慢性阻塞性肺疾病

第五节慢性阻塞性肺疾病概述慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺是一组以气流受限为特征的肺部疾病气流受限不完全可逆，呈进行性加重发展肺功能检查对确定有重要意义是常见病和多发病，患病率和病死率均居高是什么引起慢阻肺呢？病因1.吸烟：是最重要的发病因素2.呼吸道感染：是病情发展加重的重要诱因3.职业粉尘和化学物质接触：产生与吸烟类似的作用4.空气污染：大气中的有害气体使纤清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染创造条件病因5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多或抗蛋白酶不足可导致组织结构破坏产生肺气肿6.其他：如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都参与COPD的发生、发展各种致病因素导致气道、肺实质和肺血管的慢性炎症是COPD发生的关键和特征性改变

小气道的病变小气道炎症小气道纤维组织形成小气道管腔黏液栓肺气肿病变肺泡对小气道气道的牵拉力减小、导致肺泡弹性回缩力减小持续气流受限发病机制黏膜上皮细胞变性、坏死、增生腺体增生肥大、分泌物增多

管壁充血水肿纤维增生管壁变形、破坏、萎缩、塌陷01020304慢支病理主要表现为慢支、肺气肿的病理化肺气肿的病理改变：肺过度膨胀，弹性减退，外观灰白或苍白，表面有多个大小不一的肺大疱。三种类型：小叶中央型（最常见）、全小叶型、混合型病理支气管管腔狭窄→通气功能障碍肺气肿→肺毛细血管受压→肺泡的血流量减少→生理无效腔气量增大→通气与血流比例失调→换气功能发生障碍通气和换气功能障碍→缺氧和二氧化碳潴留→低氧血症和高碳酸血症→呼吸功能衰竭生理呼吸全过程组织换气细胞内氧化代谢肺换气气体运输肺通气O2CO2外呼吸气体在血液中运输内呼吸临床表现-症状

慢性咳嗽咳痰1气短或呼吸困难（标志性症状）2喘息、胸闷3体重下降食欲减退营养不良4临床表现-体征视诊：桶状胸触诊：双侧语颤减弱或消失叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下移听诊：呼吸音减弱，呼气延长，并发感染时，肺部可闻及干、湿啰音肺气肿征1.自发气胸诱因：剧烈咳嗽、过度用力、运动表现：呼吸困难、发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，X线检查可以确诊并发症2.肺部感染：

易反复可继发呼吸衰竭并发症并发症3.慢性肺源性心脏病：慢阻肺长期缺氧导致肺动脉高压形成、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能衰竭。实验室和其他检查1.肺功能检查判断气流受限的客观指标FEV1/FVC：是评价气流受限的敏感指标FEV1%预计值：是评估COPD严重程度的良好指标实验室和其他检查1.肺功能检查（1）吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限实验室和其他检查1.肺功能检查（2）其他：肺活量（VC）减低，肺总量（TLC）、残气量（RV）增高，残气量与肺总量比值（RV/TLC）＞40%表明肺过度充气，可诊断为阻塞性肺气肿实验室和其他检查2.胸部X线检查：两肺野透光度增加，肺纹理增粗、紊乱及肺气肿改变早期可无改变实验室和其他检查3.血气分析：PaO2、PaCO2测定对判断呼吸衰竭的类型及酸碱平衡失调有重要价值实验室和其他检查4.其他：

血液检查：COPD并感染时细胞计数、中性粒细胞增高，核左移痰液检查：病原菌男性,66岁。反复咳嗽、咳痰伴喘息10年,3年前出现逐渐加重的呼吸困难,一周前因受凉后再次出现咳嗽、咳黏痰,伴有呼吸困难、胸闷、乏力。吸烟史30年,平均每天20支。体检:体温38.0℃,脉搏110次/分,呼吸24次/分,血压110/70mmHg,口唇发绀,颈静脉怒张,肝肋下3cm。桶状胸,双肺触诊语颤减弱,叩诊为过清音,可闻及散在干湿啰音。心率110次分,律齐。请问:1.该病需要做哪些检查?。病例分析

诊断标准根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。是诊断COPD的必备条件诊断严重程度分级Ⅰ级：轻度，FEV1/FVC＜70%、FEV1≥80%预计值，有或无咳嗽、咳痰症状，气流轻度受限Ⅱ级：中度，FEV1/FVC＜70%、50%≤FEV1＜80%预计值，有或无咳嗽、咳痰、气短活动后明显Ⅲ级：重度，FEV1/FVC＜70%、30%≤FEV1＜50%预计值，有或无咳嗽、咳痰、气短明显加剧Ⅳ级：极重度，FEV1/FVC＜70%、FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值，伴有慢性呼吸衰竭诊断和鉴别诊断

1.支气管哮喘年幼起病，有家族或个人过敏史发作性呼气性呼吸困难及哮鸣音为特征鉴别诊断2.支气管扩张慢性咳嗽、咳痰特点，反复咯血查体常有肺部固定性湿性啰音X线胸片示肺纹理粗乱或呈卷发状，CT可确诊鉴别诊断3.肺结核结核中毒症状痰检可发现抗酸杆菌可确诊胸部X线片检查可发现结核病灶鉴别诊断4.支气管肺癌40岁以上男性长期吸烟史顽固性刺激性咳嗽或持续痰中带血X线检查有块状阴影痰脱落细胞学、CT及纤支镜等检查可明确诊断鉴别诊断男性,66岁。反复咳嗽、咳痰伴喘息10年,3年前出现逐渐加重的呼吸困难,一周前因受凉后再次出现咳嗽、咳黏痰,伴有呼吸困难、胸闷、乏力。吸烟史30年,平均每天20支。体检:体温38.0℃,脉搏110次/分,呼吸24次/分,血压110/70mmHg,口唇发绀,颈静脉怒张,肝肋下3cm。桶状胸,双肺触诊语颤减弱,叩诊为过清音,可闻及散在干湿啰音。心率110次分,律齐。请问:2.写出患者的初步诊断及诊断依据。病例分析治疗稳定期治疗1.支气管舒张剂：可松弛支气管平滑肌，缓解气流受限，是控制COPD的主要治疗措施β2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林气雾剂，还可选沙美特罗、福莫特罗等长效制剂抗胆碱能药：异丙托溴铵气雾剂茶碱类：氨茶碱、茶碱缓释、控释片治疗稳定期治疗2.糖皮质激素

重度和极重度：糖皮质激素与长效β2受体激动剂联合，可减少发作频率，改善肺功能沙美特罗+氟替卡松、福莫特罗+布地奈德治疗稳定期治疗3.祛痰药：盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等4.长期家庭氧疗（LTOT）：鼻导管吸入氧流量为1.0～2.0L/min，吸氧时间＞15h/d。可提高COPD和慢性呼吸衰竭者的生活质量和生存率治疗稳定期治疗5.加强呼吸功能锻炼

腹式呼吸锻炼：吸气时尽量挺腹，胸部不动，呼气时腹部尽量内陷，吸气与呼气时间之比为1:2或1:3，2次/日，每次10～20分钟治疗稳定期治疗5.加强呼吸功能锻炼

缩唇呼气：用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇应收拢，似吹口哨样。吸气与呼气时间比为1:2或1:3治疗急性加重期治疗1.低流量氧疗：坚持低浓度、低流量持续吸氧，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。2.支气管舒张剂：治疗同稳定期，严重哮喘给予短效、较大剂量雾化吸入治疗。治疗急性加重期治疗3.控制感染：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，可选用抗生素治疗治疗急性加重期治疗4.糖皮质激素重度和极重度：糖皮质激素与长效β2受体激动剂联合，可减少发作频率，改善肺功能常用：沙美特罗+氟替卡松、福莫特罗+布地奈德治疗急性加重期治疗5.其他治疗

对症止咳、祛痰并发症的治疗男性,66岁。反复咳嗽、咳痰伴喘息10年,3年前出现逐渐加重的呼吸困难,一周前因受凉后再次出现咳嗽、咳黏痰,伴有呼吸困难、胸闷、乏力。吸烟史30年,平均每天20支。体检:体温38.0℃,脉搏110次/分,呼吸24次/分,血压110/70mmHg,口唇发绀,颈静脉怒张,肝肋下3cm。桶状胸,双肺触诊语颤减弱,叩诊为过清音,可闻及散在干湿啰音。心率110次分,律齐。请问:3.请写出患者的主要治疗原则。病例分析预防控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入避免各种高危因素及急性加重的诱因戒烟是简单、易行的重要预防措施加强呼吸功能锻炼和体育锻炼，提高机体免疫力COPD高危因素的人群，定期进行肺功能监测，尽可能早期发现COPD并及时干预，比后期治疗更为重要掌握慢性阻塞性肺疾病的并发症、实验室和其他检查、诊断与鉴别诊断、治疗、预防熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因、发病机制、临床表现、病理总结强化练习题1．阻塞性肺气肿时X线表现为A．两肺野透亮度增加B．双肺纹理增多C．肺纹理增粗、紊乱D．肺纹理呈条索状E．双肺斑片状影2．诊断阻塞性肺气肿FEV1/FVC之比，下列哪项正确A．<90%B．<80%C．<70%D．<60%E．<50%3、COPD急性加重期患者出现低氧血症最可能的原因是A、肺部残气量严重减少

B、通气/血流比率失调

C、弥散功能障碍

D、动-静脉血分流

E、肺泡通气量降低

4、阻塞性肺气肿支气管炎型的临床表现，下列哪项是正确的A、发病年龄较轻

B、多无发绀

C、喘息明显，多呈持续性

D、X线胸片呈肺纹理减少

E、静息时二氧化碳分压轻度降低

5、慢性阻塞性肺气肿的体征，下列哪项是不正确的A、呼气相延长

B、心音遥远

C、呼吸音减低

D、桶状胸

E、管状呼吸音

6、COPD并发肺心病急性加重时，采取的治疗措施中最重要的是A、应用利尿剂

B、应用呼吸兴奋剂

C、控制肺部感染

D、应用血管扩张剂

7、男，68岁。反复咳嗽、咳痰20年，气短10年，喘息加重2天。吸烟30年，每日约1包。查体：神志清楚，呼吸急促，端坐位，口唇发绀，桶状胸，左下肺呼吸音明显减弱，右肺可闻及哮鸣音和湿啰音。WBC6.3×109/L，N0.65。为进一步诊治，首选的检查是A、心电图

B、痰培养

C、肺功能

D、胸部X线片

E、血气分析

8、男性，55岁，咳嗽、咳痰10余年。活动后气短2年，吸烟30余年。对诊断最有意义的检查是A、肺CT

B、心电图

C、肺通气灌注扫描

D、血