肥胖患者麻醉管理

肥胖患者麻醉管理Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,magnasedpulvinarultricies,puruslectusmalesuadalibero一、肥胖的定义：肥胖可被定义为一种疾病，是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的抗体生理功能障碍。（摄入食物热量>机体能量消耗）WHO亚太地区肥胖的分类发生健康问题的风险过瘦BMI<18.5BMI<18.5增加正常18.5~2518.5~23最小超重25~3023~25增加轻度肥胖（Ⅰ级）30~3525~30高中度肥胖（Ⅱ级）35~4030~35很高重度肥胖（Ⅲ级）40~49.9≥35非常高极度肥胖≥50异常增高体重指数（BMI=kg/m²）WHO及亚太地区肥胖的分类肥胖测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测量者取直立位在平静呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部位，松紧应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处于水平位置。腰围：指腰部周经的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单，实用的指标（可反映腹部皮下脂肪和腹腔内脏脂肪组织；是反映中央脂肪或躯干脂肪的更好指标）腰围（WC）:分类体重指数腰围(cm)男：<8585~95≥95女：<8080~90≥90体重过低<18.5///体重正常18.5—23.9/增加高超重24—27.9增加高极高肥胖≥28高极高极高中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系注*：相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚焦：体重过低可能预计有其他健康问题.

二、肥胖的流行病学肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类健康并且呈现全球流行的态势1.脂肪分布：男性：腹部女性：髋部、臀部、周围的外围脂肪中心型肥胖（腹部肥胖）：脂肪主要在腹部和腹

腔内蓄积过多

三、肥胖的病理、生理学指标定义值基本条件中心型肥胖男性:腰围≥90cm女性:腰围≥80cm合并下列4项中任意2项甘油三酯≥1.7mmol/L高密度脂蛋白男<0.9mmol/L女<1.1mmol/L血压≥130/85mmHg空腹血糖≥5.6mmol/L

2.代谢综合征（MS）：功能残合量↓：全麻后功能残合量减少5%，而非肥胖者只减少20%肺顺应性↓：气道阻力↑，仰卧位时更加明显。静息代谢率、氧耗及呼吸做功↑阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）3、

呼吸系统：肥胖仰卧位死亡综合征：少数病态肥胖并伴有心功能障碍的患者根本无法耐受仰卧位，仰卧位可导致致死性肺功能衰竭。阻塞性睡眠低通气相互关联OSA：在神经肌肉通气功能正常的情况下，呼吸气流完全停止≥10s以上，每小时睡眠时间发生≥5次，伴有动脉血氧饱和度（Sao2）下降至少4%。

阻塞性睡眠低通气：气流部分降低超过50%，持续至少10s，每小时睡眠时间内至少发生15次，伴有Sao2下降至少4%。多导睡眠图的结果：

OSA、阻塞性睡眠低通气---做多导睡眠图或睡眠监测呼吸暂停/低通气指数（AHI）：

取值：发生呼吸暂停和低通气的总次数/总睡眠时间。绝大多数睡眠中心通常将AHI在5~10次/h作为正常界限：阻塞性睡眠呼吸暂停、低通气综合征（OSAHS）：通常是一种主观判断。分级轻度AHI5~15次/h中度AHI15~30次/h重度AHI≥30次/h阻塞性睡眠呼吸暂停、低通气综合征（OSAHS）：有继发高血压、慢性夜间低氧血压症、肺动脉高压、右心室肥厚和（或）右心室衰竭、心律失常、认知功能障碍、持续日间嗜睡及其他疾病的风险。

患者的OSAHS很容易漏诊，因此高危患者术前进行多导睡眠图检擦。

治疗：对于中、重度患者睡眠期间进行持续气道正压通气（CPAP）。

其他：保守治疗；减重、睡前避免饮酒以及睡眠时采取侧卧位等。高血压：肥胖患者患高血压的风险增加5倍、66%的高血压患者伴有超重、85%的高血压患者伴有BMI>25kg/m²；（其机制与胰岛素对支感神经系统的作用及细胞外液体容量有关，高血压若未控制可发展为离心性和向心性混合的左心室肥厚，最终导致心力衰竭和肺动脉高压。）冠心病：年轻的肥胖患者可见其单支血管的冠状动脉病变发生率高，尤其右冠状动脉，BMI每增加一级，冠心病风险增加3-6倍。中心型肥胖常见。心力衰竭：肥胖是心力衰竭的一项独立危险因素，心力衰竭是发生术后并发症的主要危险因素。心律失常：窦房结功能紊乱和传导系统脂肪侵润可导致心律失常的发生率增加；如房颤发生率增加1.5倍，同时心源性猝死的发生率也明显增加，随着BMI的增加，QT间期延长的发生率也在相应增加。4、心血管系统：①.肝胆疾病:超重、肥胖与非酒精性肝病有关、且多合并肝功能异常、选择麻醉药物应关注其对肝功能的影响，肥胖患者发生胆囊及胆道疾病的风险增加3倍，其中胆石症常见。

女性BMI>32kg/m²发生胆囊疾病的风险增加3倍；

女性BMI>45kg/m²发生胆囊疾病的风险增加7倍；②胃排空及胃食管反流病:肥胖本身并不是胃排空延迟或胃食管反流病的危险因素，肥胖患者在平卧时腹内区明显升高，合并胃容量的扩大，围术期发生反流、误吸的可能性增高。5.消化系统：

肥胖患者处于高凝状态（心梗、卒中、静脉血栓升高）

术后的高凝状态持续时间可能超过2周，预防血栓形成的时间长短要考虑手术类型和BMI。6.血栓形成：7.其他：①癌症:10%的死亡与肥胖有关;(在子宫内膜癌中则占30%)；②炎症：（围术期感染上升，肥胖炎症综合征）；③脑卒中风险上升；④骨关节炎、退行性关节病；⑤生殖功能：（6%的女性原发性不孕归因于肥胖，男性的阳痿和不育常与肥胖有关）；⑥2型糖尿病全体重（TBW）即患者的实际体重理想体重（IBW）男：身高-100cm女：身高-105cm瘦体重（LBW）:即去掉脂肪的体重男：9270×TBW/6680+(216×BMI)女：9270×TBW/8780+(244×BMI)校正体重(ABW)ABW=IBW+0.4（TBW-IBW）诱导期持续输注丙海酚IBW（偏大）TBW（偏小）舒芬TBWIBW顺阿曲TBWIBW琥珀胆碱TBW咪达唑仑TBW罗库溴铵IBWIBW瑞芬IBWIBW肥胖患者对吸入麻醉药的脱氟作用增加，吸入地氟烷或七氟烷较异氟烷或丙泊酚苏醒更快。监测BIS、肌松

四、药理学

最常用的体重名词

常用药物剂量的计算

五、肥胖的治疗非手术治疗目标：减重、代谢综合征相关异常的诊治、2型糖尿病、心血管疾病相关事件的预防；调整生活方式：调整饮食、减肥、锻炼身体以及戒烟；减重药物治疗：

食欲抑制剂（芬特明）：通过降低食欲、减少食物摄入、增加静息代谢率。

副作用：心动过速、高血压；

脂肪酶抑制剂（奥利司他）：可逆性地与脂肪酶结合，抑制某些食物脂肪的吸收和液化，也抑制脂溶性维生素的吸收，补充vitA、D、E、K。

副作用：腹泻、脂肪泻、胃肠胀气、大便失禁以及油性直肠排泄物植入性电刺激仪：被放置于皮下的类似于心脏起搏器的装置，对沿着胃小弯的胃组织起到刺激作用手术治疗：胃限制性手术：腹腔镜下胃束带手术（LGB）

将胃减容和诱发营养吸收障碍相结合的手术胃分流术胆胰分流术

六、麻醉管理1.术前评估：

所有肥胖患者均应进行全面的术前评估：包括高血压、糖尿病、心力衰竭和肥胖性低通气量综合征的评估........危险因素评分BMI>50kg/m²1男性1年龄>45岁1高血压1肺栓塞危险因素1

既往静脉血栓形成

腔静脉滤器植入

低通气（睡眠呼吸障碍）

肺动脉高压死亡风险A级0-1分0.2%-0.3%B级2-3分1.1%-1.5%C级4-5分2.4%-3.0%减肥手术死亡风险分层OS-MRS①呼吸系统评估：

肥胖面颊、颈围、头颈活动度、颞下关节活动度、打鼾病史、吸烟、喝酒、舌体、张口度以及Mallampati评分；

约10%肥胖患者存在面罩通气困难，1%存在气管插管困难。

常规：血液检查、胸X线、肺功能、必要时行血气分析。②心血管系统评估：胸痛、劳累性呼吸困难、端坐呼吸、疲劳和晕厥及睡眠时体位。

常规：心电图（右心室肥厚、左心室肥厚、心律失常、心肌

缺血或梗死）心脏超声。2.术前用药降压药、抗焦虑药、镇痛药、抗胆碱能药、抗生素以及预防吸入性肺类和静脉血栓形成的药物；（苯二氮卓药物使用发生上呼吸道梗阻可能性增加。尽可能避免或小剂量使用）3.术中管理人员及设备

OR-MRS>3分，请麻醉科会诊；4-5分高年资麻醉医师及经验丰富的外科医师进行手术操作以减少术后并发症。特殊设备：特殊设计的手术床、脚架、手架、体位垫、大号血压带、紧急气道抢救车、长穿刺针、超声。仰卧位：臀部肌肉受压引起横纹肌溶解而体现肾衰竭或死亡。俯卧位：仔细检查受压点→发生皮肤撕脱伤→组织坏死感染。侧卧位：难以保护下侧髋部不受压力影响，肥胖患者的腋窝组织增加，很难也不必要依据传统做法在腋窝放置一块卷巾。截石位：应尽可能缩短将患者大腿放在腿架上的时间，降低组织压伤→骨筋膜间室综合征风险。区域阻滞→首选、腰硬联合、周围神经阻滞

（肥胖患者不易耐受卧或头低位→低血压、低氧血症）全麻：

麻醉诱导：头高斜坡位（外耳道水平与胸骨切迹应水平齐平）、半卧位（抬高30°）、头位于嗅花位、肩膀下面放置枕头或毛巾以使头部垫高，颈部伸展；

静脉诱导插管：尽量使用起效快及代谢快的麻醉药物，同时需充分给氧去氧，头高位（25°-30°），高流量氧气，面罩通气采用V-E手法。应备：紧急气道处理车，以及抢救用插管装备。4..麻醉方法选择方法包括：在预氧合阶段应用CPAP（持续正压通气）、通过面罩给予PEEP（呼气末正压）、以及诱导后给予机械通气、在仰卧位预氧合阶段使用10cmH2O的CPAP，可使插管的PaO2↑而肺不张的数量减少，病理性肥胖男性比女性更容易发生肺部气体交换功能降低。预防肥胖患者全麻诱导阶段发生肺不张和氧饱和度下降：麻醉维持：最好使用在脂肪组织内蓄积最少的药物丙泊酚，吸入性麻药，提倡术中多模式镇痛，联

合使用局部麻醉和阿片类药物。通气管理：①肺氧合功能

②气道压力机械通气：VCV、PCV均可肌松状态下：适当增加患者的吸入氧浓度（75%），

a、采用PEEP（5-10cmH2O）、

b、复合PEEP、肺复张手法（如在55cmH2O压力下持续肺膨胀10s）抽血气分析检查：腹腔镜手术期间的气腹能够增加肺阻力、降低动态肺顺应性液体管理：瘦体重来计算，合并心脏病的患者，不能很好耐受较大的液体负荷，更易发生肺水肿

麻醉检测：常规心电图、指脉氧、无创血压、呼末CO2、肌松检测、BIS；

严重的合并症：必要行有创监测、术中经食管超声心动图（TEE）、肺动脉导管

5.拔管管理：肥胖患者拔管后发生气道阻塞危险性显著增加，肌松检测→肌松拮抗剂，拔管前常规做好放置口咽或鼻咽通气道的准备，做好紧急气道处理准备。苏醒期保持头高位：患者离开PACU时，必须评估患者无刺激时有无低通气或呼吸暂停体征，至少观察1h未出现这些征象以及吸空气下脉搏、氧饱和度达到所需水平方可返回病房。提示加强检测

术