心率一种新的危险因素

关于心率一种新的危险因素早在60年前，Levy的一项研究就已发现，心率增快与死亡危险性增高有相关性，即持续性窦性心动过速者（>100bpm）的死亡率远高于心率正常者（<100bpm）。

（JAMA1945，585）

引言第2页,共43页，2024年2月25日，星期天但是，这些研究结果并未引起临床医师的足够重视，慢性心率增快仍然被忽视，被认为对病人的预后无关紧要相应之下，医学教育也大大低估了心率改变的意义，教科书中很少提到心率与心血管发病、死亡的关系！

慢性心率增快一直是被人们遗忘的暗藏杀机的死角

引言第3页,共43页，2024年2月25日，星期天Levy的报告40年后，Framingham发表了更有说服力的证据。该前瞻性研究的对象为35~84岁人群，随访26年，将心率分五级死亡率随心率分级数的升高呈大幅度上升趋势。这一趋势在女性上升幅度略小。自此，心率控制的重要性逐渐受到重视。♂

引言第4页,共43页，2024年2月25日，星期天随后，大量的流行病学研究证实了这一发现。静止心率是指所有死亡的重要预测因素。第5页,共43页，2024年2月25日，星期天1.慢性心率增快的害处2.心率增快危害的机制3.心率增快药物治疗的目标4.降低心率增快的临床益处第6页,共43页，2024年2月25日，星期天1.慢性心率增快的害处2.心率增快危害的机制3.心率增快药物治疗的目标4.降低心率增快的临床益处第7页,共43页，2024年2月25日，星期天慢性心率增快的害处1.缩短寿命，增加死亡2.增加心血管病的发病率3.增加心血管病的死亡率Really?慢性心率增快的害处第8页,共43页，2024年2月25日，星期天1.缩短寿命，增加死亡人生总心率数相对恒定，用得越快，完结得越早 人类：平均心率70bpm

——寿命80岁 降到60bpm——寿命93岁慢性心率增快的害处第9页,共43页，2024年2月25日，星期天哺乳动物 心率-寿命呈负相关 龟：心率6bpm—177年 老鼠：心率500bpm—5年 心率是代谢与能量需要的标志物，心率代谢率体温慢性心率增快的害处1.缩短寿命，增加死亡第10页,共43页，2024年2月25日，星期天马鼠仓鼠猴旱獭狗猫虎长颈鹿鲸狮子象动物心率与寿命呈反变关系

老鼠心率>500bpm，寿命大约2年，乌龟心率6bpm，平均寿命177岁。哺乳动物心率降低，寿命增加驴慢性心率增快的害处1.缩短寿命，增加死亡第11页,共43页，2024年2月25日，星期天（1）健康中年男性，观察5~36年

a.HR＞84bpm时，死亡率与心率增快相关

b.HR＞90bpm者

较＜60bpm者死亡率高3倍慢性心率增快的害处1.缩短寿命，增加死亡第12页,共43页，2024年2月25日，星期天

(2)老年人： 心率每增加5bpm心梗猝死危险性增加14%(3)任何年龄组：都存在上述关系(4)男性多于女性慢性心率增快的害处1.缩短寿命，增加死亡第13页,共43页，2024年2月25日，星期天2.增加心血管病的发病率近年来，大量资料证实：慢性心率增快是心血管病的独立危险因素

慢性心率增快的害处第14页,共43页，2024年2月25日，星期天PaoloPalatini:HeartRateP6不同心率(次/分)增加急性心梗发生率10000例以色列男性公务员随访5年80706050400<61<7171-90>90>100心梗发生例数(10000人/5年)2.增加心血管病的发病率慢性心率增快的害处第15页,共43页，2024年2月25日，星期天PalatiniPetal.Hypertension1997;30;1267StamlerJetal.EpidemiologyandcontrolofHypertension.Miami,Fla:SymposiumSpecialists;pp307-352.加快的心率正常心率p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000Tecumseh79.5±1.6Belgian

82.5±1.3Harvest

94.9±0.6收缩压(mmHg)

增加高血压的发病率慢性心率增快的害处2.增加心血管病的发病率第16页,共43页，2024年2月25日，星期天4项流行病学调查发现，在总数35000名25-64岁的人群中，窦率偏快是高血压最强的预测因素之一研究发现心率与血压之间存在线性关系（40-100bpm范围内）4530例高血压患者随访结果表明：心率>85bpm的死亡率是<65bpm者2倍增加高血压的发病率及危险2.增加心血管病的发病率慢性心率增快的害处第17页,共43页，2024年2月25日，星期天3增心血管病的死亡率

心率增快还是一个心血管预后不良的标志物

冠心病患者：（1）心梗病人心率：>100bpm者比<70bpm

者死亡率增加4-6倍。（2）11项前瞻性研究16500例：心率每减少10bpm，死亡率下降15%-20%。（3）心梗者的心率与心梗面积（R=0.99），与再梗率（R=0.59）显著相关。慢性心率增快的害处第18页,共43页，2024年2月25日，星期天GillmanMWetal.AmHeartJ.1993Apr;125(4):1148-54.Framingham一项持续36年的前瞻性研究表明：心率增快可增加各种心血管死亡，是死亡和猝死的独立危险因素不同心率(次/分)<6565-7475-8485+冠心病心血管事件所有原因6050403020100发生例数(1000人/2年)心率增快增加各种心血管死亡3.增加心血管病的死亡率慢性心率增快的害处第19页,共43页，2024年2月25日，星期天

高血压患者：

4530例随访表现：心率>85bpm

比<65bpm死亡率高1倍

心衰患者：入院时：心率>90bpm

比<90bpm

严重心衰发生率高10倍。心率>90bpm

比<70bpm

死亡率高2~3倍慢性心率增快的害处第20页,共43页，2024年2月25日，星期天HR<90bpmHR≥90bpm心衰猝死全因死亡心衰猝死全因死亡012相对危险性心率与心衰、猝死、全因死亡的相关性研究ModifiedfromNulD.R.etal.(1997).JAmCollCard29,1199.慢性心率增快的害处第21页,共43页，2024年2月25日，星期天3.增加冠心病死亡率心率>80bpm时可增加冠状动脉不稳定斑块的破裂；静息心率>80-85bpm不应当被视为正常心率；心率过快是冠心病独立危险因素，是心血管病人危险分层的一个指标PaoloPalatini.EuropeanHeartJournal(2005)26,943-945慢性心率增快的害处第22页,共43页，2024年2月25日，星期天结论：1.应当像关注血压高低一样关注心率的快慢2.减慢心率的治疗已成为一般人群及心血管一般预防和二级预防的重要目标3.心率增快：

一个独立的危险因素一个独立的预后因素一个独立的治疗指标慢性心率增快的害处第23页,共43页，2024年2月25日，星期天

心率过快是交感神经系统活性过高的指标，是心血管疾病发生、发展和死亡强有力的预测因素；心率过快可引起：胰岛素抵抗

左心室肥厚室性心律失常的阈值易出现冠脉栓塞慢性心率增快的害处第24页,共43页，2024年2月25日，星期天1.慢性心率增快的害处2.心率增快危害的机制3.心率增快药物治疗的目标4.降低心率的临床益处第25页,共43页，2024年2月25日，星期天1.自主神经功能的平衡破坏

A.是维持生命及心血管正常功能的重要保证，交感慢性激活将破坏内环境的稳定，增加心血管事件的危险

B.自主神经功能障碍的主要表现为心率的增快，

>90bpm的心率比<50bpm的心率的临床意义更大心率增快危害的机制第26页,共43页，2024年2月25日，星期天2.心率是心肌耗氧量的最主要决定因素，升高时可降低缺血阈值，降低室颤阈值3.心率增快，交感张力的提高可使易损斑块破损促进发生急性冠脉综合征的发生因此，对于急性心梗病人，入院时的最重要的预后指标不是Q波范围，ST段偏移的程度，而是心率的异常增快与否心率增快危害的机制第27页,共43页，2024年2月25日，星期天血糖血压胰岛素抵抗血脂体重指数

红细胞压积

甘油三酯

高密度脂蛋白心率心率与其他冠脉动脉粥样硬化危险因素之间的关系

心率增快危害的机制第28页,共43页，2024年2月25日，星期天1.慢性心率增快的害处2.心率增快危害的机制3.心率增快药物治疗的目标4.降低心率增快的临床益处第29页,共43页，2024年2月25日，星期天-阻滞剂降低心率的治疗由于心率降低可以直接延长寿命，由于降低心率可以对各种心血管病均有益处，新的降低心率的治疗已归为-阻滞剂应用的一个独立的适应证必需干预与治疗的心率

>80bpm应考虑治疗

>85bpm应治疗心率增快药物治疗的目标第30页,共43页，2024年2月25日，星期天治疗的目标心率

1.绝对心率：静息心率：50~60bpm

慢性心衰：55~60bpm时提示受体已获充分阻滞

2.相对心率：轻度活动心率增快<20bpm

3.降低心率的幅度：>8bpm为宜

>14bpm死亡率显著降低心率增快药物治疗的目标第31页,共43页，2024年2月25日，星期天2.降低心率的治疗：降低心率的靶目标：

1.静息心率:50-60bpm2.运动后心率：中等量运动后，心率增加

≤

20bpm3.心率>90bpm时，应考虑降低心率治疗心率增快药物治疗的目标第32页,共43页，2024年2月25日，星期天PalatiniP.HeartRate:AMajorcardiovascularriskfactorsP59β受体阻滞剂控制心率最有效药物类别

对心率的影响β受体阻滞剂

利尿剂 = 血管扩张剂 ↑

二氢砒啶类CCB = ACE抑制剂 =AT1受体结抗剂 =心率增快药物治疗的目标第33页,共43页，2024年2月25日，星期天1.慢性心率增快的害处2.心率增快危害的机制3.心率增快药物治疗的目标4.

降低心率的临床益处第34页,共43页，2024年2月25日，星期天（1）降低心肌梗死后患者心性猝死率，心血管病死亡率和再梗死率（2）明显减少心梗患者梗死面积（R=0.97,P<0.001）（3）无ISA的受体阻滞剂对心率和死亡率降低的临床效益最大，死亡率降低和心率下降之间存在明显的线性关系降低心率的临床益处第35页,共43页，2024年2月25日，星期天生存率心率范围总死亡率-<62bpmreference63-70bpm1.06(0.97-1.17)71-76bpm1.09(0.98-1.21)77-82bpm1.16(1.04-1.28)->83bpm1.32(1.19-1.47)(p-value<0.0001)0.005.0010.0015.0020.00随访时间PrielDiaz：EuropeanHeartJournal(2005)26,967（n=24913）1.00.90.80.70.60.5冠心病患者总死亡率下降降低心率的临床益处第36页,共43页，2024年2月25日，星期天-<62bpmreference63-70bpm1.05(0.97-1.17)71-76bpm1.07(0.98-1.21)77-82bpm1.14(1.04-1.28)->83bpm1.31(1.19-1.47)(p-value<0.0001)随访时间（年）冠心病患者心血管病死亡率下降PrielDiaz：EuropeanHeartJournal(2005)26,967（n=24913）生存率1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00心率范围总死亡率降低心率的临床益处第37页,共43页，2024年2月25日，星期天Ruleofthumb:3beatslessperminuteProlongslifeby3years（心跳慢3次，寿命多3年）每分钟心率降低3次，寿命延长3年第38页,共43页，2024年2月25日，星期天降低静息时心率与比索洛尔相似KronigB.VerhDtschGesHerzKreislauf