危重病人的液体管理

成分

分子量

取代级

NaCl半衰期

血浆增容率右旋糖酐

多聚糖

4-7万

1541546-12小时

20-50%羟乙基淀粉

淀粉

10-30万0.3-0.71541543-4小时

80-100%明胶

多肽

3-5万

1541544-6小时

20-50%人血白蛋白

白蛋白

7万

18天18ml/g第26页,共70页，2024年2月25日，星期天右旋糖酐根据分子量大小分类：小分子（MV＜10000D）低分子（MV20000-40000）中分子（MV60000-80000）扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；不良反应：肾损害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬细胞功能过敏第27页,共70页，2024年2月25日，星期天羟乙基淀粉依据分子量分类：低分子（MW＜100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW＞300000）依据取代级划分为：低取代级SD0.3-0.5中取代级SD0.5-0.6高取代级大于0.7代谢：经а-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用扩容作用与分子量相关影响代谢的因素：取代级C2/C6不良反应：过敏肾损害第28页,共70页，2024年2月25日，星期天羟乙基淀粉分子结构示意图第29页,共70页，2024年2月25日，星期天明胶制剂（Gelatins）是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质药代学特点：对凝血机制无影响其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似过敏反应发生率较高第30页,共70页，2024年2月25日，星期天人血白蛋白成分：人血类制品代谢：在细胞内经溶酶体蛋白酶水解药理作用：增加血浆容量消除组织水肿营养缺点：过敏反应价格高来源困难第31页,共70页，2024年2月25日，星期天（四）如何进行液体管理系统评估方案制定全程监测随时调整第32页,共70页，2024年2月25日，星期天系统评估评估内容容量——是否存在容量不足或负荷过重；循环——心功能情况，血管张力、微循环状态；呼吸——氧和状态、肺功能；血液——血液氧输送能力；组织灌注——有无灌注不足；器官功能——有无重要脏器功能障碍原发病、基础病、及病情评估年龄、前几日的液体出入量情况第33页,共70页，2024年2月25日，星期天评估和监测指标传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性现代指标脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论第34页,共70页，2024年2月25日，星期天失血性休克评估指标失血量(ml)脉搏(次/分)90～100<500100～120500～1000>120>1000

收缩压(mmHg)>80<50060～80500～1000<60>1000

红细胞比积>0.3<1000<0.3>1000

中心静脉压(cmH2O)<5>1000第35页,共70页，2024年2月25日，星期天以血浆丢失为主的失液量估算以水盐丢失为主的失液量估算失液量%=100{1-[Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-Ht1)]}Ht1与Ht2分别为正常与实测红细胞比积。失液量%=100[1-(Pr1/Pr2)]，Pr1与Pr2分别为正常与实测血清蛋白浓度。急性失液的评估第36页,共70页，2024年2月25日，星期天毛细血管渗漏综合症评估突发的一过性毛细血管通透性增加，血浆渗出，大分子物质只能通过淋巴系统缓慢移除，从而造成持续水肿特点：低血容量难以纠正；血浆白蛋白进行性下降，补充白蛋白也不能提升；组织水肿明显，且不能通过控制入量或强制性利尿得到缓解，甚至适得其反，导致组织灌注不足第37页,共70页，2024年2月25日，星期天方案制定原则：依据评估的结果确定治疗目标有针对性的确定液体量、种类、速度、次序监测个体化方案第38页,共70页，2024年2月25日，星期天方案制定液体复苏快速扩张血容量，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。以恢复组织灌注为目的，不单纯以丢失量作为指标第39页,共70页，2024年2月25日，星期天方案制定液体复苏上世纪六七十年代，Shires等的研究结果认为，创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速大量补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应达到丢失液量的3倍，在重症休克时甚至可以达到8倍第40页,共70页，2024年2月25日，星期天历次战争的死亡率比较历次战争院前死亡率（%）入院死亡率（%）美国独立战争16.013日俄战争20.09.0第一次世界大战19.68.1第二次世界大战19.83.0朝鲜战争19.52.4越南战争20.23.5第41页,共70页，2024年2月25日，星期天方案制定充分复苏与限制性复苏

1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念第42页,共70页，2024年2月25日，星期天方案制定限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压＜90mmHg），直至彻底止血第43页,共70页，2024年2月25日，星期天方案制定限制性液体复苏的原则“限制性”和“延迟”都是相对的组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤低灌注的时间不超过“治疗时间窗”第44页,共70页，2024年2月25日，星期天方案制定何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？出血未控制的失血性休克非颅脑的创伤合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏老年和原有高血压的患者需谨慎关键是迅速止血和消除病因！第45页,共70页，2024年2月25日，星期天时机——延迟还是及时？创伤性休克院前阶段大量补液是否有益，缺乏证据支持贯通伤延迟液体复苏的预后较好钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证据不足

第46页,共70页，2024年2月25日，星期天方案制定目标导向治疗（GDTTherapy）目的：优化输液量确保组织灌注方法：监测相关的容量指标确立个体化的目标值通过液体治疗快速达到目标持续的治疗以维持目标同时进行病因治疗观察治疗效果第47页,共70页，2024年2月25日，星期天感染性休克早期目标导向治疗（EGDT）1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。2、复苏的头6个小时要达到以下目标：

CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。

3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积≥30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20μg/kg/min第48页,共70页，2024年2月25日，星期天复苏终点第49页,共70页，2024年2月25日，星期天液体平衡目的：在达到复苏目标且能稳定的情况下，补充量应根据机体的代谢需要，总体上保持平衡方法：普通情况下35mL/kg/day非显性失水=700mL/day体温每增加1°增加2-4ml/kg/day，每天补液量=非显性失水+尿量

维持量/日1-10kg=100mL/kg/day{4mL/kg/hr}11-20kg=50mL/kg/day{2mL/kg/hr}>21kg=20mL/kg/day{1mL/kg/hr}Trickforhourlymaintenance=40+weight(kg)第50页,共70页，2024年2月25日，星期天容量负荷试验目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断机体循环状态，以指导液体治疗方法：30min输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，密切观察血压、心率、尿量、体温以及肺部罗音如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量不足，继续补液如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂和正性肌力作用药物第51页,共70页，2024年2月25日，星期天液体复苏与容量负荷试验液体复苏是在诊断明确时进行的治疗措施，而容量负荷试验则是在诊断不明而又高度怀疑存在容量不足情况下采取的试探性治疗，两者形式近似，但目的不同第52页,共70页，2024年2月25日，星期天液体种类的选择不同类型液体的功效等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，但其扩容和维持血管内容量的效果有限；高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人的液体补充；胶体液对维持血管内容量具有重要意义葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态第53页,共70页，2024年2月25日，星期天平衡液与非平衡液大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低大量补液时，应选择平衡液第54页,共70页，2024年2月25日，星期天高渗液与等渗液高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水肿的高危人群现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次第55页,共70页，2024年2月25日，星期天液体选择复苏时胶体或晶体液哪种更优尚无定论，但如果血流动力学不稳定的患者，胶体液的扩容效果更好液体复苏时，不同种类液体的剂量、顺序没有特别推荐，需根据具体情况应用胶体液（羟乙基淀粉）对凝血、免疫和肾功能有影响，血肌酐高于正常2倍时（非肾前性），不建议使用白蛋白不适用于有明显毛细血管渗漏综合症的情况第56页,共70页，2024年2月25日，星期天全程监测为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反应动态监测，随时调整补液方案方法：生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识压力和容量：CVP、PICCO、PAC氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、组织pH测定动脉血流量：食道多普勒超声体重监测第57页,共70页，2024年2月25日，星期天三个问题1、随着液体复苏，心搏量是否增加？增加多少？2、低血压患者血管张力是增加、减少还是正常？3、血压恢复后，心脏功能是否能够耐受并维持有效的心搏量？第58页,共70页，2024年2月25日，星期天复苏有效的指标心率：100-120bpm尿量：儿童=1.0ml/kg/hr成人=0.5ml/kg/hr血乳酸：下降碱基缺失：改善血压不是敏感指标！全程监测第59页,共70页，2024年2月25日，星期天总结1、机体是复杂的，正确液体管理的基础是对疾病和干预手段的充分了解2、所谓液体管理就是对输液的总量、种类、速度的调整3、所有监测指标都有干扰的因素，因而需要综合的评估和判断，并密切观察治疗反应4、标准是人为制定的，宏观和原则性的，由于病情的复杂性和不确定性，通常只能依靠医生自己做出判断5、医生的职责就是透过纷乱的表象，寻找到最佳方案第60页,共70页，2024年2月25日，星期天病例1患者男性22岁，腹部不适10余天，恶心呕吐3天，意识障碍半天于2011-1-1210：00入抢既往史：体健查体：神志嗜睡，刺激可睁眼，不能回答问题，血压160/80mmHg，双侧瞳孔等大等园，直径3mm，对光反射存在。心率104次/分，心肺查体无明显异常。腹软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，双下肢不肿。第61页,共70页，2024年2月25日，星期天病例1末梢血糖19.9血常规WBC30.8*109/L,N80.9%,HGB169g/L,PLT458*1012/L

生化：ALT12U/L,AST29U/L,GLU23.42，BUN4.0,CR85，NA137，K5.5，CL102，

LAC2.7

血气分析：PH6.99PCO28.2PO2152BE-28SPO298.8%

尿常规：酮体3+，尿糖3+心电图：窦性心动过速腹部超声：脂肪肝第62页,共70页，2024年2月25日，星期天病例1（第一天）诊断：糖尿病酮症酸中毒液体复苏：6小时内入量6630ml，尿量3250ml；12小时入量8180ml，尿量5250ml；22小时入量12012ml，尿量9335ml其中氯化钠7000ml，复方氯化钠2000ml，白水2000ml；胰岛素4U/h泵入，30min后调至6U/h，血糖水平19.9-23.7-19.2-18.7-11.7-14.2-8.7-12.5-9.5-7.4-9.7-11.2，第63页,共70页，2024年2月25日，星期天病例1（第一天）纠酸碳酸氢钠1000ml血气分析：(17:10)PH7.04PCO212PO2162BE-25.9HCO36.5LAC0.2(22:52)PH7.107PCO211.2PO2157BE-25.7HCO37.1LAC0.4(6:00AM)PH7.048PC