儿童糖尿病急性并发症诊治

关于儿童糖尿病急性并发症诊治一、酮症酸中毒1、发生率50~70%的糖尿病患儿发生一次或多次酮症酸中毒25~35%的患儿以酮症酸中毒为糖尿病的首发症状酮症酸中毒的死亡率高达10%以上第2页,共23页，2024年2月25日，星期天2、诱因胰岛素或口服降糖药剂量不足进食过多或减少活动量减少刺激（疲劳、失眠、激惹、紧张、头痛）感染或疾病外伤第3页,共23页，2024年2月25日，星期天3、病理生理⑴高血糖加重：血糖>300-400mg/dl（16.8~22.4mmol/L），甚至达500~800mg/dl（28~44.8mmol/L）⑵高酮血症：血酮高达50~100mg/dl

原因：①肝脏产生过量酮体②组织利用减少第4页,共23页，2024年2月25日，星期天⑶水电解质紊乱：Na+K+Cl-PO4-Mg++=6.5.4.3.0.5mg/kg①渗透压↑：高糖——高渗

利尿②相对低Na+：细胞外高渗——水向细胞外流③脱水：K+↓↓高渗——利尿——脱水第5页,共23页，2024年2月25日，星期天⑷酸中毒：①酮体↑——乙酰乙酸↑

β-羟丁酸↑②乳酸↑（>2mmol/L，甚至>5mmol/L）③组织分解酸性代谢产物：硫酸、磷酸、有机酸④肾排H+能力↓第6页,共23页，2024年2月25日，星期天⑸PH↓，碱储↓代酸高渗中枢利用氧↓昏迷脱水心血管功能障碍循环衰谒第7页,共23页，2024年2月25日，星期天4、临床表现及症状①神经系统——精神萎靡、嗜睡、反应迟钝→昏迷惊厥→少，但脑水肿↑，高渗性酮症②脱水——口干舌燥，眼压↓③酸中毒——面色潮红，口唇樱红，呼吸深快——深大，呼气有丙酮味（烂苹果味）晚期：面色发灰、白、凉、发绀，血压下降、厌食、恶心、呕吐第8页,共23页，2024年2月25日，星期天5、实验诊断血糖：明显升高，大于16.7mmol/L(300mg/dl)尿糖：阳性血酮：增高，20mg/dl以上尿酮：阳性酸中毒：CO2结合率<15mmol/LPH<7.3-7.2（轻度酸中毒）

PH<7.2-7.0（中度酸中毒）

PH<7.0（重度酸中毒）电解质紊乱：血Na↓血K↑血Ca↓、P↓尿素氮：升高血容量不足→一过性肾衰→持续性血气分析心电图第9页,共23页，2024年2月25日，星期天二、非酮症高渗性糖尿病昏迷表1酮症性昏迷与非酮性高渗性昏迷的比较酮症性昏迷非酮症高渗性昏迷诱因血糖尿糖血、尿酮体血浆CO2结合力血浆PH血清Na+血清K+血清Cl-血清尿素氮血清游离脂肪酸血清甘油三酸血液渗透压恢复后治疗控制胰岛素用量不足或治疗中断或并有严重感染>16.7mmol/L阳性（-）~（+++）<10mmol/L7.0~7.3<140mmol/L多见正常或上升正常或降低上升显著上升显著上升300~400mOsm/L胰岛素依赖性感染、激素、利尿剂、手术腹膜灌流>33.3mmol/L阴性或弱阳性（-）~（+-）≥20mmol/L7.3~7.4≥150mmol/L多见正常或上升正常或上升明显上升接近正常接近正常350~450mOsm/L胰岛素非依赖性多见第10页,共23页，2024年2月25日，星期天三、糖尿病乳酸性酸中毒表2酮症酸中毒和乳酸性酸中毒的区别鉴别点酮症酸中毒乳酸性酸中毒发生原因血糖血胰岛素水平血酮体乳酸/丙酮酸阴离子间隙胰岛素不足，血糖增高，脂肪和蛋白分解显著增高低显著增加<20<16糖酵解过度，乳酸蓄积正常或略高略低或正常正常或略增高>20>16（正常8-16mmol/L）第11页,共23页，2024年2月25日，星期天四、治疗胰岛素治疗：1、静点R10.1u/kg计3-4h按0.3~0.4u/kg加入液体180~240ml静点速度1ml/分重症加静推R10.1/kg1次血糖下降速度不宜太快，5.5mmol/L(100mg/dl/h)第12页,共23页，2024年2月25日，星期天2、静点葡萄糖血糖降至13.8mmol/L(250mg/dl)左右时加点葡萄糖葡萄糖浓度2.5-3%外源性糖以1：3R1对抗血糖维持11mmol/L(200mg/dl)为好第13页,共23页，2024年2月25日，星期天3、皮下注射R1病情平稳，开始进食前30分钟给新治病例首次R10.25u停止静注R1后按常量正规皮下注R1无条件静注R1时，可用肌注R1，首次量0.25u/kg，以后8-12小时0.1u/kg，以后参考血糖、尿糖调整。第14页,共23页，2024年2月25日，星期天五、液体疗法：

①累积按10%脱水程度补②首批20ml/kg1-1.5小时输入（生理盐水）③二批用0.45%生理盐水总量1/2于8-10h输入④余1/2量16-24h输入⑤生理1500ml/m2/24h计，1/3张液，其中Na+30mmol/L、K+20mmol/L⑥补K+20-40-60mmol/L输入，口服1-3g/d共3-5日⑦碱性液：1.4%NaHCO3，酸中毒轻-4-至给5-15-25ml/kg⑧磷补充：3mEg/kg第15页,共23页，2024年2月25日，星期天六、治疗中实验室监测指标急性期监测：尿糖、尿酮应随时检测血糖治疗开始应1-2小时测一次血糖下降达13.8~16.6mmol/L（250-300mg/dl）开始加入葡萄糖，以防止低血糖及脑水肿血糖下降速度<5.5mmol/L/h（100mg/dl）血糖达13.8mmol/L（250mg/dl）2-4小时测一次血糖血糖持续小于11.02mmol/L（200mg/dl）病情平稳，6-12小时测一次血糖。第16页,共23页，2024年2月25日，星期天稳定期监测：表4糖尿病稳定缓解期的实验室检查尿糖晨尿，餐后2小时尿或24小时尿糖定量尿酮体血糖空腹血糖和餐后2小时血糖血脂尿蛋白尿素氮、肌酐肝功能1~2周1次根据病情2~4周1次1~6个月1次每月1次3~6个月1次3~6个月1次第17页,共23页，2024年2月25日，星期天七、治疗效果评价：表3儿童糖尿病治疗效果评价完好好良差高血糖空腹餐后高胆固醇血症尿糖（g/24h）尿酮体生长活动能力00000正常正常0+00~240正常正常++++025~500~+基本正常基本正常++++++++++>100++++落后减少第18页,共23页，2024年2月25日，星期天八、糖化血红蛋白测定意义：评估糖尿病治疗效果（最近4~8周的血糖水平）评估以后治疗每年监测3~4次正常值：HbAc<7%大于12%表示治疗不当。第19页,共23页，2024年2月25日，星期天九、尿中糖类检测尿葡萄糖定性试验：正常为阴性表5班氏定性法尿糖结果判断定性结果葡萄糖含量肉眼观察所见-±++++++++++<1.11mmol/L<5.5mmol/L5.5~27.8mmol/L27.8~55.0mmol/L55.0~111.1mmol/L>111.1mmol/L经煮沸自然冷却后试剂仍清晰蓝色煮沸自然冷却后试剂呈浅绿色，无沉淀煮沸时无变化，冷却后有少量绿色沉淀物煮沸约1分钟即显现少量绿色沉淀煮沸10~15秒即显土黄色沉淀物开始煮沸时即显多量棕色沉淀物第20页,共23页，2024年2月25日，星期天生理性变动：饮食因素进食大量糖类食物后可使尿糖增多精神因素小儿极度恐惧可使肾上腺素分泌增多，致使尿糖增多。药物注射肾上腺素后可发生尿糖阳性。其他乳儿发生胃肠功能紊乱时可出现乳糖尿致尿糖定性阳性。第21页,共23页，2024年2月25日，星期天临床意义：