足跟和脚的血管/灌注情况，作为风险评估的组成部分。2.对有足跟压力性损伤风险，伴或不伴1期或2期压力损伤，使用定制足跟托起装置或枕头/泡沫垫来抬高足跟，通过此方法分布腓肠肌分散整个腿部压力，避免压跟腱和腘静脉完全解除足跟部压力。3.对有3期或更深压力性损伤者，使用定制足跟托起装置来抬高足跟，通过此方法分布腓肠肌分散整个腿部压力，避免压跟腱和腘静脉完全解除足跟部压力。4.采用预防敷料作为足跟减压和其他预防足跟压力性损伤策略的补充。压力性损伤的预防三．器械相关性压力预防：1.降低医疗设备压力性损伤。2.定期监测医疗器械设备安全的松紧，可能的话进行个人舒适度的评估。3.评估医疗设备下方或周围的皮肤以发现压力相关损伤的迹象。4.