巧妙解读心电图

关于巧妙解读心电图一、几点基础知识１、心脏传导系统２、心肌生理特点３、心律失常定义４、心律失常分类５、相关ECG波段第2页,共70页，2024年2月25日，星期天传导系统幻灯片712第3页,共70页，2024年2月25日，星期天心肌细胞具有：1、自律性2、兴奋性3、传导性4、收缩性

可见前三者与心律失常密切相关。特殊心肌细胞普通心肌细胞心肌细胞电生理第4页,共70页，2024年2月25日，星期天心肌电生理之一——自律性

自律起搏细胞:具有起搏功能,不具有收缩功能其部位在:窦房结、冠状窦区、心房传导束、房室结、希氏束、束支和浦肯野纤维等。

其自律性高低依次是：

窦房结：最高，60—100次/分；房室交界区：次之，40—60次/分；希氏束以下：最慢，25—40次/分。工作心肌细胞:具有收缩功能,不具有起搏功能。心肌细胞电生理第5页,共70页，2024年2月25日，星期天心肌细胞电生理传导性：一处心肌细胞激动时能自动地向周围扩布，称为心肌的传导性。其中以浦肯野纤维及束支传导速度最快（4000mm/s），房室结传导最慢（20--200mm/s）。心肌电生理之三——传导性第6页,共70页，2024年2月25日，星期天→→窦房结结间束房室结希氏束束支→→→→→→→→心房肌-----收缩-----心室肌浦肯野纤维特殊心肌细胞:普通心肌细胞:精彩联想＃干群关系、各有分工、等级观念、关卡过滤早搏性质：主动、提早、快速逸搏性质：被动、延迟、缓慢第7页,共70页，2024年2月25日，星期天心律失常定义正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏激动的起源异常或/和传导异常，则称之为心律失常。简单地说就是心脏冲动的频率、节律、起源部位、激动顺序、传导速度与传导路径的发生了异常。第8页,共70页，2024年2月25日，星期天心律失常分类（心电图分类法）第9页,共70页，2024年2月25日，星期天心律失常分类

快速型心律失常

缓慢型心律失常早搏心动过速扑动、颤动逸搏传导阻滞窦房结窦性窦性窦缓或停窦房阻滞心房房早房速房扑、房颤房性房内阻滞房室结结性结性结性房室阻滞心室室性室速室扑、室颤室性室内阻滞

心脏结构第10页,共70页，2024年2月25日，星期天１、P波２、QRS波３、P－R间期４、R－R（P－P)间期与心律失常相关的心电图波段(key)第11页,共70页，2024年2月25日，星期天宽窄快慢第12页,共70页，2024年2月25日，星期天早晚齐乱第13页,共70页，2024年2月25日，星期天

二、常见心律失常

第14页,共70页，2024年2月25日，星期天

正窦窦速窦缓窦不齐1、P窦性P波

同左同左同左2、P－R(s)0.12-0.20

同左同左同左3、HR(次/分)60-100＞100＜60---

4、R—R间差≤0.12s同左同左＞0.16s———————————————窦性心律失常正常窦性心律（normoussinusrhythm)1、窦性P波（PⅠ、Ⅱ、aVF直立，ＰaVR倒置）；2、P-R间期0.12-0.20s；3、HR60～100次/分。4、R—R间差≤0.12s

第15页,共70页，2024年2月25日，星期天窦性心律失常窦性心动过速（sinustachycardia)1、窦性心律2、HR>100次/分。正窦窦速窦缓窦不齐1、P窦性P波

同左同左同左2、P－R(s)0.12-0.20

同左同左同左3、HR(次/分)60-100

＞100

＜60---

4、R—R间差≤0.12s

同左同左＞0.12s———————————————第16页,共70页，2024年2月25日，星期天窦性心律失常窦性心动过缓（sinusbradycardia)1、窦性心律2、HR<60次/分。正窦窦速窦缓窦不齐1、P窦性P波

同左同左同左2、P－R(s)0.12-0.20

同左同左同左3、HR(次/分)60-100＞100

＜60

---

4、R—R间差≤0.12s同左同左＞0.12s———————————————第17页,共70页，2024年2月25日，星期天窦性心律失常窦性心律不齐（sinusarrhythmia)1、窦性心律2、R-R间差<0.16S。大于0.16S正窦窦速窦缓窦不齐1、P窦性P波

同左同左同左2、P－R(s)0.12-0.20

同左同左同左3、HR(次/分)60-100＞100＜60---

4、R—R间差≤0.12s同左同左＞0.12s———————————————第18页,共70页，2024年2月25日，星期天正常窦速窦缓窦不齐快慢第19页,共70页，2024年2月25日，星期天

窦性停搏(sinusarrest）１、窦性心律２、较正常P－P间期长的时间内无P波发生，或P与QRS波均不出现，３、长间期与窦性P—P间期无倍数关系。第20页,共70页，2024年2月25日，星期天病窦综合征（sicksinussyndrome,SSS）

窦房结或周围组织病变，导致多种心律失常的综合表现。其心电图表现：

1、持续而显著的心动过缓（50次／分以下），且并非药物引起；阿托品治疗无效。

2、窦性静止与窦房阻滞；

3、慢—快综合征：明显的窦缓+室上性快速心律失常发作

4、双结病变：

病变累及房室交界区。窦性静止时，长时间不出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传导障碍。第21页,共70页，2024年2月25日，星期天期前收缩—是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动或早搏。是临床上最常见的心律失常。期前收缩发生机制：1、折返激动；2、触发活动；3、异位起搏点的兴奋性增高。其共同的ECG特点：提前出现一个（或两个）异位节律。第22页,共70页，2024年2月25日，星期天早搏根据发生的部位分房性、交界性、室性窄宽室上型QRS室型QRS第23页,共70页，2024年2月25日，星期天期前收缩常用术语——联律间期代偿间歇插入性早搏单源性早搏多源性早搏频发早搏二联律三联律

R-on-T第24页,共70页，2024年2月25日，星期天联律间期(couplinginterval)指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。房性早搏的联律间期应从异位P波起点测量至其前窦性P波起点，而室性早搏则应从异位搏动的QRS起点测量至其前窦性QRS起点。如图aba代偿间歇(compensatorypause)

指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇，称之。如图b第25页,共70页，2024年2月25日，星期天代偿间歇

完全:a+b=2个正常心动周期不完全:a+b<2个正常心动周期第26页,共70页，2024年2月25日，星期天单源性早搏——指早搏来自同一异位起搏点或有固定的折返径路，其形态、联律间期相同。多源性早搏——指在同一导联中出现2种或2种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动。如联律间期固定，而形态各异，则为多形性早搏。第27页,共70页，2024年2月25日，星期天频发早搏——每分钟早搏次数多于5次者。

二联律——1次正常+1次早搏，连续出现3次或3次以上。

三联律——2次正常十1次早搏，连续出现3次或3次以上。第28页,共70页，2024年2月25日，星期天R-on-T第29页,共70页，2024年2月25日，星期天室性早搏(prematureventricularcomplex,PVC)1、提早出现的QRS波前无P波；2、提早QRS波宽大畸形，时间＞0.12s

3、T波方向多与QRS主波相反；4、代偿间歇完全。

无相关P波——宽大畸形完全性提早出现第30页,共70页，2024年2月25日，星期天交界性早搏(prematurejunctionalcomplex,PJC)1、提前出现的QRS波群，形态与窦性者相同，其前无窦性P波；2、出现逆行P`（Ⅱ.Ⅲ.aVF↓、aVR↑），可于QRS的前、中、后；3、P’－R＜0．12s，R－P’＜0．20s；4、代偿间歇多完全。

逆行P波<0.12S或正常形态完全性R—P<0.20S提早出现或不完全第31页,共70页，2024年2月25日，星期天房性早搏(prematureatrialcomplex,PAC)1、提前出现的P’波，形态与窦性P波略有不同；2、P’－R间期≥0．12S

3、QRS形态一般正常（呈室上性）；4、代偿间歇常不完全。

异形P波正常或延长正常形态不完全性

第32页,共70页，2024年2月25日，星期天房早窄交界早窄室早宽第33页,共70页，2024年2月25日，星期天异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现三个或三个以上）。根据节律点发生的部位，可分为房性、交界性、室性心动过速。最常见的是阵发性心动过速：有突发、突止的特点，心室率快而整齐，发作时第一个波为相应的早搏波，终止后有代偿。

第34页,共70页，2024年2月25日，星期天1、阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT）

房性阵发性心动过速和房室交界区性阵发性心动过速，常因P`波不易辨别而将两者统称。2、室性阵发性心动过速（ventriculartachycardia,VT）

第35页,共70页，2024年2月25日，星期天PP`----P-R-----------QRS一般正常宽大畸形R-R（HR）160~250次/分140~200次/分PSVTVT阵发性室上速（paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT）1、难辩认的P`波2、HR160~250次/分，规则3、QRS波多正常链接第36页,共70页，2024年2月25日，星期天PP`----P-R-----------QRS一般正常宽大畸形R-R（HR）160~250次/分140~200次/分PSVTVT室速（ventriculartachycardia,VT）1、HR140~200次/分，规则2、QRS波宽大畸形，>0.12S3、可有心室夺获链接第37页,共70页，2024年2月25日，星期天窄宽第38页,共70页，2024年2月25日，星期天扑动与颤动

扑动与颤动可发生在心房或心室，是一种较阵发性心动过速频率更快的主动性异位心律。其电生理基础：心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环形激动及多发微折返。

第39页,共70页，2024年2月25日，星期天分类

心房扑动（atrialflutter,AFL)心房纤颤（atrialfibrillation,AF)心室扑动（ventricularflutter,VFL)

心室纤颤(ventricularfibrillation,VF)第40页,共70页，2024年2月25日，星期天PF(250~350次/分）

f（350~600次/分）P-R-----------QRS一般正常宽大畸形R-R（HR）

规则绝对不规则AFLAF房扑（AFL）——房内大折返环路激动1、正常P波消失，代之以F波，其形态、大小、频率规则，呈锯齿状，其频率250—350次/分；Ⅰ、Ⅲ、aVF最清晰。F多不能下传，按房室比例下传（2：1或4：1）2、R—R常规则，即心室律规则3、QRS形态多正常，呈室上型；第41页,共70页，2024年2月25日，星期天PF(250~350次/分）f（350~600次/分）P-R-----------QRS一般正常宽大畸形R-R（HR）规则绝对不规则AFLAF房颤（AF）——房内多个小折返环激动1、正常P波消失，代之以f波，其形态、大小、频率极不规则，f频率为350—600次/分，V1联最清晰。2、R-R绝对不规则；即心室律绝对不规则；3、QRS形态多正常，呈室上型，但振幅不一致。第42页,共70页，2024年2月25日，星期天窄齐乱第43页,共70页，2024年2月25日，星期天室扑（VFL）发生机制：

心室肌产生环形激动。产生两个先决条件:(1)、心肌明显受损，缺氧或代谢失常；(2)异位激动落在易颤期。其危害性：心脏失去排血功能。常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而导致死亡。室扑（VFL）发生机制：多灶性局部兴奋，完全失去排血功能。

ＶＦＬ和ＶＦ都是极严重的致死性心律失常第44页,共70页，2024年2月25日，星期天P-------------P-R-------------QRS-T不正常，波幅大而规则不正常，小而不规则VFLVF频率200—500次/分频率200—250次/分第45页,共70页，2024年2月25日，星期天宽第46页,共70页，2024年2月25日，星期天房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）第47页,共70页，2024年2月25日，星期天一度AVB——

1、P--R间期＞0．20s；

2、每个P波之后均有QRS波群；3、QRS形态一般正常。第48页,共70页，2024年2月25日，星期天二度AVB——表现为部分P后无QRS波

分两型：

①、二度Ⅰ型AVB（莫氏Ⅰ型）

②、二度Ⅱ型AVB（莫氏Ⅱ型）

第49页,共70页，2024年2月25日，星期天二度Ⅰ型AVB（莫氏Ⅰ型）——文氏现象

（1）P波规律出现，P—R间期逐渐延长，直至P波后脱落1个QRS波群，脱落后的第一个P－R最短，以后又逐渐延长，直至P波后再脱落1个QRS波，周而复始。第50页,共70页，2024年2月25日，星期天二度Ⅱ型AVB（莫氏Ⅱ型）——

1、P--R间期恒定（正常或延长）；

2、部分P波后无QRS波群；3、P波按比例下传，如4：3、3：2、2：1等。第51页,共70页，2024年2月25日，星期天三度AVB——又称完全性AVB1、P波与QRS无关系，各有自己的规律；

2、P—R不固定；3、心房率＞心室率；4、QRS形态取决于异位起搏点的位置。第52页,共70页，2024年2月25日，星期天三度AVB第53页,共70页，2024年2月25日，星期天室内传导阻滞

右束支传导阻滞（rightbundlebranchblock,RBBB)

左束支传导阻滞（leftbundlebranchblock,RBBB)

以上有完全性和不完全性

第54页,共70页，2024年2月25日，星期天完全性右束支传导阻滞(RBBB):最常见1、QRS时间≥0．12s；

2、V1或V2导联呈rsR’型或M形，最具特征性；3、V5、V6导联呈qRS形，S波宽阔而有切迹。

4、V5、V6导联T波与终末S波方向相反。第55页,共70页，2024年2月25日，星期天完全性左束支传导阻滞(LBBB)

：1、QRS时间≥0．12s；

2、V5、V6宽大R波，顶峰粗钝或有切迹，其前

无Q波，其后常无S波；

3、V1、V2多呈QS或rs形，S波宽大；

4、ST-