医院感染标准及实施评价

关于医院感染标准及实施评价

医院感染与医院相依并存，其防控是各国医疗领域关注的重要课题。第2页,共46页，2024年2月25日，星期天医院感染

指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

医院感染防控：医疗相关感染，包括住院、门诊病人及医务人员，接受/提供医疗服务发生的相关感染。第3页,共46页，2024年2月25日，星期天

根据病原体来源，分为：内源性感染：

又称自身感染，病原体来自患者体内正常定植菌（如皮肤、鼻咽、口腔、胃肠道、阴道等）当抵抗力下降、细菌易位或菌群失调易导致患者自身发生感染。第4页,共46页，2024年2月25日，星期天

外源性感染：

来自患者体外的病原体引起的感染，如诊疗环境、设施、医疗器械及用品、接触的医护人员、探视者、其他患者等。第5页,共46页，2024年2月25日，星期天医院感染防控面临的挑战

感染源：以条件致病菌为主，以及已知、未知的新老病原体易感人群：高龄慢病免疫功能缺陷或损伤第6页,共46页，2024年2月25日，星期天感染相关因素（途径）：诊疗环节（侵入性、移植、操作）器械相关消毒隔离医务人员手；医院环境（空气、物表）抗生素广泛应用——耐药菌……第7页,共46页，2024年2月25日，星期天医院感染的危害增加患者痛苦，影响医疗质量和安全；延长住院日，增加医疗费用（个人、国家、集体）；影响诊疗技术的发展。

第8页,共46页，2024年2月25日，星期天医院感染标委会目的：贯彻落实《传染病防治法》和《医院感染管理办法》；

使医院感染管理有所依据，医务人员有关医院感染的防范行为有所遵循，监督与评价有标准。

第9页,共46页，2024年2月25日，星期天任务建立医院感染控制标准体系；制定与医院感染控制相关的管理、评价、预防技术标准和技术规范。第10页,共46页，2024年2月25日，星期天本标委会工作概况2006年底成立，依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和“医院感染管理学”研究的范畴，制定了医院感染控制的标准体系框架。第11页,共46页，2024年2月25日，星期天医院感染管理标准包括三大类：基础性标准——共同遵循的过程控制标准——针对医院感染高发的重点部门、重点环节的标准终末评价标准2007——2015年：共立项38项+1项第12页,共46页，2024年2月25日，星期天

请关注已颁布标准8项2009年强制性卫生行业标准3项

医院消毒供应中心（CSSD)《第1部分管理规范》《第2部分清洗消毒技术操作流程规范》

《第3部分清洗消毒与灭菌监测标准》第13页,共46页，2024年2月25日，星期天推荐性卫生行业标准5项（y）《医院感染监测规范》《医务人员手卫生规范》《医院隔离技术规范》2012年《医疗机构消毒技术规范》

《医院空气净化管理规范》第14页,共46页，2024年2月25日，星期天进行中的标准30项已报批：2+5项会审后修改待报：12项修改中：9项制定中：3项

第15页,共46页，2024年2月25日，星期天医院感染的防控☆医院感染的风险存在于医、药、护、技、行政、后勤等各专业的实践中；☆医院感染的防控需从医院管理、部门与科室管理、和各专业的技术规范化管理做起；☆须强化医院及各部门、各科室医院感染防控的意识；在各自领域内履行并落实医院感染管理职责。

——规范管理、规范行为做起；解决“上冷下热”。第16页,共46页，2024年2月25日，星期天落实标准的重要性

标准如不贯彻、落实，制标工作毫无意义。标准是医院管理的重要抓手第17页,共46页，2024年2月25日，星期天

目的：规范医院管理，提高管理水平；规范医疗行为，保障医疗质量、患者安全；降低院感发病率，防止院感治疗费用的增长预防医院感染暴发，维护社会和谐、稳定提高卫生监管水平。

第18页,共46页，2024年2月25日，星期天标准的宣贯职责：《卫生标准管理办法》第二十九条

国家卫生计生委负责卫生标准的宣传贯彻与实施。各业务司局在各自职责范围内承担卫生标准的贯彻执行工作，将卫生标准作为指导、评审、监管等工作的重要技术依据。县级以上地方人民政府卫生计生行政部门负责组织辖区内卫生标准的宣传贯彻与实施。第19页,共46页，2024年2月25日，星期天

培训是标准落实的前提

标委会举办标准培训班（7、3）积极参加卫生部卫生监督中心举办的有关医院感染标准的培训工作配合各省卫生厅或省院感、CSSD质控中心举办的培训（23、27、22、17）应邀协助省厅开展督查第20页,共46页，2024年2月25日，星期天支持学会开展培训召开专题研讨会编写培训教材刊物专栏、VCD光盘等开展宣传建立CSSD实践基地，从基础入手，培训骨干第21页,共46页，2024年2月25日，星期天CSSD3项标准实施情况追踪评价卫生部于2009年4月1日颁布，同年12月1日实施。WS310.1《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》——规范医院对CSSD的管理WS310.2《……清洗消毒及灭菌技术操作规范》——规范CSSD操作行为WS310.3《……清洗消毒及灭菌质量监测标准》——环节和终末质量至2013，三项标准实施进入第四个年头。

第22页,共46页，2024年2月25日，星期天2012.9受卫计委监督中心委托，卫计委医院管理研究所（医院感染控制标委会秘书处）与监督中心合作承担三项标准的追踪评价工作。

共同确定9省市为调查范围：江苏、山东、吉林、黑龙江、重庆、甘肃、河南、广西、河北

卫计委监督中心——卫生监督机构、中医机构医管所（本标委会）——卫生部门、西医医疗机构第23页,共46页，2024年2月25日，星期天准备工作（一）明确评价目的了解3项标准的执行情况、成效及存在的问题促进3项标准的正确贯彻落实为行政部门推进标准的实施，提供依据★收集意见，为3项标准的修订提供科学依据。第24页,共46页，2024年2月25日，星期天

（二）制定评价方案1、确定评价对象：根据《办法》“县级以上地方人民政府卫生计生行政部门负责组织辖区内卫生标准的宣传贯彻与实施”。根据三项标准：卫生计生部门三个层面在各自职责范围内贯彻落医院实标准情况CSSD

第25页,共46页，2024年2月25日，星期天

2、确定评价内容：思路：重点围绕能否正确贯彻实施标准和影响CSSD管理进展、质量改进的重点方面。

具体了解标准颁布后，卫生部门、医院和CSSD关于标准的学习与培训，各方面在各自管理权限内对三项标准的贯彻落实，及对三项标准的作用评价和修改建议。第26页,共46页，2024年2月25日，星期天3、设计调查表——专家论证、反复修改

行政用表：培训、措施、评价与意见

医院用表：培训、以及标准重点如：集中管理、明确主管部门（制定方案）、标准关键条款落实情况……CSSD用表：接受培训、组织全员学习、标准关键条款落实情况……第27页,共46页，2024年2月25日，星期天4、确定调查范围与方法：

书面：每省抽查省部级医院：10所（含部属、部管医院；不足10所的全选），其中：综合8、专科2所（妇婴、肿瘤医院各1所）。抽查地市级医院：10所（不足10所的全选），其中综合7所、专科3所。抽查县区级医院：20所，均为综合医院。总计每省应调查40所医院，共计360所（实查365所）。第28页,共46页，2024年2月25日，星期天实地调查：复核、直接听取意见江苏、重庆、甘肃3省。每省调查：省部级医院2所（综合1、肿瘤1）地市级综合1所、县区级综合2所。——每省5所，共计15所。方法：组织相关专家；听取汇报为辅、实地查看为主、召开座谈会。

第29页,共46页，2024年2月25日，星期天5、建立数据库6、明确计划进度第30页,共46页，2024年2月25日，星期天

组织实施

（三）召开启动会议：

人员：9省市医政主管、医政委托承担调查任务的专家（省市质控中心）

1、方案、进度沟通——协调、取得支持与配合

2、对样本选择、调查表等讲解——培训、听取修改建议

3、各省汇总、录入、完成本省报告。连同调查表，在规定时间报秘书处。

调查过程中加强联系，随时解答有关标准或表格的问题。

第31页,共46页，2024年2月25日，星期天（四）资料汇总、统计、分析；

沟通、核实、确认回收表中的问题（五）完成调查报告。

1、综合实地调研、统计资料和平时收集关于标准的意见进行总结。2、客观描述卫生部门、医院、及CSSD三方面标准实施的成效；归纳问题，结合标准实施的关键方面分析原因和提出政策建议等；3、结合标准内容及需修改、补充归纳修改意见第32页,共46页，2024年2月25日，星期天体会1、通过追踪评价，可了解标准实施进展、成效、问题、经验、修改意见与建议；2、通过三个层面了解，经实践检验标准的适用性、科学性、可操作性；

——为标准修订提供了依据，对社会需求、如何把握“度”更明了。3、促使被调查省了解辖区三项标准实施情况，发现问题、解决问题，促进标准的贯彻落实。第33页,共46页，2024年2月25日，星期天建议1、卫生部门加强标准的培训、监督、指导工作（专人分管、了解标准的主旨、弹琴…）。2、加强监督与指导，特别是对外提供消毒供应服务的医院和消毒服务机构。3、监督人员了解标准；现阶段监督抓要点——是否按要求落实集中管理、落实职能部门主管、操作流程是否规范、洁污有无交叉、灭菌监测重点查高危包……第34页,共46页，2024年2月25日，星期天

5、CSSD建筑、设备显著进步

第35页,共46页，2024年2月25日，星期天第36页,共46页，2024年2月25日，星期天第37页,共46页，2024年2月25日，星期天第38页,共46页，2024年2月25日，星期天

第39页,共46页，2024年2月25日，星期天第40页,共46页，2024年2月25日，星期天第41页,共46页，2024年2月25日，星期天第42页,共46页，2024年2月25日，星期天第43页,共4