医疗质量安全管理与持续改进-督导检查表

医疗质量安全管理与持续改进督导检查表,,,,,

板块,项目,,,条款标准,检查结果（存在问题）

医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进,一,医疗质量管理组织,1,"4.1.3.1履行本领域质量与安全管理职责及各部门间的质量管理协调,运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。",

,二,医疗质量与持续改进,2,4.2.1.2医疗质量关键环节重点部门管理标准与措施，对重点部门、关键环节和薄弱环节进行检查，相关人员知晓本岗位相关岗位管理标准及措施并履行。,

,,,3,4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度情况，科室有培训资料，医务人员掌握并遵循本岗位制度。,

,,,4,4.2.2.3对临床技术操作规范和临床诊疗指南进行培训使医务人员掌握并严格执行开展工作,

,,,5,4.2.4.2落实患者安全目标。科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务，组织员工培训与考核记录，员工有较强的患者安全服务意识。,

,三,医疗技术管理,6,4.3.1.1依据法律、法规、部门规章开展医疗技术服务，管理人员和医务人员知晓技术管理要求。,

,,,7,4.3.1.2开展第二、三类医疗技术临床应用必须经省卫生厅批准由医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作，伦理委员会讨论结论记载入相关病历。,

,,,,4.3.2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级、分类管理，一类技术需要经过医院审批，开展二、三类医疗技术和高风险技术需卫生行政部门批准，有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示，有完整的医疗技术管理档案。,

,,,8,4.3.3.1医务人员知晓医疗技术风险处置与损害处置预案，有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有终止实施诊疗技术的相关规定，管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。,

,,,9,4.3.3.2有新技术准入与风险管理。对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与评价，包括项目阶段总结。,

,,,10,4.3.4.1开展临床科研项目符合法律、法规和医学伦理，严格审批，尊重患者知情选择权，相关人员知晓管理制度与审批程序管理的要求。,

,四,临床路径与单病种质量管理与持续改进,12,4.4.1.1开展临床路径、单病种管理情况，科室将临床路径与单病种质量管理工作纳入质量管理内容。,

,,,13,4.4.3.1建立临床路经与单病种信息管理平台定期召开联席会议，临床科室、医技科室、药剂科及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。,

,五,住院诊疗管理与持续改进,14,4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估、诊断，科室有对医务人员进行患者病情评估的相关培训资料。,

,,,15,4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径规范诊疗行为，科室有对医务人员进行相关培训与教育资料。,

,,,16,4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程中。科室有大型设备检查阳性率的定期分析和评价资料,

,,,17,4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。有肠道外营养疗法的规范或指南，按处方配置肠道外营养注射剂，符合注射剂配置GMP规范要求，人员有资质。,

,,,18,4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南和规范，有药学部门评价用药情况资料。,

,,,19,4.5.3.2根据患者的病情，每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。调整诊疗方案时，应分析调整原因，与患者及时沟通能对患者进行指导。上级医师要核准签字。科室质量控制监督要有记录分析。,

,,,20,4.5.4.1严格执行院内外会诊制度，有医师外出会诊符合管理制度与流程，对重症与疑难患者实施多科联合会诊，会诊记录书写符合标准。,

,,,21,4.5.5.1医院对患者的出院指导及随访有明确的制度与要求，经治医师根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项有书面内容。对随访工作落实情况有记录。,

,,,22,4.5.5.2出院小结主要内容完整，与住院病历内容一致，有责任医师签名。主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。,

,,,23,4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员质量与安全管理小组履行职责。查工作小组工作职责、工作计划及安排、实施记录。查规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程、诊疗规范是否完善和实用。查对科室人员进行质量与安全管理培训与教育的资料。查科室小组每月活动的记录。有完整的质量管理资料体现持续改进成效。,

,,,24,4.5.6.2科室有明确的质量与安全指标（住院疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标），科室定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量评价，有针对性的改进措施。持续改进的效果。各项质量与安全指标呈正向变化趋势。,

,,,25,4.5.6.3住院病历质量监控。科室有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。查看科室临床医师“三基”训练计划和实施资料。,

,,,26,4.5.6.5住院时间超过30天的患者进行管理与评价，作大查房重点，有评价分析记录。根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。,

,,,27,4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范，做到洁污区域分开，功能流程合理。医务人员知晓相关制度、规范和流程，并落实。严格执行手卫生规范和无菌操作技术。房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品洗手设施应当为非手触式。,

,,,28,4.5.8.1应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南》要求，规范肿瘤诊疗活动。有对可能发生不良反应处置预案，药剂部门能提供必要的信息支持。超常规、超剂量、新用途的用药方案履行知情告知。,

,八,重症医学管理与持续改进,41,*4.8.2.1有各项规章制度、岗位职责和技术规范、操作规程。有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。进行人员培训，工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。符合“危重程度评分”的重症标准达20%。科室内每月一次有定期质量评价。,

,,,42,4.8.3.2有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。患者的诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持协与负责。有多学科协作支持机制，进行联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。查看转入、转出登记。,

,,,43,*4.8.4.1按医院感染管理执行。查看科室定期分析、评价及整改措施资料，,

,,,44,4.8.5.2有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。落实医疗安全(不良)事件无责上报的制度。有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中性静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。查看落实相关指标的措施及改进记录。,

,九,感染性疾病管理,45,4.9.2.3查看们、急诊预检分诊制度、首诊负责制及落实情况，查看传染病患者诊治及疫情报告情况，协助有关部门控制传染病。,

,二三,病案管理与持续改进,46,4.23.1.2制定病案管理、使用等方面制度、规范、流程文件，进行培训与教育,

,,,47,4.23.2.1医师按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历。每位医师知晓有关病历书写的要求。,

,,,48,4.23.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历，急诊留观患者的病历按照住院病历规定执行。科室每月一次进行质量管理，有记录及整改措施。,

,,,49,4.23.2.3为每一位住院患者建立并保存病案（系统一号制管理）,

,,,50,4.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术名称,

,,,51,4.23.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案,

,,,52,4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。查看临床科室每月一次对病历质量的检查、评价及考核情况。查看科室质控医师设置情况。,

,,,53,4.23.5.3有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。对人员进行培训，熟知“住院病历首页”各项信息的定义。填写正确率≥98%，病历质量控制有评价，记录其存在的问题。,

,,,54,4.23.6.1有病案服务管理制度，为医务人员、患者、委托代理人、司法机关、医疗保险机构服务。有回避与保护患者隐私的规范与措施。有完整的病案服务登记信息。,

,,,55,4.23.7.2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间等以纸质签名后为准，并存档。禁止使用“模版拷贝复制病历