外科常见疾病药物的合理应用

外科常见疾病药物的合理应用主要内容

外科镇痛药物的合理使用外科抗菌药物的合理使用外科营养药物的合理使用外科其他药物的合理使用外科用药的临床案例分析第2页,共70页，2024年2月25日，星期天外科镇痛的现状围术期疼痛管理理论进展外科镇痛药物的选择提要外科镇痛药物的合理使用第3页,共70页，2024年2月25日，星期天术后疼痛现状并不乐观82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些患者中的86%为中到极重度疼痛不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-4086%第4页,共70页，2024年2月25日，星期天流行病学-回顾性调查PakinFMandKehletHAnesthesiology2000第5页,共70页，2024年2月25日，星期天外科镇痛的现状围术期疼痛管理理论进展外科镇痛药物的选择提要外科镇痛药物的合理使用第6页,共70页，2024年2月25日，星期天围术期疼痛管理---原则08年1月发表的《骨科常见疼痛的处理专家建议》指出术后镇痛原则为

多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛发挥镇痛协同或相加作用降低单一用药的剂量和不良反应提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间

提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果多模式镇痛及早开始镇痛个体化镇痛邱贵兴等,《中华骨科杂志》.2008(1):78-81第7页,共70页，2024年2月25日，星期天剖析术后疼痛背后的根本原因促进释放释放激活释放1.杜权,等.国际麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.2.JeremyN.Cashman,etal.Drugs.1996;52(5):13-23.3.SamHarirforoosh,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.4.YiFeng,etal.TheJournalofPain.2008;9(1):45-52.PGE2促炎细胞因子(IL-6、IL-1β、TNF-α等)PGs炎症是术后疼痛的罪魁祸首1PG，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2(PGI2)等。IL-6，白介素6；IL-1β，白介素1β；TNF-α，肿瘤坏死因子-α第8页,共70页，2024年2月25日，星期天

镇痛药物的作用机制外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性NSAIDs抑制COX-2表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.非选择性NSAIDs镇痛并消除外周炎症、水肿第9页,共70页，2024年2月25日，星期天术后镇痛的现状外科疼痛管理理论进展外科镇痛的药物选择提要外科镇痛药物的合理使用第10页,共70页，2024年2月25日，星期天临床常用镇痛药物解热镇痛药，但不具备抗炎作用单独应用对轻至中度疼痛有效与其他镇痛药物联用发挥镇痛相加或协同效应。对乙酰氨基酚NSAIDs(除对乙酰氨基酚)镇痛镇痛阿片类药物镇痛+抗炎徐建国等，《疼痛药物治疗学》，2007:132-133孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:28-29对乙酰氨基酚第11页,共70页，2024年2月25日，星期天

有确实可靠的镇痛效果，但恶心、呕吐等不良反应不容忽视；

应用于腹部手术围术期镇痛易引起肠麻痹，影响肠功能恢复；手术创伤可引起痛觉敏化，阿片类药物的使用加剧痛觉敏化。临床常用阿片类药物（吗啡、哌替啶、曲马多）《江苏省基本药物增补药物处方集》阿片类药物临床常用镇痛药物第12页,共70页，2024年2月25日，星期天NSAIDs药物多数兼具解热、镇痛、抗炎作用；不影响肠功能恢复；不良反应：胃肠道损害、肝肾功能损害、影响凝血功能临床常用口服NSAIDs药物（索米痛、美洛昔康、布洛芬等）《江苏省基本药物增补药物处方集》临床常用镇痛药物第13页,共70页，2024年2月25日，星期天NSAIDs药物根据NSAIDs的化学结构可分为以下5类：

水杨酸类：阿司匹林、二氟尼柳等。

乙酸类：双氯芬酸等。

丙酸类：布洛芬、酮洛芬等。

昔康类：美洛昔康等。此类药物的抗炎和镇痛作用较水杨酸类、丙酸类强，但易致消化道损伤。

昔布类：塞来昔布等（选择性NSAIDs）。抗炎、解热、镇痛作用与水杨酸类、丙酸类NSAIDs相当，但胃肠道、神经、肝和肾等不良反应较前四类药物更少见。临床常用镇痛药物第14页,共70页，2024年2月25日，星期天围术期疼痛药物选择随时评估，随时调整方案！第15页,共70页，2024年2月25日，星期天主要内容

外科麻醉药物的合理使用

外科抗菌药物的合理使用外科营养药物的合理使用外科其他药物的合理使用外科用药的临床经验分析第16页,共70页，2024年2月25日，星期天抗菌药物的前世今生抗菌药物使用的主要问题抗生素预防性使用规范提要外科抗菌药物的合理使用第17页,共70页，2024年2月25日，星期天1928年，英国细菌学家弗莱明爵士发现青霉素，开启了抗生素时代1944年，美国新泽西大学分离出链霉素，有效治愈了流传千年的结核病1948年，最早的广谱抗生素——四环素出现了，并广泛用于家畜饲养1956年，礼来公司发明了万古霉素

抗菌药物的前世今生第18页,共70页，2024年2月25日，星期天1975年，以罗氏芬为代表的三代头孢问世1961年，意大利科学家发现头孢菌素，一代、二代头孢菌素相继出现

随着三代、四代头孢广泛应用MRSA、ESBLs等耐药菌显著增多1993年，施贵宝公司的四代头孢马斯平上市抗菌药物的前世今生第19页,共70页，2024年2月25日，星期天头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素

头孢拉定头孢羟氨苄第二代头孢菌素

头孢呋辛

第三代头孢菌素

头孢噻肟头孢克肟

头孢曲松头孢唑肟

第四代头孢菌素《江苏省基本药物增补药物处方集》第20页,共70页，2024年2月25日，星期天泰能、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、卡泊芬净等等王牌不断涌现1985年，默沙东公司的亚胺培南（泰能）上市——最后的王牌抗菌药物的前世今生第21页,共70页，2024年2月25日，星期天随着时间的流逝，抗菌药物似乎变得不再那么强大产生耐药性、二重感染出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”抗菌药物的前世今生第22页,共70页，2024年2月25日，星期天2010年，《Lancet》发表一篇论文，发现携带有NDM-1基因的超级细菌

又称：新德里金属β-内酰胺酶1基因2011年肆虐欧洲的肠出血性大肠杆菌（EHEC）抗菌药物的前世今生第23页,共70页，2024年2月25日，星期天

信号和警示

“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！（Post-antibioticera）

抗菌药物的前世今生第24页,共70页，2024年2月25日，星期天抗菌药物的前世今生抗菌药物使用的主要问题抗生素预防性使用规范提要外科抗菌药物的合理使用第25页,共70页，2024年2月25日，星期天1.使用无指征或指征不强2.不注意患者的生理、病理状况3.不合理的预防性使用、局部使用、联合使用4.习惯于“传统”处方5.品种的选择问题6.给药方案问题7.忽视配伍禁忌和药物的交互作用8.商业因素及其他外科抗菌药物使用的主要问题第26页,共70页，2024年2月25日，星期天围手术期预防用药不合理是外科滥用抗生素中最普遍、最突出的问题。大量临床研究表明，术后持续用药甚至用至拆线也无法进一步降低感染发生率。外科抗菌药物使用的主要问题第27页,共70页，2024年2月25日，星期天选药不当给药方法不当给药间隔不当未根据肝肾功能调整监测方法不当预防性抗生素使用不当—原因分析第28页,共70页，2024年2月25日，星期天

选药不当抗菌药物选择除覆盖病原菌外，还应根据药物药代动力学性质合理选药例如：胆道感染选药除覆盖G-及厌氧菌外，宜选择经胆汁排泄药物，例如：头孢哌酮、头孢曲松，不宜选择经肾脏排泄药物，例如：头孢他啶。第29页,共70页，2024年2月25日，星期天给药方法不当时间依赖型抗菌药物一天一次给药β-内酰胺类抗生素溶媒种类与量选择错误甲硝唑注射液局部冲洗第30页,共70页，2024年2月25日，星期天

给药间隔不当青霉素类及头孢菌素类抗菌药为时间依赖型抗菌药，抗菌效力与血药浓度超过MIC时间相关。给药间隔宜按说明书要求：q12h、q8h或q16h。喹诺酮类药为浓度依赖性抗菌药，抗菌效力随血药浓度升高而增强，宜大剂量每日一次用药。例如：左氧氟沙星0.5gqd效果最佳。第31页,共70页，2024年2月25日，星期天肝肾功能不全患者未调整用药肝肾功能不全患者宜根据药物代谢特点调整用药剂量及给药间隔。例如：头孢哌酮主要经胆汁排泄，同时合并肝肾功能损害患者每日头孢哌酮剂量不应超过2g。第32页,共70页，2024年2月25日，星期天

治疗药物监测方法不当老年人、长疗程、万古霉素谷浓度过高(30~65mg·L-1)是万古霉素引起肾毒性的危险因素。因此，该类患者监测肾功能同时应监测万古霉素谷浓度以保证患者用药安全、有效。方法：万古霉素给药后3~4个维持剂量时，在下一次给药前30min采集血药谷浓度维持在15~20mg·L-1。第33页,共70页，2024年2月25日，星期天抗菌药物的前世今生抗菌药物使用的主要问题抗生素预防性使用规范提要外科抗菌药物的合理使用第34页,共70页，2024年2月25日，星期天抗菌药物使用规范性文件《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》卫办医政发〔2009〕38号《全国抗菌药物临床应用专项整治》卫办医政发〔2012〕32号

第35页,共70页，2024年2月25日，星期天Ⅰ类切口预防用药适应证范围大、时间长(＞2小时)或失血量大(＞1500ml)的手术；

手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；一旦发生感染将造成严重后果者；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等

有感染高危因素者，如高龄(＞70岁)、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等。不包括疝修补术的补片第36页,共70页，2024年2月25日，星期天Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性表皮葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。我院抗感染药物使用规范规定：心脏大血管手术应选择第一、二代头孢菌素；（Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g）对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6～0.9g静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2g静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。

Ⅰ类切口预防用药方案第37页,共70页，2024年2月25日，星期天应于术前30min～2h内（剖宫产手术除外）

，或麻醉开始时，并在医嘱中写明；预防用药应静脉滴注，溶媒体积≤100ml，一般应30min滴完以达到有效浓度；心功能不全患者可延长滴注时间至1~2h；克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。

Ⅰ类切口预防用药方案第38页,共70页，2024年2月25日，星期天抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间≥3h，或失血量≥1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24h，特殊情况可延长至48h。Ⅰ类切口预防用药方案第39页,共70页，2024年2月25日，星期天腹腔镜胆囊切除抗菌药物使用规范常规腹腔镜胆囊切除术头孢呋辛1.5g术前30分钟静脉滴注，术后不再使用抗菌药物。有青霉素过敏史或青霉素皮试阳性（非过敏性休克或即刻反应），应先行头孢呋辛皮试。皮试阴性，可使用该药作为预防用药；皮试阳性，建议使用氨曲南作为预防用药。第40页,共70页，2024年2月25日，星期天若术中出现以下情况，可酌情调整抗菌药物使用术中发现胆囊炎症较重，胆囊壁炎性充血水肿，或呈慢性炎性增厚，但仍然顺利完成手术。术后24小时内可再使用1次同品种抗菌药物，以后不必再使用抗菌药物。术中解剖困难导致胆囊破损，胆汁溢入腹腔，术后24小时内可再使用1次同品种抗菌药物，以后不必再使用抗菌药物。术中发现胆囊局部炎症重，胆囊壁有坏死；或已形成胆囊周围炎或有大量胆汁及胆石溢入腹腔；或标本取出后见胆汁为脓性，则转为治疗性用药，术中应取胆汁送病原学检查。

腹腔镜胆囊切除抗菌药物使用规范第41页,共70页，2024年2月25日，星期天疾病纳入标准1、有典型的“转移性右下腹痛”病史，病程小于24h。2、体温＜38.5℃，病程不合并寒战、高热、剧烈呕吐、严重腹泻等症状。3、体检腹部压痛局限性右下腹麦氏点，可合并反跳痛但无明显腹肌紧张。4、血常规示：白细胞总数＜12.0×109/L，中性粒细胞比例＜80%。5、年龄＜70岁，无合并心、肺、肝、肾器官功能不全；无糖尿病、无免疫及血液系统疾病；无过度肥胖、无妊娠；无长期激素等免疫抑制药物服用史。6、入院后未行抗菌药物保守治疗。单纯性阑尾炎抗菌药物使用规范第42页,共70页，2024年2月25日，星期天预防性抗菌药物选择及用药时间1、无青霉素及头孢过敏史者，预防性抗菌药物应选择：头孢呋辛1.5g，（可联用甲硝唑0.5g）术前30分钟静脉滴注。手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂头孢呋辛1.5g（可联用甲硝唑0.5g）。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。2、有青霉素过敏史或青霉素皮试阳性者（非过敏性休克或即刻反应），应先行头孢呋辛皮试，皮试阴性者，可使用该药作为预防用药。有青霉素过敏性休克或即刻反应史（半小时内出现的过敏反应，常见的表现有荨麻疹、支气管哮喘、过敏性肠炎、过敏性鼻炎，甚至过敏性休克）者，应使用氨曲南作为预防用药；有头孢过敏史者（包括皮试阳性）建议使用氨曲南作为预防用药。

单纯性阑尾炎抗菌药物使用规范第43页,共70页，2024年2月25日，星期天附件：常见手术预防用抗菌药物表

第44页,共70页，2024年2月25日，星期天抗菌药物的前世今生抗菌药物使用的主要问题抗生素预防性使用规范提要外科抗菌药物的合理使用第45页,共70页，2024年2月25日，星期天抗菌药物合理使用指标比较（n=100）腹壁疝病人抗生素使用情况第46页,共70页，2024年2月25日，星期天药物经济学指标(n=100)腹壁疝病人抗生素使用情况第47页,共70页，2024年2月25日，星期天I类切口规范使用抗生素，手术后没有发生切口感染现象预防性抗生素使用经验第48页,共70页，2024年2月25日，星期天主要内容

外科麻醉药物的合理使用外科抗菌药物的合理使用

外科营养药物的合理使用外科其他药物的合理使用外科用药的临床案例分析第49页,共70页，2024年2月25日，星期天临床营养支持被誉为20世纪后医学上的一大进步肠内营养应用于临床后，改善了危重病人的营养状况，提高了危重病的治愈率，促进了病人的康复

营养支持技术的进步第50页,共70页，2024年2月25日，星期天肠内营养制剂的发展1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1965年Winitz将肠内营养应用于临床，可维持19周；1970年代开发出以整蛋白作为氮源的肠内营养；1973年协和医院首先引进和应用肠内营养的制剂VivonexS；1980年代开发出以寡肽、氨基酸作为氮源的肠内营养；1990年代发现可溶性膳食纤维和MCT的作用；近10年，糖尿病、肺病、免疫增强型等肠内营养液上市第51页,共70页，2024年2月25日，星期天1970年-1971年AIO前动物实验法国人Solassol首次报道AIO用于患者1972年医院开始进行AIO配制工业化三腔袋功能型TPN配置1988年1990年2004年肠外营养制剂的发展第52页,共70页，2024年2月25日，星期天只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。营养支持理念的发展第53页,共70页，2024年2月25日，星期天

FastTrackSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。肠内营养理念的发展第54页,共70页，2024年2月25日，星期天如何实施围手术期营养支持？营养风险评估术前营养支持术后营养支持出院营养支持第55页,共70页，2024年2月25日，星期天GianottieL,BragaM.etalPreioperativenutritioninpatientsundergoingcancersurgeryArchSurg.1999;134:428-433术前营养支持减少术后感染发生率14/10231/1048.7±2.2613.5±7.99第56页,共70页，2024年2月25日，星期天序贯营养——补充营养，保护肠道保护肠道结构功能术后即刻术后早期术后中晚期肠外营养整蛋白胃肠道功能出现胃肠功能恢复正常加速康复外科—序贯营养减轻胃肠负担短肽第57页,共70页，2024年2月25日，星期天术后营养支持●尽量用肠内营养；●若腹部手术患者术前肠功能正常，则术后24小时开始行空肠营养；●临床营养四步曲：1).肠外营养与管饲结合（全面营养）；2).管饲；3).管饲与口服结合；4).正常膳食。第58页,共70页，2024年2月25日，星期天出院营养方案的比较第59页,共70页，2024年2月25日，星期天维生素

肠内营养配方中添加维生素、微量元素

定期监测血Hb、叶酸、维生素、微量元素

全胃切除术后随访需高度重视补充维生素

防止缺铁性贫血、VitD缺乏性骨病的发生肠外营养用药《江苏省基本药物增补药物处方集》第60页,共70页，2024年2月25日，星期天肠外营养用药脂肪乳（MCT/LCT复合剂）不能用于妊娠妇女（英脱利匹特是唯一可用于孕妇的脂肪乳）输注需密切注意“过量综合征”（脂肪超载综合征）过量综合征：由于遗传代谢因素导致脂肪廓清能力下降，可出现嗜睡、发热、呼吸急促、心率加快、血压升高或降低、PLT水平降低、贫血、高脂血症、肝功能异常及昏迷等临床表现《江苏省基本药物增补药物处方集》第61页,共70页，2024年2月25日，星期天主要内容

外科麻醉药物的合理使用外科抗菌药物的合理使用

外科营养药物的合理使用外科其他药物的合理使用外科用药的临床案例分析第62页,共70页，2024年2月25日，星期天调节水电酸碱平衡药物乳酸钠注射液在纠正代谢性酸中毒时,乳酸钠不及碳酸氢钠作用迅速和稳定现已少用但在高钾血症伴酸中毒时仍以使用乳酸钠为宜《江苏省基本药物增补药物处方集》第63页,共70页，2024年2月25日，星期天门冬氨酸钾镁适用于低钾血症，改善