起重机械坍塌重大人身伤亡事故调查报告书

XXXX火电建设公司“7·4”事故调查报告书一、企业详细名称：XXXX火电建设公司地址电话：XX省XX市XX路XX号二、业别：电力工程施工分级隶属关系：中央企业直接主管部门：XX省电力公司三、发生事故日期：2006年7月4日19时50分XX电厂工地四、事故类别：起重机械坍塌主要原因分析：作业人员违反作业指导书及作业程序，违章作业，现场安全监管不到位。五、这次事故伤亡情况：死亡7人，重伤2人，轻伤7人姓名伤害情况（死、重、轻）工种及级别性别年龄本工种工龄受过何种安全教育估计财物损失附注XXX死亡副班长男3415入厂三级安全教育、日常安全教育、特殊作业人员安全教育培训、有特殊作业证

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六、事故的经过和原因：2006年7月4日19：50分，XXXX火电建设公司XX电厂扩建工地在拆卸锅炉组合场60t门吊过程中，门吊倒塌，造成7人死亡，9人受伤的重大人身伤亡事故。（一）事故发生的经过根据公司生产任务安排，XX电厂扩建工程安装任务已完成，大型机具需转往其他工地。XX项目部根据近期工作安排，着手准备锅炉组合场60吨龙门吊的拆除及转运至B工程的有关工作。2006年7月4日中午，项目经理李维国接业主方通知，下午需参加#2机组试运专题会议。李维国即叫来项目部总调度陈正权、机运处负责人杨静，强调重视60吨门吊拆除工作，做好安全技术交底等事项。7月4日14时40分，项目部机运处组织门吊拆卸工作有关人员在机运处维护班进行安全技术交底，项目部派总调度陈正权、安质部安监主管谢志刚参加。交底文件由机运处技术员魏英萍于2006年6月29日编制，由机运处副主任、现场负责人杨静作为交底人（按公司惯例，交底人一般是作业指导书编制人，因魏英萍母亲病逝，7月1日请假回陕西，交底人临时改为机运处现场负责人杨静）对孔伟东等人进行了安全技术交底。交底时，杨静按照已审批的《作业指导书》内容交代了技术措施及安全注意事项等，同时，还就近两天门吊的拆除具体进度作了要求。并对当天的工作作了交底：60吨龙门吊4日做拆卸准备工作，拉好8根缆风绳、两台吊机挂好钢丝绳并带部分负荷、再拆除刚性腿与桥架连接点内侧部分难以拆除的螺丝，以便于第二天将桁架及两个支腿拆除。考虑天气炎热，在作好防暑降温工作的同时，晚上适当加班。同时，项目机运处安全员李功臣就做好安全措施、防暑降温工作、适当避开高温时段作业作了要求。项目部安监主管谢志刚强调了按《作业指导书》规范操作、正确使用安全保护用品，注意防止高处坠落作了交代。项目总调度陈正权提出50吨汽车吊的站位应克服困难严格按照《作业指导书》要求执行。交底后，除刘佩良、罗慧安全技术交底完后，起重班长孔伟东和钳工副班长吴建平分别对起重和维修作业人员进行了工作安排后，带人进入现场开始工作。16：00左右进场进行拆卸的准备工作，尔后，起重班人员开始拆卸起升机构部件，到18：00已拆除主钩、副钩（电动葫芦）。钳工班准备工具开始收电缆等,李剑带李必坤拆除刚性腿较难拆联接螺栓16个左右,八个夹轨器装好了七个，然后收工就餐。孔伟东通知大家准备晚上加班。晚饭后，作业人员于18：40左右开始加班作业。现场由杨静负责指挥，专职安全员李功臣负责安全监管，孔伟东负责起重班作业，吴建平负责钳工班作业。首先吊下主钩小车，然后分别进行缆风绳布置、履带吊吊点道木绑扎、电缆拆除等工作。期间，杨静于18：45左右离开现场，去安排20吨汽车吊装车工作及联系晚上可能要进行的锅炉酸洗设备装车事项（19：20左右返回）。当时吴建平在未与地面人员取得联系的情况下，已带领钳工潘盛华、阳俊良等人进行刚性腿螺丝和柔性腿销轴的拆除工作，下边人员不知道螺丝拆除的进度情况如何，现场指挥和监督人员也未及时发现或制止其违反作业程序作业的极端危险行为。19：50分左右，在缆风绳正在布置、两台吊机未挂钩的情况下，60吨龙门吊突然向刚性腿侧倾倒坍塌，在门吊上作业的16人随之坠落，分别不同程度地受到伤害。（二）事故报告和抢救情况事故发生后，现场其他人员向项目部报告。项目部领导在迅速组织现场救援的同时，向公司、业主方和当地政府报告了事故情况。公司总经理皮XX于19：55接到事故报告后，立即启动公司重大事故应急救援预案，并于22：58分向省电力公司报告了事故情况。省公司接到事故报告后，李XX总经理、黄XX副总经理连夜赶赴事故现场，指挥现场抢救工作，并立即启动省公司重大事故应急预案。20：20分，第一个受伤人员即被送至医院接受救治，23：45，伤亡人员全部抢救出，除当场死亡的6人外，其他10名受伤人员（其中1人经抢救无效于7月5日死亡）被分别送至XX市人民医院和中医院进行救治，事故现场的抢救工作结束。省公司于7月4日23：30分左右报告国家电网公司、华中电网公司安监部和省安全生产监督管理局。政府和上级主管部门非常关注此次事故。国家电力监管委员会安全监管局、国家电网公司安监部、基建部接到情况报告后立即派人赶往事故现场，进行事故调查，并对事故分析、处理、整改及善后工作作了重要指示。事故的处理得到了各级政府的大力支持。事故当晚XX市领导来到现场了解情况，并要求全市各医院全力抢救伤员。省政府副秘书长在事发第二天察看了现场，慰问了伤者。XX市委市政府领导也指导和协助事故救助工作，为事故处理创造了有利的环境。至7月7日23：00，9名受伤人员经有效救治，全部脱离了生命危险；事故中7名死亡人员的遗体全部火化，家属得到了安抚。（三）事故原因1、直接和主要原因现场作业人员没有按照作业指导书的规定及安全技术措施交底的要求作业，事故当班的任务是做拆卸门吊的准备工作，不应当将刚性腿联接螺栓全部拆除。但当班的有关作业人员没有按照作业指导书及技术交底措施施工，提前拆除了门吊主梁与刚性腿联接螺栓，导致门吊整机失稳、支腿偏斜而坍塌，是造成此次事故的直接原因。现场指挥与安全监管不到位，没有及时发现和制止违章作业行为对事故的发生起主导作用，是此次事故的主要原因。2、间接原因（1）现场安全监管不到位。缆风绳布置、履带吊吊点道木绑扎、电缆拆除及螺栓拆除等多项工作在同时进行，导致实际作业流程与作业指导书规定流程不同。现场安全监督管理人员没有及时发现和制止违规行为，未能督促执行有关安全技术规程和安全管理制度，没有及时消除安全隐患。（2）对交叉作业的安全工作统一指挥与协调不到位。现场指挥人员未能及时发现和制止钳工作业班组违反作业程序作业的极端危险行为；对多岗位多工种交叉作业没有严格按照作业指导书和安全交底的要求督促执行到位。（3）项目部对作业人员的安全教育与培训工作有不尽完善之处，作业人员安全意识和自我保护意识不强、没有严格按照安全技术交底的要求进行作业，个别习惯性违章的现象没有及时得到纠正，没有坚持“三不伤害”原则。（四）事故暴露的问题1、员工安全观念淡薄。大型施工机械的安装、拆卸是基建施工安全风险很大的作业，必须严格按程序操作。这次事故中，钳工班现场负责人在没有事先报告，缆风绳未拉好、两台吊车均未挂钩的情况下，盲目赶进度，擅自拆除门吊联接螺栓和销轴，充分暴露了员工的安全观念淡薄，保命意识极差。2、安全监督流于形式。虽然作业前编写了标准化作业指导书，并按规定程序进行了审批和交底，但在具体作业过程中没有严格执行，安全保证体系没有发挥应有的作用。现场安全监督形同虚设，没有发现和及时制止不按标准化作业指导书作业的违章行为。3、安全生产执行力不强。国家电网公司“二十五项反事故重点措施”对大型施工机械的拆卸提出了明确要求，省公司也明确规定，现场作业安全监护人不得从事与监护无关的工作，这些明确而具体的安全措施在这次作业中都没有得到贯彻执行。4、安全麻痹思想严重。公司在XX电厂扩建工程中承揽了两台机组的安装任务。事故发生时，工程处于收尾阶段，#2机组即将完成168试运行。于是员工产生了松懈情绪，不再像施工高峰期那样严格要求，思想上的懈怠麻痹、操作中的违章行为最终导致了事故发生。5、安全保证体系不健全。现场指挥18：45左右离开现场，去安排20吨汽车吊装车工作及联系晚上可能要进行的锅炉酸洗设备装车事项，说明公司在XX扩建工地的管理人员数量不够，或者说锅炉组合场60吨门吊拆卸工作作业指导书中的组织措施没有得到落实，暴露了安全保证体系不健全的安全隐患。七、预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限，以及执行情况的检查人（一）预防事故重复发生的措施1、公司在一年的一级安全预警期内，认真贯彻落实国家电网公司7月9日安全生产电视电话会议精神，严格按照“三要六查”的要求进行全面安全生产整顿，认真组织全体员工学习安全生产规章制度，举一反三，将“7·4”2、认真吸取“7.4”重大人身伤亡事故的惨痛教训，牢固树立“违章就是事故、见违章不纠就是见死不救、就是失职的理念”，进一步强化员工安全职责和遵章守纪意识。完善违章下岗实施细则，建立员工违章档案；建立违章管理责任连带考核制度。加大整治违章违纪力度，对待违章像对待事故一样，按照“四不放过”的原则严肃处理；像防止事故一样，从制度、措施、监督等各个方面严加防范，从源头上把好安全生产关。以“三铁”反“三违”3、将标准化作业工作做细、做实。在每项工作中，班、项目、部室各级人员要认真监督执行安全技术措施的落实，避免违章作业、违章指挥的现象的发生。对安全技术措施落实不到位的工序，不准进行下道工序的作业。作业前安全技术措施交底必须清楚，各级监督人员责任明确，任何人都不准随意更改作业指导书规定的作业内容和作业顺序。4、加大对施工现场的监督检查力度，强化现场安全监督管理。认真落实《现场安全监督要点》，做到凡是有人工作的地方，必须设立专人监护；凡是在现场工作的人，必须受到监护。进一步强化“红马甲”监护制度，监护人必须认真履行监护职责，不准从事与监护无关的工作。5、加强班组建设，将班组安全工作落到实处。班组必须坚持班前会制度，总结前一天的安全生产情况，指出当天工作存在的危险点和危险源，并采取有效的防范措施。项目开工前，组织员工作好危险因素的辨识和制定防范措施，经审定后的作业指导书必须坚决执行，不得以任何借口随意更改作业顺序。6、进一步提高对安全生产的认识，始终把安全放在首要位置，正确处理安全与进度、安全与效益的关系，决不允许以牺牲安全为代价去抢进度的现象发生。7、规范对包工队及“三工”的安全管理。严格执行《电力建设安全健康与环境管理工作规定》，加强对分包队伍的管理，认真审查分包队伍安全资质，履行监督、管理职责，严禁以包代管；在“三工”人员的用工管理方面引入社会化管理机制，逐步过渡到由各级劳务公司负责对“三工”人员招聘、培训和专业化管理，做到依法管理、规范管理。8、加强大型施工机械的全过程安全管理，对公司目前在役的大中型起重机械作一次全面检查和整顿。对保护装置不完善、超龄老化、“带病”运行的起重机械限期整改并经有资质部门检验合格；对没有取得“安全使用证”或使用证已过期的应停止使用。（二）执行措施的负责人为公司安监部主任尹XX，完成期限为2006年8月15日，执行情况的检查人为公司经理XX、党委书记钟XX。八、对事故的责任分析和对责任者的处理意见（一）事故责任分析1、吴建平，男，公司职工，事故当班钳工班负责人，李剑，男，公司职工，事故当班带班作业人员，违反作业指导书程序规定及安全技术交底的要求，带头违章作业、提前拆除刚性腿与桥架联接的螺丝,直接导致事故发生，应负此次事故的直接责任和主要责任。2、杨静，男，公司职工，现场指挥人员，没有严格履行现场指挥安全职责，一是晚上加班作业前，未进一步强调施工作业人员必须严格按施工作业指导书程序作业；二是在没有指定其他人员负责现场指挥的情况下，脱离指挥岗位而去联系、安排其他工作，失去了现场指挥、监督的作用；三是在返回现场后，对作业人员违反作业程序拆除螺栓的行为未及时发现并予以制止，应负此次事故的主要责任。3、孔伟东，男，公司职工，事故当班班长，负责起重工作。没有严格履行班长安全职责，一是晚上加班作业前，未对前期施工情况是否按施工作业指导书程序组织施工进行检查；二是对本班作业人员的违章作业行为未能及时发现并予以制止，应负此次事故的主要责任。4、李功臣，男，公司职工，当班现场安全监管人员。没有严格履行现场安监安全职责，现场监督不力，对作业人员违反作业程序拆除螺栓的行为未及时发现并予以制止，应负此次事故的主要责任。5、陈正权，男，公司职工，项目总调度兼公司机运处专工。没有严格履行其安全职责，在技术员因事请假的情况下，未能有效协助现场指挥抓好现场监管工作，应负此次事故的次要责任。6、谢志刚，男，公司职工，XX项目部安质部安监主管。张温顺，男，公司职工，XX项目部安质部负责人。2人对此次事故的发生负有直接管理责任。7、万鹏，男，公司职工，XX项目部生产副经理。詹中秋，男，公司职工，XX项目部总工程师。2人对此次事故负主要领导责任。8、李维国，男，公司职工，公司副经理兼项目部经理，项目部安全生产第一责任人。应对此次事故负有直接领导责任。9、刘韶勇，男，公司职工，公司机运处主任，机运处安全生产第一责任人。应对此次事故负有直接领导责任。10、伍友平，男，公司职工，公司机运处专工，应对此次事故负有领导责任。项目部副经理黄贵云、副总工程师金嘉、总工程师助理张国斌应对此次事故负有领导责任。11、李勤华，男，公司职工，项目部机运处维修班工程师，应对此次事故负有技术措施、方案管理责任。12、公司经理皮XX、书记钟XX作为公司党政一把手、安全第一责任人，应对此次事故负有领导责任。公司班子其他成员应对此次事故负有一定的领导责任。13、公司安监部主任尹XX应对此次事故的安全监督不到位负直接管理责任。14、公司工程部主任旷XX、人资部主任黄XX应对此次事故的工程技术管理、教育培训不到位负管理责任。15、公司安监部机械管理高级工程师陈XX应对此次事故的安全监督、管理不到位负一定的管理