临床技术操作规范及诊疗指南骨科学分册

临床技术操作规范与诊疗指南

骨科学分册脊柱外科篇

叶正云

荆门市第一人民医院脊柱外科编著

目录

临床技术操作规范

1.神经系统体格检查

2.骨科无菌术

概述

伤口感染的来源

手术医师和护士的准备

手术部位的准备

3.经椎弓根脊柱内固定术

胸椎椎弓根螺钉技术

腰椎椎弓根螺钉技术

舐椎椎弓根螺钉技术

椎弓根螺钉置入手术操作步骤

4.脊柱融合术

脊柱融合术

改良融合术

脊柱外科诊疗指南

1.颈椎骨折

2.胸椎及腰椎骨折脱位

3.颈椎病

4.颈椎管狭窄症

5.胸椎椎管狭窄症

6.腰椎间盘突出症

7.腰椎椎管狭窄症

8.腰椎失稳症

9.脊柱滑脱症

10.椎间盘炎

11.第三腰椎横突综合征

12.特发性脊柱侧凸

神经系统检查

1.感觉一般只测定痛觉及触觉，必要时还可测定温觉、

位置觉、振动觉、两点辨别觉及本体感觉。末梢神经损伤时,

相应的神经分布区域就会有感觉障碍。横贯性脊髓损伤，在

损害平面及其以下有感觉障碍，损害水平以上有一感觉过敏

带。半侧脊髓损伤可在受伤节段以下对侧出现痛觉、温觉障

碍以及同侧的运动障碍。

2.运动观察肌肉外形、周径、肌力及肌张力。正常肌肉

在静止时保持一定程度的张力。上运动元神经损伤时肌张力

增强，被动运动受阻；下运动神经元损伤时肌张力减弱，肌

肉松弛无力。

3.反射应在肌肉放松的体位进行，两侧对比，常用的检

查如下。

(1)深反射：刺激肌腱、关节内的本位感受器而引起的肌

肉收缩反应。肱二头肌反射(C57)；肱三头肌反射(C68)；膝

腱反射(L24)；跟腱反射(L42).。

(2)浅反射：刺激皮肤的体表感受器而引起的肌肉收缩反

应。腹壁反射：上腹(T79),中腹(T911),下腹(Till)；提睾

反射(L12)；肛门反射(S45)。

(3)病理反射：一般在中枢神经受损时才出现，如征、征、

骸阵挛、踝阵挛等。

4.自主神经

(1)皮肤、毛发、指(趾)甲营养状态：自主神经受损区的

皮肤失去正常的光泽，粗糙，毛发脱落；指(趾)甲失去光泽,

易裂，变形。

(2)皮肤划痕试验：钝针快划皮肤，几秒后出现白色条纹,

持续1~5,见于交感神经兴奋性高者。钝针深压慢划，几秒

后出现红色条纹，持续8〜30,一般属于正常现象。

(3)排尿障碍：见于横贯性脊髓损伤，应检查有无尿储留

或尿失禁，是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。

骨科无菌技术

概述

无菌技术对任何手术都非常重要，对骨科手术尤其重

要。骨科手术常需植入各种与人体组织相容性好的异物，如

人工关节、骨水泥、人造骨、各种内固定物等。这些异物在

无菌条件下与人体组织是可以相安无事的。一旦发生感染,

他们就成为人体组织不能相容的异物。如不取出，感染难以

治愈。若去除将导致肢体畸形，后将完全腐烂，甚至丧失功

能。经较长时间治疗后，炎症静止，创口也已闭合。但是如

需再次手术，等待的时间仍较长。因为局部骨组织内还遗留

有细菌，机体要完全消灭它，尚需要较长的时间。普通外科

的感染创口愈合后，再次手术要等待3个月，而骨科传统的

常规是等待1年。因为创口虽已愈合，但再次手术可使还未

彻底消灭的细菌扩散，以致感染复燃，手术将再次失败。由

于上述原因，骨科手术对无菌技术的要求更高。

微生物普遍存在于人体和周围环境中，空气、尘埃、水、

泥土、各种物体表面、皮肤及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃肠道、

鼻咽部、生殖道等处都有细菌。引起创口或手术区域感染的

主要途径有空气感染和解除感染，以后者较多见。在手术、

穿刺、插管、注射及换药等诊疗操作过程中，必须采取一系

列严格措施，防止细菌由空气、皮肤和使用的器械进入人体,

或发生交叉感染。在手术和处理创口的过程中，严格遵循无

菌原则，可避免或减少创口感染。

无菌术是针对感染来源所采取的预防措施，它包括灭菌

法、抗菌法、一定的操作规则和管理制度。从理论上，所谓

灭菌，是指杀死一切活的微生物。一般指预先用物理方法（如

高温、紫外线和电离辐射等），彻底消灭与手术区域或伤口

接触的物品上所附带的所有微生物（包括芽泡等）。有些化学

物品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等可杀灭一切微生物，也可

在灭菌法中应用。抗菌法（消毒）则是指杀灭病原微生物和其

他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽抱

等），常指应用化学的方法消灭微生物，如手术器械、手术

室空气、手术人员的手臂和病人手术区皮肤的消毒。从临床

角度来看，既要掌握灭菌和消毒在概念上的区别，更需关注

其目的和效果。灭菌和消毒都必须能杀灭所有病原微生物和

其他有害微生物，达到无菌术的要求。无菌术中的操作规则

和管理制度则是使已经灭菌和消毒的物品、已作好无菌准备

的手术人员和手术区不再被污染的保证。医务人员在所有医

疗实践中都必须有严格的无菌观念。临床工作中无菌术的三

个组成部分是一个统一的整体，要综合应用，防治感染。

伤口感染的来源

手术后感染的致病菌大多是金黄色葡萄球菌或肠道菌

属（如大肠埃希菌、类杆菌等）。如果无菌术方面有工作疏忽,

则可能出现更严重的感染，甚至术者也发生感染。感染伤口

的致病菌来源如下。

1.皮肤皮肤一般带有细菌。其表面的菌种和数量，

可随生活习惯、工作条件或健康状况，而有较大的变异（称为

暂存的细菌）。健康人的皮肤表面也可携带致病菌，在夏季以

革兰阳性菌较常见，在冬季则以革兰阴性菌较常见。皮肤的

毛孔和皮脂腺管内也存在细菌，用一般的清洁方法不易清除

它们，其菌种和数量相对变动较少（称为常存的细菌）。健康

人皮肤深处的细菌大多属于非致病菌，如表皮葡萄球菌等，

但在一定条件下也可致病。

应重视下列有关皮肤的细菌分布情况。①隐蔽部位，如

脐、会阴等处的皮肤、指（趾）甲下、浓厚的毛发，如不注意

清洁，易存在大量细菌。②病人住入外科病室时间愈久，皮

肤带菌愈有增多趋势。③有感染伤口者的皮肤存在大量致病

菌。④医护人员接触病人和感染的敷料用品以后，皮肤上可

存在各种致病菌，但可通过洗涤、消毒使皮肤变清洁。皮肤

的细菌可以通过切开、穿刺以及其他任何破坏皮肤屏障的损

伤，进入组织。

2.鼻咽腔鼻咽腔内也存在细菌。如用比较仔细的方

法检查，健康成年人的鼻咽腔内金黄色葡萄球菌阳性率在医

院外活动者占15%〜20%,在医院内活动者增至40%以上。

婴幼儿鼻咽腔内金黄色葡萄球菌阳性率达60%以上，5〜6

岁以后阳性率逐渐降低。

呼气、说话、咳嗽或喷嚏，可使鼻腔内的细菌排出到空

气中和面前的物体、人体上。因此，人员聚集的空间内细菌

密度增高。如果不戴口罩，鼻咽腔内细菌排出也可能直接感

染伤口。

3.感染病灶和有腔器官感染病灶开放者，除了向病

人本身的皮肤散布致病菌，还可通过任何接触伤口的敷料、

物品，向周围人员和环境散布细菌。实际上，感染伤口如果

处理得不妥当，可成为医院内感染（包括交叉感染）的主要来

源之一。一旦感染病灶的致病菌在病室或医院扩散，后果极

为严重。因为这类致病菌一般具有较强的毒性和对多种抗生

素的耐药性。

体内感染病灶在切开或穿刺的过程中，可使正常组织受

到污染。有腔器官（如气管和胃肠道）内存在细菌，特别是大

肠内有大量细菌，如每克粪便含有类杆菌IO,和大肠埃希菌

之多。手术时如切到这类藏有细菌的器官，且污染较多，

就有可能成为手术后感染的原因。

4.空气中的微粒空气中的飞沫、尘埃等可能携带细

菌。它们来自人们的上呼吸道、病人的被服、清扫工具、病

室地面等处，常在铺床、扫地和人员走动时飞扬散布。空气

微粒上的各种细菌存活时间不一，有的可长达24h以上。细

菌存活时间又与空气湿度、阳光(紫外线)照射相关。新鲜空

气在室内流通，能降低微粒的密度。带菌的微粒可能直接落

入伤口，或先落到器械物品上而后污染伤口。

5.器械、用品、药物一般在使用时不应有细菌存在。

误用未消毒的器械或敷料施行手术、将未消毒的导管插入血

管或静脉输入沾染的液体等，都会造成严重的感染，如菌血

症、病毒性肝炎、艾滋病()。

无菌术的目的就是防止上列各种途径的致病菌沾染于

人体。由于伤口沾染后可能发展成感染，其与伤口局部处理

和全身抗感染能力密切相关，预防伤口感染应从多方面着

手。预防手术后感染的措施归纳为5D：①外科工作人员(包

括麻醉师)的训练()；②改善病人的抗感染能力()；③应用消

毒剂和抗菌药()；④手术室的合理设计()；⑤必要的着装、器

械、用品()。

手术医师和护士的准备

参加手术的医师、护士、手术室内工作人员和参观人员,

都必须先在更衣室内换穿手术室内专用的上衣、裤子和鞋

袜，然后戴好手术室专用的帽子和口罩。

（一）刷手

刷手前要修剪指甲，甲沟要冲洗干净。刷手一般有两个

步骤：①先用肥皂水刷洗和温水冲洗干净；②然后于灭菌液

中浸泡5O刷洗时应特别注意甲沟、手指和指蹊部位。从手

指尖刷洗到肘关节以上约10处。每刷洗3,即使手指向上用

温水冲洗，可刷洗7〜10。然后用干的无菌巾以手、前臂和

肘关节上部位的顺序擦干。将两手与两臂浸泡于75%乙醇中

5,并随时用浸泡在乙醇盆内的纱布垫擦洗手和臂。也可用1：

1000苯扎澳镇刷洗3,其灭菌作用与75%乙醇相同。但有些

人的皮肤对苯扎漠铁有变态反应，故仍需准备酒精浸泡。

（二）穿手术衣和戴手套

在穿手术衣和戴干手套之前必须用干的无菌巾从手指

到肘关节将手和前臂完全擦干，否则可湿透手术衣而容易造

成污染。刷洗和浸泡过乙醇的手，在未戴手套前不可触碰无

菌器械。

手术衣有弹性松紧袖口和无弹性宽袖口菌种，手套有高

压灭菌（干的）或煮沸灭菌（湿的）两种。穿有弹性松紧袖口的

手术衣，便于戴干手套；穿后腕部要感觉松紧合适，且不易

松脱或滑出。如果戴煮沸灭菌的湿手套，要先戴干手套，因

步骤烦琐，且要达到无菌要求并不容易，故多主张穿有弹性

松紧袖口的手术衣和戴于手套。在铺巾完毕后，还应该换1

副手套。在应用金属器械较烦琐的手术，例如内固定手术、

人工关节手术等，要求戴2副手套，甚至再戴1副无菌白布

手套，用以防止无意中橡皮手套已被戳破而没有察觉的情况

发生。

如果戴干手套，要先穿手术衣。若戴湿手套，则先戴手

套后穿衣。

1.戴干手套法先用少量滑石粉涂擦两手，用右手提

取左手手套向外翻折部分，左手5个手指分别对准手套的指

套伸进去，右手同时顶住折套处，将手套向前臂方向顶拉，

戴好左手手套。注意勿碰触手套外面。随后用已戴手套的左

手伸入右手手套向外翻折内部，提取后用同样方法将手套戴

入右手。注意戴手套时勿使已戴手套的左手碰触右手和腕部

皮肤。分别用左、右手翻回对侧手套的反折部，套在袖口上。

由参加手术的洗过手后戴手套的护士用生理盐水将手套表

面的滑石粉冲洗干净。

戴湿手套目前国内已基本弃用，故在此不再赘述。

2.穿手术衣法目前国内用得最多的是背部双开门式

并带一后襟的手术衣，穿上这种手术衣后，由巡回护士在背

后正中系住两侧的布带。按上述要求准备后，手术医师和洗

手护士的背部仍属有菌部分，在做一些转动幅度较大的手术

时，如人工关节置换术，在无意中有可能背部碰触无菌区。

为此，需由洗手护士帮助将后襟绕前系住。

手术部位的准备

（一）准备次序

病人手术部位的皮肤已在病室中准备。在手术室中，手

术部位的准备工作还包括以下方面。

1.安放病人和手术体位骨科手术常需在术中调整体

位，将骨折复位或矫正畸形时，常需做手力牵引与对抗牵引，

或术中需临时将切口延长。所以在术前要有所估计，尽量一

次安放好，既使病人舒适，又便于进行手术，同时也避免了

污染。

2.绑止血带四肢手术时大都需使用止血带，以保证

手术时不出血，手术视野清晰，可缩短手术时间。

3.手术部位的皮肤灭菌骨科手术的无菌要求严格，

而且在手术中常需变更体位和施行手法牵引，所以骨科手术

的皮肤灭菌范围较其他外科专科手术更广。

4.铺无菌巾（单）既要求与手术野以外的皮肤严格隔

开，又要求在变更肢体体位时不影响无菌操作。

以上各步骤对手术的成败极为重要，一般应由第一助手

或术者亲自进行，其次序为：对用全身或区域麻醉的手术，

应先麻醉，然后安放体位，绑上止血带，皮肤灭菌和铺巾

（单）；如为局部麻醉，则先行皮肤灭菌，然后铺巾（单），再

行麻醉。

（二）病人的体位

骨科手术主要是四肢和脊柱的手术。根据病变部位和手

术操作的需要，不仅应使病人的体位尽可能舒适和便于进行

手术操作，而且要求允许在手术过程中被动活动手术侧肢

体，而不干扰无菌术。此外，也应注意一般外科手术时的注

意事项。如保持呼吸道通畅，避免胸、腹部受压迫；对耻骨

联合、骼前上棘、躯骨、股骨大转子、腓骨小头等骨突出部

位均应注意保护，以免发生压疮，尤以对有神经障碍者更应

注意（如对腓骨小头保护不够，不仅可压坏皮肤，还可造成

腓总神经损伤）；当病人麻醉后、肌肉已松弛，更应注意防

止牵拉和压迫神经（如手术时上肢固定的位置不正确，将肘

内侧放在手术台边缘，可压迫尺神经，造成尺神经麻痹）。

（三）绑扎止血带

上臂下1/3以下和下肢膝关节以下的手术，要尽量使用

止血带。

1.以用气囊止血带为好，不宜使用橡皮管或橡皮条。

2.在皮肤灭菌前绑扎，但在做手术切口前充气。

3.绑扎部位在上臂上段或大腿上段。

4.止血带和皮肤之间用软纱布垫平顺地衬垫，止血带

外再用绷带包扎。

5.止血带的充气橡皮管和压力表置于肩部或股部。

6.阻断血流前，须将患肢抬高，用无菌橡皮驱血带从

肢体远端向近端绷扎，驱去肢体内血液。

7.阻断血流的压力，上肢为250〜300,下肢为350〜

400,不宜过高，以免压伤软组织。

8.阻断血流时间应在lh以内，不可过久，以免发生缺

血坏死或神经麻痹。

（四）皮肤灭菌

四肢手术需由巡回护士协助支托患肢，直至铺巾（单）完

毕。对上肢手术，可托住肘部或上臂。也可提起手指，先将

手、前臂和上臂皮肤灭菌，然后由助手用无菌纱布垫托起前

臂，再作手指皮肤灭菌。对下肢手术，可用手托起足跟部，

或用绷带将踝部悬在输液架上，做足、小腿、大腿部皮肤灭

菌，然后由助手用无菌纱布垫托起小腿，将绷带剪断，再将

踝部皮肤灭菌。灭菌范围与术前皮肤准备基本相同。现将皮

肤灭菌的方法简述如下。

1.用纱布拭子充分浸透2.5%〜3%碘酊，擦手术区皮

肤，等待0.5-1后碘酊即自然干燥。避免碘酊流出需要准

备的皮肤范围，以免灼伤。

2.用纱布拭子充分浸透70%乙醇，擦净皮肤上的碘酊。

如灭菌区很大，需用2〜3块碘酊、乙醇纱布拭子灭菌。涂

擦碘酊和乙醇时须由手术区向外围顺序涂擦。面部或供皮区

的皮肤灭菌不用碘酊。会阴部手术的皮肤准备需先用肥皂水

擦洗几次，然后用无菌水冲洗擦干，再用70%乙醇涂搽即可。

进行皮肤灭菌时，需注意自己的手不可与病人的皮肤或其他

物品碰触。准备好皮肤后，术者须将自己的双手浸泡在乙醇

盆内，用纱布涂擦2〜3,以确保灭菌。

经椎弓根脊柱内固定术

自1959年采用长螺钉经椎板、椎弓根达椎体固定腰舐

关节取得成功以来，经椎弓根脊柱内固定术已经在世界范围

内广泛地应用。以椎弓根内固定术为基础的各种内固定器也

发展了起来。目前，有“钢板与螺钉系统”，如系统、系统

以及“杆与螺钉系统”，如、、、、、等系统。椎弓根螺钉可以

固定到脊柱的前中后三柱，固定椎间盘和两侧关节突关节等

活动部分。椎弓根内固定技术的优点是通过椎弓根将螺钉拧

入椎体中，从而起到锚固作用。这种锚固强度足以保证通过

短节段内固定装置上的椎弓根钉与纵向连接棒（板）之间的

撑开、加压等作用力，提供三围矫正和坚强的内固定，恢复

脊柱的正常排列，同时最大限度地保留了脊柱的活动节段，

这是其他任何非椎弓根内固定技术所不能达到的。这些内固

定方法广泛地应用于治疗脊柱畸形、肿瘤、炎症、创伤、退

行性腰椎病变等各种脊柱疾患，取得了较为理想的疗效。目

前，经椎弓根内固定术已是脊柱外科常用的经后路固定脊柱

的手术方法。

经椎弓根内固定手术的关键是掌握好进针点及进针角

度，准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体。由于脊柱的解剖复杂,

错误的进针可导致严重的并发症，如椎弓根皮质破裂或穿

透、脊髓及神经损伤、深部感染、大血管损伤、硬膜撕裂及

脑脊液漏等。为避免并发症，骨科医师必须对椎弓根的应用

解剖学充分了解。

胸椎椎弓根螺钉技术

由于胸椎解剖的特点，在胸椎置入椎弓根螺钉的安全性

仍是引起争论和关注的问题，其关键在于安全性。尤其是合

并脊柱畸形者，胸椎的椎弓根形状与大小，椎体的旋转，以

及脊髓的位移均有病理变化，胸椎椎弓根螺钉的误置有可能

造成严重的脊髓损伤。

（一）胸椎椎弓根的解剖学参数及相关数据

椎弓根投影在椎体上部，高度比宽度大。椎弓根的内侧

壁最厚。椎弓根轴的投影点位于关节面外缘内侧、横突中线

的上方。一般来说，从T1到T12椎弓根内倾程度递减。胸

椎的关节面与颈椎和腰椎明显不同，它的方向更偏于冠状

位，其在胸椎屈曲时起到了重要的固定作用。由于胸椎椎弓

根的直径明显小于腰椎，且横突变异较大；所以胸椎椎弓根

螺钉置入后，穿透皮质或皮质破裂的发生率较高，T10以上

更为严重，对脊髓造成损伤的潜在可能性明显增高。这除与

所使用的螺钉直径有关，与进钉点和方向不当也有关系。T10

以上应慎用椎弓根固定，如果使用，最好在计算机导航辅助

下进行。

（二）胸椎椎弓根螺钉进钉点的定位

胸椎椎弓根螺钉进钉的技术标准尚未确定，以下几种方

法比较常用。

1.和提出以横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交

点为进钉点。

2.提出T12椎弓根中心位于上关节突外缘内7~8,横突

中心上3~4；T312位于上关节突外缘内4~5,横突中心上5〜8。

3.自下关节突中点外侧3画一垂线，自横突基底部上方

1/3处画一水平线，两线交点即为进钉点。

尽管横突在腰椎椎弓根定位中是可靠的外标记，但这种

关系在胸椎变化较大，仅有中等程度的可靠性。因此，切除

部分椎板，直视下置入椎弓根螺钉也不失为一种安全的旋

转。

（三）胸椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度

从T1到T12椎弓根内倾角递减。上胸椎椎弓根螺钉应

与矢状面呈10°~20。的内倾夹角，中下段胸椎的椎弓根钉

应与矢状面呈0°~10°的内倾夹角。提出Tl、T2椎弓根螺

钉应与矢状面呈30°〜40°内倾夹角，T311呈20°~25°，

T12呈10°,水平面上应与上下终板平行。

胸椎椎弓根从起点沿轴线到达椎体前缘的距离为

40〜42,螺钉一般选择35〜40长度。术中应行侧位X线检查,

以螺钉深度不超过椎体前后径的80%为宜。

（四）胸椎椎弓根螺钉的直径选择

一般选用的胸椎椎弓根螺钉直径：T15为3.5~4.0610为

4.0~5.0,T1112为5.5〜6.5。

（五）胸椎椎弓根螺钉技术注意事项

在临床应用胸椎椎弓根螺钉技术应注意以下内容。

1.术前周密的检查和计划，包括术前行胸椎椎弓根的扫

描，以获得相关数据，从而指导术中螺钉的选择、置入方向

及深度等。

2.选用适当大小的螺钉，术中避免使用动力性器械置入

螺钉。对于周围结构不清者，必要时可行部分椎板切除，于

直视下置钉。

3.置入螺钉后进行旋转撑开矫正操作时，要用力均匀，

分段施加矫正力，避免椎弓根骨折及螺钉拔出。

只要按照上述3点去做，就能较好地保证椎弓根螺钉置

入的安全。

腰椎椎弓根螺钉技术

（一）腰椎椎弓根螺钉的解剖学参数及相关数据

准确测定椎弓根的宽度可决定螺钉的直径，使之不但具

有最大的抗疲劳能力，而且可完全包容于椎弓根的骨性界限

内，建议用最大直径的椎弓根螺钉固定，因为螺钉的张力和

它的直径平方成正比，扭力和直径的立方成正比。

椎弓根的宽度自L1至L5逐渐增加,但高度却因人而异。

自脊柱后方经椎弓根到椎体前缘的距离一般为43~45,

因此，沿椎体矢状轴钻入螺钉的长度在腰椎45是适宜的。

若向前内倾斜10°~15°钻入，则螺钉的深度可增加5。

椎弓根的内倾角由L1至L5递增。通常从胸椎向腰椎方

向移动椎弓根的倾斜度会逐渐增加，范围从0°~10°,最大

的角度约27°,位于L5椎体水平。

（二）腰椎椎弓根螺钉进钉点的定位

经椎弓根内固定手术成败的关键是螺钉能否准确地经

椎弓根到达椎体。因此从后路正确地找到椎弓根标志，进而

确定螺钉的入点及进针方向极为重要。

目前文献中报道了以下几种定位方法。

1.提出以下述2条线的交点为进针点：垂直线为关节突

关节的延长线，水平线为横突中轴线。

2.采用的进钉标志为沿固定椎体上关节突外缘的垂线

与横突中轴线交点。

3.对方法进行了改进，进钉点较方法更靠外，其水平线

为横突上2/3与下1/3的交界线。

4.””推荐的腰椎椎弓根定位点为上关节突外缘的切线

与横突中轴线的交点，该点位于上关节突与横突基底之间的

交角处。

5.建议定位点应避免损伤关节突关节，以免影响非固定

阶段的运动，他推荐的进钉点为上关节突的外下角，并称其

为“上关节突的项部”。

6.单云官的“十字定位法”，L14在上关节突的乳突后缘

中点画垂直线，在横突的副突上方画水平线，两线的交点为

进钉点；L5的进钉点则在上关节突的乳突和横突副突之间最

深处的重点。

7.郑祖根等提出腰椎定位点为横突中轴线与上下关节

面纵向连线的交点。

8.陈耀然提出，L13椎弓根进钉点以相应椎骨上关节突

外下缘交点之下外

1处为进钉标志，并推荐在T912使用长4的螺钉，腰椎使用

4.5长的螺钉，对于进针角度则强调矢状位拧入，与所诉一

致。

9.人字崎顶点法，以上关节突基底、横突及椎板外侧缘

的交汇点为进钉点，此交汇点类似于“人”字顶部，故称之

为“人字崎”。以人字崎顶点为进钉点。

无论采用何种定位方法，术中均用“C”形臂X线机检

查椎弓根螺钉位置是否正确。

（三）腰椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度

椎弓根螺钉进针方向及深度对于正确地拧入螺钉至关

重要，由于各家选择的进钉点不同，所以进钉角度及深度也

不同。建议螺钉与椎体上下终板平行拧入椎弓根，螺钉不向

内侧成角，与矢状面平行，即“直线朝前”法（），螺钉进

入5060%的椎体前后径的深度。提出螺钉与椎体终板平行，

螺钉与矢状面呈15°的夹角，向内倾斜经椎弓根进钉至椎体

前皮质下。则提出方向朝内上，上界以不穿破上终板为限。

推荐在腰椎联合部，螺钉应向中线倾斜5°,L25则倾

斜10°~15°。单云官提出进钉向内侧倾斜2°~5°（L14）；

L5则向内倾斜15°,进钉深度为40~50。以上资料可以看出，

不管哪一种定位方法，均以横突和关节突为定位标志，大多

数以横突中轴线与关节突垂线的交点作为定位点。当很土变

异、畸形、骨折或缺如时会造成定位标志丧失。关节突关节

增生、内聚或关节突骨折和畸形也会使纵线标志难以确认，

这种情况下会造成定位困难，椎弓根螺钉进钉困难、失败，

甚至引起各种各样的并发症。

通常情况下，在L13,椎弓根螺钉应与矢状面呈5°~10°

的内倾夹角；在L45,椎弓根螺钉应与矢状面呈10°~15。

的内倾夹角。在L14,椎弓根螺钉应与水平面平行，即垂直

脊柱重心线方向；由于L5椎体本身是倾斜的，进入方向应

向下与水平面呈10°夹角。腰椎椎弓根螺钉的进钉深度一般

情况下为40~45,行X线侧位检查，以定位针深度不超过椎

体前后径的80%为宜。

（四）腰椎椎弓根螺钉的直径选择

最常选用的螺钉直径为6.5。如果有条件，应根据测量

相应椎弓根横断面的最窄直径，所选择的椎弓根螺钉应小于

此直径。

撕椎椎弓根螺钉技术

（一）舐椎椎弓根的相关数据

舐骨椎弓根和舐骨翼处的骨量相对较少，因为舐骨为片

状骨，舐骨椎弓根螺钉可以从标准的前内侧放心拧入舐骨体

或骨岬部，或者从前外方进入舐骨翼。对于任何外侧舐骨螺

钉的放置，最重要的是注意防止发生医源性损伤神经血管结

构。S1椎弓根高度的平均值：左侧为（2.26±0.27）,应用

的螺钉直径达0.7,螺钉不宜穿出椎弓根的上、下缘。舐骨

前方的神经血管和脏器解剖的特点决定S1螺钉放置时最大

的危险可能是损伤腰舐神经干、骼内静脉和舐骼关节，S1螺

钉放置的区域以前内侧最为安全。除非特殊情况，一般不进

行S2节段的固定。

（二）舐椎椎弓根螺钉进钉点的定位

对于S1由于解剖上的变异，螺钉可以从不同的点、不

同的方向进入，主要取决于器械和骨骼的质量。在舐椎上不

同的位置骨密度有着较大的差异，软骨下骨最硬，而舐骨侧

块相当疏松，有时甚至是空的。

目前，文献中有诸多后路确定舐骨螺钉进钉点的方法。

以L51关节突的下缘作为进钉点；将S1上关节突的外下缘

作为进钉点；则以L5、S1关节和第1舐后孔的外缘作为进

钉点；提出进钉点在S1上关节突的下缘。国内有学者提出

S1的进钉点在冠状位为S1上关节突下缘水平线与上关节突

外侧缘的交点，而斜位和矢状位进钉点为关节面下缘水平线

与关节外侧缘外03的垂线交点。亦有学者应用“5点”和

“7点”法，S1上关节突恒定存在，将其关节面视为表盘，

分为12点，7点作为左侧S1进钉点，5点作为右侧S1进钉

点。

（三）舐椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度

由于进钉点的选择不同，造成进钉的角度、深度也不相

同。提出进钉要求在水平面上应指向L5棘突的方向，而在

矢状面没有提及角度；则提出向内侧成25°；则提出向外侧

呈35。~45。，钉端指向舐骼关节；提出在横断面和矢状面

的角度均为0°。

5点和7点进钉方法提出钉尾与正中矢状面呈0°或向

内侧偏斜10°时，即内偏角度在0°〜10。时，应在矢状面

上与舐骨上面平行。这种进钉方法，舐骨螺钉既可以与上位

螺钉方向保持一致，又可以使钉尾在适当位置，横断面及X

线片可以看出，此种进钉不进入舐管，还可以避开骼后上棘

的阻挡，也符合生物力学要求。

舐骨螺钉钉尾与上位的L4、L5螺钉的方向相差甚远，

上下位螺钉顺应性差，导致钢板的安放特别困难，甚至失败。

同样钉端在矢状面上过于向尾侧倾斜，则出现舐骨钉尾与上

位L5螺钉钉尾相距太远甚至接触，同样导致安放钢板困难,

但如果在矢状面上螺钉向头侧倾斜，除螺钉有可能进入L51

椎间盘外，还不符合生物力学要求，因为这样的置钉位置使

舐骨钉处于一种剪切应力状态。所以在选择进钉角度时既要

考虑到暴露方便，螺钉置入方便，舐骨进钉不进入舐管，不

损伤舐前结构及生物力学要求外，还要兼顾到与上位螺钉钉

尾方向保持一致，并尽可能在一条直线上，以便安放钢板等

连续系统。

文献中舐骨螺钉进钉点及角度不同，所推荐的深度亦不

相同，螺钉长度不宜超过40。由于种族、性别、年龄、个体

差异等因素，使这些数据均有不同程度的偏差。应根据片所

测数据决定进钉深度，此深度是自5点和7点至前侧舐骨骨

皮质的长度，当进钉有0°~10°内偏时，深度为30~40即可。

故建议对拟行舐骨螺钉内固定的病理，可加扫相当于5点和

7点水平与般骨上面平行的横断面图像，以便选择适当长度

的螺钉并模拟进钉角度。

一般情况下，置入角度为内倾25°或者在舐骨翼外侧成

角35°。俯卧位时向头侧偏斜25°~30°,瞄向舐骨岬，进

入软骨下骨。一般情况下为30~35深度。

（四）舐椎椎弓根螺钉的直径选择

最常选用的螺钉直径为6.5~7.0o

椎弓根螺钉置入手术操作步骤

椎弓根内固定系统中，椎弓根螺钉直径由4.5~7.0。椎

弓根螺钉长度多变，大部分由30开始，以5递增。故术前

应根据病情及各系统的特点来选择椎弓根系统。

手术操作步骤如下。

1.确定进钉点。

2.预备螺钉钉道

（1）去除骨皮质：使用磨钻、咬骨钳或直接用开路椎穿

透进钉点处皮质。

(2)钻孔：用有刻度椎弓根钻子按上述标准角度和深度

逐渐钻入椎弓根及椎体的骨松质中。在钻入进程中，医师应

有明显的穿过骨松质的手感。如果手感受阻，则应考虑进钉

点和进钉角度是否正确；如果在插入过程中连续感觉受阻或

感觉骨密度发生明显变化，则应使用X线来确定钻子是否穿

破椎弓根外壁。

(3)探查钉道：钝头探针通过椎弓根钉进入椎体，探针

在探查钉道周围骨壁时应有明显的骨松质感，骨壁应保持完

整。如果在探查过程中感觉受阻或骨壁连续性发生变化，则

应考虑进钉点角度是否合适，应使用X线来确定探针是否在

椎弓根内。

(4)定位：在完成的钻孔内放入金属定位针，在X线机

下定位，根据X线图像做相应的调整，直至满意为止。

3.螺钉的置入：根据螺钉孔的分布情况和术中矫形的需

要来选择合适的螺钉。使用螺钉起子将合适的螺钉旋入已经

准备好的螺钉钉道。

脊柱融合术

早在1911年和分别创立了2种脊柱后结构融合术。法

更符合临床实际需要，而法则较少应用。

一、脊柱融合术

法主要融合病变节段的椎板和关节突关节。经过80多

年的演变，法植骨法已经被作了许多改良，并在植骨融合的

同时联用各种不同内固定方法用于治疗各种脊柱疾患。近20

年来，腰坠融合术有了很大发展，广泛应用于脊柱畸形、损

伤和退行性疾患以及腰椎骨肿瘤等，植骨的来源更加丰富，

其治疗效果也大为提高。

手术病人应气管插管，全身麻醉或连续硬膜外麻醉。取

仰卧位，腹部悬空。具体操作步骤如下。

1.切口以病变部位棘突为中心，作腰部后正中切口。

其长度依手术需要而定。

2.显露做背部正中切口，沿棘突切口皮肤、皮下组织,

切开腰背筋膜及棘上韧带。从棘突尖部切开棘上韧带。用椎

板剥离器从棘突的一侧骨膜下分离舐棘肌，显露椎板的背

面。用纱布压迫止血。全长切开棘间韧带，使上下棘突间显

露。向两侧剥离显露外侧的小关节突及椎板和黄韧带的凹陷

部，用刮匙刮除位于凹陷内的脂肪垫，彻底清除棘突上的韧

带组织。

3.植骨取下棘突，劈开。此后用解剖刀将小关节突的

关节囊切除。显露上、下关节突，保留椎板间的黄韧带以保

护其下的硬膜。找出上、下关节突之关节间隙，用骨凿凿除

下关节突，刮去关节软骨再从所取下的棘突骨松质片中，取

一块填于关节突间隙。然后用弯凿从棘突根部、椎板及关节

突的骨皮质部凿起小骨片，翻向一侧并相互重叠，达到原位

植骨作用。取自体骼骨骨条植于椎板间、棘突间和关节突间。

植骨必须保证骨量充足，以利脊柱融合的成功。缝合棘上韧

带、皮下组织及皮肤。

二、改良融合术

按脊柱融合术的同样顺秀显露棘突、椎板及关节突。用

咬骨钳咬除一薄层骨皮质，显露骨松质。将下关节突凿除再

咬除关节软骨。斜行咬除棘突，作成植骨床。将棘突并自体

骼骨作成骨条置于椎板和关节突间。

手术完毕后，应伤口闭时引流24〜48h。术后依据融合部

位、病人年龄和有无内固定，决定下床活动时间。

颈椎骨折

【概述】有头部外伤痕迹者，应注意是否有颈椎损伤

的可能。

【颈椎骨折分类】

1.按损伤节段

(1)寰枢椎骨折脱位

(2)寰椎爆裂性骨折(骨折)

(3)枢椎齿状突骨折及伸展型骨折(骨折)

(4)C37椎体骨折

2.按损伤部位

(1)单纯椎体压缩骨折

(2)椎体压缩骨折合并附件骨折、脱位

(3)一侧或两侧小关节交锁导致颈椎脱位

(4)无骨折脱位的颈脊髓损伤(挥鞭伤)

3.按稳定程度

(1)稳定性颈椎损伤

1)单纯椎体楔形压缩骨折，椎体前缘压缩不超过1/3,

后纵韧带无损伤。

2)椎体前缘撕脱骨折

3)单纯椎板骨折

4)单纯棘突骨折

5)无移位的侧块骨折

6)单纯横突骨折

(2)不稳定性颈椎损伤

1)颈椎屈曲压缩型骨折

2)泪滴样骨折

3)颈椎前脱位

4)颈椎爆裂骨折

5)颈椎后脱位

【临床表现】颈椎损伤后，头颈枕部疼痛，活动受限,

损伤部位有压痛。脊髓休克表现：损伤平面以下感觉消失，

胸式呼吸消失；四肢迟缓性瘫痪，生理反射消失。

肢体感觉运动障碍：

上颈髓(C14)：累及呼吸中枢，导致呼吸麻痹，同时因膈

肌瘫痪造成呼吸困难。不同程度的四肢痉挛性瘫痪。可伴有

心血管症状。

中颈髓(C57)：累及躯干部位感觉平面；下肢痉挛性瘫痪;

上肢迟缓性瘫痪。

下颈髓(C81)：累及躯干部位感觉平面；下肢痉挛性瘫痪;

上肢可见爪形手。

【诊断】根据严重外伤史，临床表现和X线检查可以

明确诊断。

X线正侧位片不仅可以显示骨折，并能判断骨折的类

型和移位情况，必要时应行脊髓造影、或，以明确骨折、椎

间盘突出及脊髓损伤。注意评估患者的生命体征和脊髓损伤

情况。

【治疗】

1.现场急救

2.支持治疗首先对患者的生命体征进行评估，积极抢

救患者生命。呼吸困难者，要保持呼吸道的通畅，甚至机械

通气。待病情稳定后再处理脊柱骨折。

3.保守治疗稳定性颈椎骨折脱位、压缩或移位较轻者,

可行保守治疗。常用方法包括：卧床休息、枕颌带卧位牵引

复位、颅骨牵引、头胸固定架牵引等。除去牵引后，改用头

颈胸石膏或支具固定。

4.手术治疗手术治疗的目的是通过脊髓和神经根减

压、骨折和脱位的复位以及早期的固定，使颈椎的正常生理

序列和稳定性得到恢复。手术方法较多，应根据外伤的类型

和脊髓神经根受压的具体情况加以选择。

内固定的指针是：各种不稳定的颈椎外伤。按照手术入

路可将内固定分为前方内固定和后方内固定两类。前者用于

脊髓和神经根前方受压，行前方减压和植骨后。

胸椎及腰椎骨折脱位

胸椎及腰椎骨折脱位的损伤机制和分类与C37骨折相似。

最常见的是屈曲型损伤，其中以胸腰段交界处的楔形压缩骨

折多见。以骨折脱位最为严重，常伴有脊髓的损伤。稳定的

骨折可保守治疗，不稳定及有脊髓损伤的患者需要手术治

疗。

【胸腰椎骨折分类】

1.压缩骨折

(1)仅前柱被破坏。

(2)X线：椎体前方楔形变，后缘皮质骨完整，椎体后

缘高度正常，相邻椎

体无脱位。可有后凸畸形。

(3)显示骨性椎管结构正常。

2.爆裂骨折

(1)中柱破坏。椎体后缘骨片容易向后方突入椎管压迫

脊髓。

(2)X线：正位片：椎弓根间距增宽，可有椎板骨折，

上关节突外展。侧位

片：椎体后壁骨折，椎体后缘高度降低，一侧或双侧终板骨

折，骨片进入椎管。

(3)显示椎管的环形结构破坏，有骨片突入椎管内。

3.安全带骨折

(1)后柱及中柱受到牵张暴力而前柱作为暴力的支撑轴

相对完整。

(2)X线：横突和椎弓板水平骨折。椎体后间隙增宽。

(3)平扫多无阳性发现，矢状位重建有意义。

4.骨折脱位

(1)指压缩、牵张、旋转、剪切等暴力复合作用导致的

三柱骨折。

(2)X线：正侧位片均可见半脱位或全脱位征象；常伴

有多发横突、肋骨、

关节突、椎弓板骨折。

(3)可有助于诊断。

【临床表现】

1.外伤史、局部疼痛、活动受限。

2.合并脊髓损伤时可有损伤平面以下的运动、感觉、反

射及括约肌和自主

神经功能受到损害。由于腹膜后血肿对自主神经的刺激，肠

蠕动减弱，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损

伤相鉴别。

【诊断】

1.体格检查，同时特别注意神经系统的全面检查，记录

截瘫平面及其变化。

2.X线检查对早期诊断很重要。

3.X线检查无法明确诊断时，可进行、等检查。

4.有条件时可进行肌电图检查(和)。

【治疗】治疗原则是：早期治疗；复位、减压、固定，

避免二次损伤；积

极治疗脊髓损伤、预防及治疗并发症；注意功能恢复。

1.不伴有脊髓损伤的稳定性骨折睡硬板床；腰背部垫高

以使骨折复位；根据病情可佩戴腰部支具。

2.不稳定性骨折合并不全性脊髓损伤对合并脊髓损伤

的患者，进行初步查体后即应该开始药物治疗，以减轻脊髓

水肿，减少神经破坏。药物治疗包括脱水机和激素（甲泼尼龙

冲剂治疗），请参考后文。

手术治疗的时间选择：

1.脊柱骨折合并不全性脊髓损伤者，如果患者一般情况

可以耐受手术，应

尽早在伤后6~8小时内手术，超过8小时也可考虑手术治疗,

以便早期解除脊髓受压。

2.3周以上的陈旧骨折，如果存在不全性脊髓损伤或脊柱

不稳定，也可手术

治疗。

手术中应注意：彻底的椎管减压；稳定坚强的内固定；

良好的植骨脊柱融合。内固定器械类型较多，目前多使用经

椎弓板固定器械等，可视损伤情况和医疗条件加以选择。术

后可佩戴支具保护。

颈椎病

【概述】颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变

累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等）,

并出现相应临床表现者为颈椎病。

【分类】根据不同组织结构受累而出现的不同临床表

现，将颈椎病分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型、

食道压迫型及混合型。

【诊断】

1.诊断原则①临床表现与影像学所见符合，可以确诊；

②具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意

除外其他疾患后方可诊断颈椎病；③仅有影像学异常，而无

颈椎病临床症状者，不应诊断为颈椎病。

2.各型颈椎病诊断原则除上述原则外，各型颈椎病的诊

断依据分别为：

(1)神经根型：具有典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围

与颈脊神经所支配的区域相一致；影像学所见与临床表现相

符合；痛点封闭无显效(诊断明确者可不做此试验)；除外颈

椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合

征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。

(2)脊髓型：临床上出现颈脊髓损害的表现；X线片显示

椎体后缘骨质增生、椎管狭窄；影像学证实存在脊髓压迫；

除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发

性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。

(3)椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈型眩晕；旋颈试

验阳性；X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生；多

伴有交感症状；除外眼源性、耳源性眩晕；除外颈动脉口段

(进入颈、横突孔以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供

血不足；手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影()。

(4)交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、

心动过速、心前区疼痛等一系列症状，X线片显示失稳或退

行性改变，椎动脉造影阴性。

(5)食管压迫型：颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞

咽困难(经食管铁剂检查证实)等。

(6)混合型：可根据上诉各型诊断要点进行。

【鉴别诊断】鉴别诊断需要注意以下问题：

急性颈椎间盘突出症、发育性颈椎管狭窄症、颈椎后纵

韧带骨化症，应与颈椎病区分而列为独立的临床疾病。

急性颈椎间盘突出症是指有轻重不等的颈部外伤史，影

像学检查证实有椎间盘破裂或突出而无颈椎骨折或脱位，并

有相应临床症状者。

椎管中矢状径与椎体中矢状径的比值W0.75为发育性颈

椎管狭窄，出现相应的脊髓受累症状者为发育性颈椎管狭窄

症。发育性颈椎管狭窄症可能是颈椎病的发病基础。在确立

诊断时椎管狭窄及椎间关节退行性改变这两个因素都应予

以注意。当影像学检查证实有椎间盘退行性改变存在时，应

同时列出“颈椎病”的诊断。

颈椎不稳症是颈椎椎间关节减退过程中的一种病理现

象，是椎间盘退行性改变的继发改变，也是颈椎病的范畴。

【治疗】手术治疗

（1）手术适应症：颈椎病手术比较复杂，有一定风险，因

此手术指征应严格掌握；颈椎病手术治疗主要达到减压与重

建稳定的目的，对于脊髓本身不可逆转的病变无治疗意义；

在选择手术治疗时应考虑患者的职业、年龄、患者机体状况

对手术的耐受性，以及患者对手术的态度；颈椎病的病理机

制及临床表现比较复杂，应根据不同的病情选择适当的手术

方式。各型的手术适应症分别如下：

1）神经根型：原则上采取非手术治疗。手术适应症：正规

而系统的非手术治疗3〜6个月以上无效，或非手术治疗虽然

有效但反复发作，而且症状比较严重，影响正常生活或工作

者；由于神经根病变导致所支配的肌肉进行性萎缩者；有明

显的神经根刺激症状、急性剧烈疼痛、影响睡眠与正常生活

者。

2）脊髓型：原则上脊髓型颈椎病一经确诊、又无手术禁忌

症，应手术治疗。对于椎管较宽而症状较轻者，可以采取适

宜的非手术治疗，并定期随诊，无效或加重则手术治疗。

3）椎动脉型：具有下列情况者可考虑手术：颈性眩晕有猝

倒史，经非手术治疗无效者；颈选择性椎动脉造影或证实者。

4）交感神经型：症状严重影响患者生活，经非手术治疗无

效且证实为节段性不稳或椎间盘膨出者可考虑手术。

5）食管压迫型：如因骨赘压迫或刺激食管引起吞咽困难，

经非手术疗法无效者，应将骨赘切除。

(2)手术方式：目前颈椎病的手术治疗主要是前路、后路

两大类术式。

前路手术的目的是：①彻底减压；②稳定颈椎。其手术

指征为：①无椎管狭窄的各型脊髓型颈椎病；②其他各型颈

椎病经系统非手术治疗后疗效不巩固或无效者(含节段性不

稳定)。手术方式主要是椎间盘切除加椎体间植骨，另外还有

椎体次全切除加相邻椎间盘切除加大块植骨。手术切除范围

可根据：①神经根损害的节段；②、显示有椎间盘突出的节

段来决定。植骨方式很多，可根据具体情况选择。

后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓后方的压迫，同

时尽可能减少颈椎后部结构的损伤。后路手术的范围应根

据：①椎管中矢状径与椎体中矢状径的比值＜0.75的节段；

②神经系统损害节段；③脊髓前后方受压的节段；④、、所

示脊髓受压的节段来确定。

颈椎管狭窄症

【概述】在发育性颈椎管狭窄的基础上，继发退行性改

变、创伤或其他累及颈椎管周壁结构的伤病产生的骨性或纤

维性增生，造成一个或多个颈椎平面管腔的狭窄，导致脊髓

压迫而出现相关临床表现，称为颈椎管狭窄症。

【诊断】

1.典型表现

(1)多为中老年发病，起病缓慢，病程较长。

(2)无明显诱因逐渐出现四肢麻木、无力，步态不稳，落

地有踩棉花感，

躯干部有束带感。

2.查体表现为四肢生理反射亢进，病理反射(+),肌张

力增强，肌无力。

3.检查

(1)X线诊断

1)侧位X线平片测量法：标准的颈椎侧位片可以清晰的

显示椎管矢状径的前

后界限。椎体后缘出现双边，关节突出现双突，说明投照位

置偏左或偏右，影响矢状径测量的准确性。侧位平片用来测

量椎管中矢状径。一般而言，测量径线的起始点起自椎体后

缘中点至两侧椎板接合部最近一点的连线为其中矢状径。这

一径线不受椎体后缘骨刺大小的影响，也称其为发育径。这

种测量法并以直接测量值代表椎管中矢状径，易受投照条件

的影响，并与身高因素有一定关系，用于临床诊断不够方便。

2)比值法：测量椎体中矢状径a及椎管中矢状径b,用表

达椎管中矢状径大小，可以避免上诉因素的影响。比值法简

便易行，影响因素较少，中国人的诊断标准可定为0.75,多

数人最狭小中矢状径为C4节段。

(2)脊髓造影显示椎管完全或不完全梗阻。

(3)常提示骨性椎管管道变小；则表现为蛛网膜下腔的消

失，脊髓受压变形及髓内改变。

诊断步骤：

1.初步诊断中老年缓慢起病的四肢麻木、无力，步态不

稳，落地有踩棉花感，躯干部有束带感。查体有四肢生理反

射亢进，病理反射(+),肌张力增强，肌无力。

2.确定诊断初步诊断证据伴典型X线表现，常提示骨

性椎管管道变小；则表现为蛛网膜下腔的消失，脊髓受压变

形及髓内改变；脊髓造影显示椎管完全或不完全梗阻。

【治疗】

1.非手术治疗颈围固定、理疗、功能锻炼等，以及非雷

体消炎镇痛药，营养神经药物有一定帮助。不宜做推拿、旋

颈等的按摩。

2.手术疗法一旦出现脊髓受压，应尽早作后路单开门或

双开门椎管成形术。若单节段狭窄可作前路椎体次全切除减

压术。

胸椎椎管狭窄症

【概述】胸椎椎管狭窄症（）系指由于发育或退变因素导

致胸椎管矢状径或椎管横截面容积变小，导致脊髓或神经根

受压，并出现相应的症状体征。本病多发生于50岁以上的

中老年患者，以下胸椎为主，其次为上胸椎。

【临床表现】逐渐出现的双下肢麻木无力，行走困难及

大小便功能障碍是本病的主要临床症状。可有胸背部疼痛、

踩棉花感及胸腹部束带感。也可出现胸神经根受损的症状，

表现为胸背部烧灼样或刺激症状，向前及外侧沿肋间神经放

射，咳嗽时加重，易误诊为心脏病。少数患者可出现假性腰

椎根性综合征，表现为腰腿疼痛，疼痛常为双侧，可放射至

臀部及下肢，易误诊为腰椎椎管狭窄症。早期可以仅表现为

以下肢无力、发僵为特征的间歇性跛行，应注意与颈椎病鉴

别。大多数胸椎椎管狭窄症表现为上运动神经元损害的体

征，查体可发现受损部位以下皮肤感觉减退或消失，双下肢

肌力不同程度地减弱，肌张力增高，膝、跟腱反射亢进，腹

壁反射及提睾反射减弱或消失，病理征阳性，可有骸阵挛或

踝阵挛。病变位于下胸椎的患者，由于脊髓腰膨大或圆锥受

到压迫，可表现为广泛下运动神经元性损害，如膝、跟腱反

射减弱，肌肉萎缩，肌张力低下，此时很容易误诊为中央型

腰椎间盘突出或脊髓自身的疾患。还有少数患者可存在上、

下运动神经元同时受损的体征。

【诊断与鉴别诊断】了解本症临床特点，仔细询问病史

及全面、细致的神经系统检查是正确诊断的关键。在确立了

脊髓损害的可能部位后，通过影像学检查多可做出正确诊

断。

X线检查作为初步筛查可以发现脊柱的退行性改变，包

括部分椎体后缘骨赘、增生的关节突、骨化的黄韧带及后纵

韧带等，并可排除脊柱肿瘤等其他病变。可清楚地显示压迫

脊髓的病因、脊髓受压的程度及脊髓损害情况。由于可以较

大范围显示压迫脊髓的情况，是目前确定诊断及鉴别诊断最

有价值而快捷的方法。但是对于骨性结构的显示尚有不足之

处，因此，对确定有胸椎椎管狭窄症逆行手术治疗、需要进

一步了解椎管狭窄的更详细情况时，可在检查基础上，对压

迫部位再加做平扫、如因受条件限制，也可先行脊髓造影，

根据造影所见再确定检查的部位。

临床上经常发生胸椎椎管狭窄症与颈椎病、颈椎病、腰

椎椎管狭窄症等并存的情况。由于颈椎病或颈椎压迫脊髓常

表现为上肢轻、下肢重的症状特点，很容易掩盖症状轻微的

胸椎椎管狭窄症而使其漏诊。在临床上，如果患者下肢上运

动神经元损害的表现显著重于上肢，或合并有、氟骨症、下

颈椎等情况时，或颈椎减压术后症状缓解不理想的患者，要

检查有无胸椎椎管狭窄症的存在；如果患者表现为较广泛的

下运动神经元损害者或上、下运动神经元混合型损害，要检

查有无胸腰段椎管狭窄的问题。

【治疗】胸椎椎管狭窄症以压迫神经根为主时，主要表

现为胸背部疼痛，非手术治疗即可。胸椎椎管狭窄症以压迫

脊髓的症状和体征为主时，保守治疗一般无效，多数患者病

情渐进性加重，因此，一旦确立诊断，应积极行手术治疗。

腰椎间盘突出症

【概述】腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退行性改变、纤

维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾神经所产生的临床症

候群。

【临床表现】

1.腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发

生于腿痛之前，也可两者同时发生；大多有外伤史，也可无

明确诱因。疼痛具有以下特点：

放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。

如为L3、L4间隙突出，因L4神经根受压迫，产生向大腿前

方的放射痛。

一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等,

都可加重腰痛和放射痛。

活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采

用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，

只能屈髓屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常

有间歇性跛行。

2.脊柱侧凸畸形主要弯曲在下腰部，前屈时更为明显。

侧凸的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神

经根的前方，躯干一般向患侧弯。例如，髓核突出位于神经

根内前方，脊柱向患侧弯曲，如向健侧的弯曲则疼痛加剧。

3.脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护

性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性

前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现

向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰

椎结核或肿瘤鉴别。

4.腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有

局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断

有重要意义。

5.直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，该试验阳性

无统一的度数标准，应注意两侧对。患侧抬腿受限，并感到

向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健侧肢而患侧腿发

生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。

6.神经系统检查L4、L5突出（L4神经根受压）时，可有

膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退；L4、L5突出（L5神

经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸拇及第2趾肌力

常有减退；L5、S1间突出（S1神经根受压）时，小腿外后及足

外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消

失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，

或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可

出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较

广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及

足部。中央型突出往往双下肢均有神经损害症状，但一侧较

重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，

常有小便失禁、湿库尿床、大便秘结、性功能障碍，甚至双

下肢部分或大部分瘫痪。

【辅助检查】需拍腰舐椎的正、侧位片，必要时加拍

左、右斜位片。常有脊柱侧凸，有时可见椎间隙变窄，椎体

前缘唇妆增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的

依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结合、骨性关节炎、

骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型病理，在诊断

有困难时，可考虑作脊髓造影、扫描和等特殊检查，以明确

诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除

外腰椎间盘突出。

【诊断】大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状

或体征即可做出正确的诊断。主要的症状和体征是：

(1)腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿

抬高试验阳性；

⑵在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点,

同时有至小腿或足部的放射痛；

(3)小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧

跟腱反射减退或消失。

X线片可排除其他骨性病变。

【鉴别诊断】

1.腰椎小关节紊乱相邻椎体的上下关节突构成腰椎小

关节，为滑膜关节，有神经分布。当小关节上、下关节突的

关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可

产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘

突旁1.5处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎

间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴

有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对于鉴

别困难的病例，可在病变的关节突附近局部封闭，如症状消

失，可排除腰椎间盘突出症。

2.腰椎椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状，患者自

诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息

后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少,

也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中

央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓造影和扫描等特殊检查可

进一步确诊。

3.腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，

造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结合有结核病的全身反应，腰

痛较剧烈，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。扫描对X线

片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特的诊断价值。

4.椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可

查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。

5.脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进行性疾患，无间歇好转

或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验

显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。

【治疗】

1.非手术治疗卧硬板床休息，辅以理疗和按摩，常可缓

解或治愈。

2.手术治疗手术适应征：

(1)非手术治疗无效或复发，症状较重，影响工作和生活

者。

(2)神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间

盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。

(3)中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。

(4)合并明显的腰椎椎管狭窄症者。

可根据突出物大小，患者体质等决定手术方式，如椎间

盘镜下髓核摘除术、开窗髓核摘除术、半椎板或全椎板切除

术，如手术对椎体稳定性破坏较大，宜同时行内固定及植骨

融合术。

腰椎椎管狭窄症

【概述】腰椎椎管狭窄症是指椎管（中央椎管）、侧椎管

（神经根管）因某些骨性或纤维性结构异常导致一处或多处管

腔狭窄，压迫马尾神经或神经根引起的临床症状。

【诊断】

1.典型表现

（1）本病由先天性椎管狭窄或退行性病变引起的继发性

狭窄所致。多发生在中年以上，男多于女，下腰段为主。

⑵多年的腰背痛，逐渐发展到舐尾部，臀部下肢痛，行

走站立时加重，前倾坐位、蹲位时减轻。

(3)间歇性跛行。

(4)患者主观症状重、客观体征少。

2.查体腰部过伸试验阳性为重要体征，脊柱后伸受限，

过伸时可出现下肢症状。下肢可有肌力、感觉障碍，跟腱反

射常减弱或消失。

3.检查

(i)x线平片：见腰舐弧度改变，关节突肥大，椎间隙变

窄，椎体滑脱等。X线平片椎管测量只供参考。脊髓造影：

可出现完全或不完全梗阻。

(2)、扫描：在显示侧隐窝的变化和神经根受压变形或移

位方面有优势，而可显示