异常子宫出血指南解读及病例分享

关于异常子宫出血指南解读及病例分享AUB分类

—按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统AUB

器质性改变AUB

子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）

子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）

子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）

子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB

全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）

排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）

子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）

医源性AUB（AUB-I）

未分类AUB（AUB-N）MunroMG,etal.FertilSteril.2011第2页,共49页，2024年2月25日，星期天AUB定义

正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发<21d月经稀发>35d周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经<7d不规律月经≥7d闭经≥6个月无月经经期长度经期延长>7d经期过短<3d月经量月经过多>80ml月经过少<5ml第3页,共49页，2024年2月25日，星期天AUB病因诊断流程

AUB

规范询问月经史排除妊娠相关出血确定出血模式月经频发月经过多经期延长不规律月经经间期出血月经稀发月经过少闭经参见闭经指南第4页,共49页，2024年2月25日，星期天流行病学调查流行病学发生率：生育年龄1/5~1/4普通人群中11-13%随年龄而增加，36-40岁达24%妇科门诊患者的20%给个人和社会带来巨大的负担第5页,共49页，2024年2月25日，星期天AUB-O病因主要由下丘脑垂体卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期；生育期亦有第6页,共49页，2024年2月25日，星期天AUB-O临床表现排卵障碍（AUB-O）包括稀发排卵、无排卵与黄体功能不足。常表现为不规则的月经，经量、经期、频率、周期均可异常，有时会引起大出血和重度贫血第7页,共49页，2024年2月25日，星期天“AUB-O”的诊断（排除法）排除以下疾病：1.妊娠相关问题2.妇科炎症：阴道炎、宫颈炎等3.器质性AUB：内膜息肉、肌腺症、肌瘤、内膜恶变或不典型增生4.全身性疾病（血液病、其他）5.医源性问题：IUD、药物

第8页,共49页，2024年2月25日，星期天如何排除：1.病史2.体检3.实验室检查血常规HCG性激素4.盆腔B超5.宫腔镜

第9页,共49页，2024年2月25日，星期天治疗原则

治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗第10页,共49页，2024年2月25日，星期天无排卵功血的处理：止血药物止血：孕激素内膜脱落法第11页,共49页，2024年2月25日，星期天止血：孕激素内膜脱落法黄体酮20mg/d×3-5天，肌注微粒化黄体酮200mg/d×6-10天安宫黄体酮8mg/d×7-10天炔诺酮（妇康片）

5mg/d×7-10天甲地孕酮（妇宁片）8mg/d×7-10天地屈孕酮（达芙通）20mg/d×10天嘱：停药后有撤血!第12页,共49页，2024年2月25日，星期天无排卵功血的处理：止血药物止血雌激素“内膜修复”法第13页,共49页，2024年2月25日，星期天止血：雌激素“内膜修复”法雌激素补佳乐4-6mg/q6-8h血止雌激素剂量递减，每次减1/3，维持3天雌激素维持量补佳乐2-4mg/d贫血纠正孕激素地屈孕酮20mg/d×10天第14页,共49页，2024年2月25日，星期天无排卵功血的处理：止血药物止血：内膜“萎缩”法第15页,共49页，2024年2月25日，星期天止血：“内膜萎缩法”大剂量的合成孕激素口服避孕药其他（米非司酮)第16页,共49页，2024年2月25日，星期天止血：“高效孕激素”炔诺酮：10-15mg/d(妇康片16-24片/d)(国外30mg/d)血止后逐渐减量，维持至贫血纠正停药撤血左炔诺酮：1.5-2.25mg/d(毓婷2~3片/d)血止后逐渐减量，维持至贫血纠正停药撤血第17页,共49页，2024年2月25日，星期天止血：“内膜萎缩法”大剂量的合成孕激素口服避孕药其他（棉酚、米非司酮）第18页,共49页，2024年2月25日，星期天止血：口服避孕药止血2-3片/d×7天酌情减量1片/d×n天视出血和贫血情况直至贫血纠正视贫血情况停药撤血妈富隆、达英-35、优思明、……血多配止血药第19页,共49页，2024年2月25日，星期天特别提示：OC治疗功血注意事项血栓高危患者不用！高龄高血压、高血脂吸烟个人血栓史及家族史任何血栓倾向高效孕激素炔诺酮左炔诺孕酮刮宫第20页,共49页，2024年2月25日，星期天以下情况需考虑诊刮或子宫内膜活检：病程超过半年者或子宫内膜提示过度增厚不均匀及低回声影者40岁以上异常出血者患子宫内膜癌的年轻高危人群（长期无排卵）长期无排卵、子宫内膜增厚者长期三苯氧胺治疗子宫内膜癌家族史，兼存在以上病史者第21页,共49页，2024年2月25日，星期天无排卵功血的处理：止血药物止血：孕激素内膜脱落法雌激素“内膜修复”法内膜“萎缩”法（OC）手术“止血”：刮宫其他：辅助止血及纠正贫血不是首选主要目的是排除器质性病因第22页,共49页，2024年2月25日，星期天止血后治疗调整周期周期性孕激素撤退口服避孕药促排卵（有生育要求）第23页,共49页，2024年2月25日，星期天调整周期：孕激素周期治疗孕激素

28天10-14天规律性出血，保护子宫内膜停孕激素后撤血不干净、应排除器质性原因过渡期停孕激素后无撤血，表明进入绝经地屈孕酮10-20mg/d×10天第24页,共49页，2024年2月25日，星期天有排卵型功血—经间出血黄体期出血

黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退—子宫内膜分泌不良治疗：黄体期用孕激素

第25页,共49页，2024年2月25日，星期天有排卵型功血—经间出血黄体期出血

黄体发育良好，但萎缩过程延长—子宫内膜不规则脱落治疗：黄体期用孕激素（地屈孕酮10-20mg/d×10天）

第26页,共49页，2024年2月25日，星期天有排卵型功血—经间出血黄体期出血

黄体发育良好，但萎缩过程延长—子宫内膜不规则脱落治疗：卵泡期小量雌激素第27页,共49页，2024年2月25日，星期天有排卵型功血—经间出血围排卵期出血

排卵前血中雌激素水平波动治疗：1.卵泡期小量雌激素（5-7天）；2.口服避孕药；

3.对症治疗第28页,共49页，2024年2月25日，星期天AUB病因诊断流程

月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经

规范查体，经阴道或直肠盆腔检查排除阴道、子宫颈出血TSH，性激素6项，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常规盆腔超声检查有个人或家族出血倾向史血液科会诊AUB-C子宫内膜癌高危因素子宫结构异常活检，宫腔镜AUB-M宫腔镜，腹腔镜，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N++++++++---第29页,共49页，2024年2月25日，星期天病历分享第30页,共49页，2024年2月25日，星期天

患者夏某、女、21岁、未婚学生、苏州本地人；因“近两年月经偏多，加重三个月”于2015年2月中旬就诊我院门诊。患者既往月经正常，月经初潮14岁，近两年月经周期24-30天，经期7-10天，无痛经病史第31页,共49页，2024年2月25日，星期天检查外阴：血污、未产式肛查宫体：前位、正常大小、质中、活动可、无压痛附件：双附件未及包块妇科检查辅助检查B超：未见明显异常实验室检查：血常规正常第32页,共49页，2024年2月25日，星期天处理月经第五天口服达因-351#qd第33页,共49页，2024年2月25日，星期天病史采集患者末次月经2015年5月3日，月经量明显增多伴有血块，有头晕乏力否认性生活患者二月份应用达因-35口服治疗一个月，治疗过程中无漏服现象，月经来潮正常。但仅维持一个月未继续周期治疗。第34页,共49页，2024年2月25日，星期天B超（5月9日）：子宫57*36*42mm，内膜厚6mm血RT（2015-05-09）:Hb89g/L、WBC5.29*109/L、PLT247*109/L、HCT30.1%;实验室检查第35页,共49页，2024年2月25日，星期天处理达因-352#qd口服第36页,共49页，2024年2月25日，星期天病情变化患者口服达因-352#qd效果仍不明显，出血量不见减少，五天后再次外院就诊复查血常规：Hb72g/l收住院治疗第37页,共49页，2024年2月25日，星期天住院处理患者提供的出院记录及病人主诉：住院期间给予止血、纠正贫血及继续口服达因-35治疗达因-353#q8h口服治疗第38页,共49页，2024年2月25日，星期天

患者住院3天血止出院，并嘱患者继续口服达因-353#q8h结局第39页,共49页，2024年2月25日，星期天该患者于5月25日出现胸闷就诊我院门诊拟诊为异常子宫出血、继发贫血收住院治疗第40页,共49页，2024年2月25日，星期天实验室检查血常规：WBC4.08*109/lHb82g/lHCT28%PLT341*109/L性激素检查：E2小于10pg/mlPg0.30ng/mlPRL52.78ng/mlT0.19ng/mlLH0.00FSH小于0.05miu/ml血凝：PT11.6秒APTT42.3秒↑

TT21.5秒↑

Fbg1.796g/l↓生化检查正常心电图正常B超：子宫56*39*46内膜厚9mm第41页,共49页，2024年2月25日，星期天处理1.停止口服达因-35治疗2.给予妇康片5mgq8h口服，并逐渐减量第42页,共49页，2024年2月25日，星期天随访五天后出院。随访3个月:患者现月经正常，垂体功能已恢复第43页,共49页，2024年2月25日，星期天性激素检查：E2小于10pg/mlPg0.30ng/mlPRL52.78ng/mlT0