慢性咳嗽的诊断与治疗

关于慢性咳嗽的诊断与治疗咳嗽是临床医师工作中经常遇到的症状,是一种保护性反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,轻度的咳嗽对患者影响不大,频率剧烈的咳嗽对患者的工作,生活和社会活动造成严重的影响.有的医师大量使用抗生素和止咳药,并因治疗效果欠佳,诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加患者的痛苦,也加重患者的经济负担,只有提高对慢性咳嗽的认识,才能对慢性咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗.第2页,共38页，2024年2月25日，星期天一慢性咳嗽的定义和原因

咳嗽通常按时间分为三类:急性咳嗽:时间<3周；亚急性咳嗽:时间3～8周；慢性咳嗽:时间≥8周.根据文献慢性咳嗽定义为:①咳嗽至少8周;②咳嗽是现有的唯一症状; ③不伴咯血;④近期胸部X线检难以确诊;⑤否认咳嗽相关的慢性呼吸系统疾病;⑥无痰或少痰;第3页,共38页，2024年2月25日，星期天1,急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,包括急性支气管炎,慢支急性发作,哮喘,急性鼻窦炎,过敏性鼻炎.2,亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(有称感染后咳嗽),细菌性鼻窦炎,哮喘,等.3慢性咳嗽:慢性咳嗽原因很多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎.肺结核.肺癌等.另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽).慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽型哮喘(CVA).鼻后滴流综合征(PNDs).嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)).这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70-95%.其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎.支气管扩张.支气管内膜结核.变应性咳嗽(AC).心理性咳嗽第4页,共38页，2024年2月25日，星期天三病史与辅助检查1.询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查.注意咳嗽性质.音色.节律和咳嗽时间.诱发或加重因素.体位影响,伴随症状等.2.相关辅助检查:(1)诱导痰检查(咯)(2)影像学检查:X线和CT.若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序).(3)肺功能检查.(4)纤维支气管镜检查.(5)食管24hPH值监测.(6)咳嗽敏感性检查.常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验.咳嗽敏感性增高常见于ACEBGERC.(7)其他检查.外周血.变应原皮试(SPT).血清特异性LgE测定.第5页,共38页，2024年2月25日，星期天四急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽的病因相对简单，最常见的病因为感冒。其引起的咳嗽用中枢性镇咳药和中成药，如右美沙芬或可待因等。第6页,共38页，2024年2月25日，星期天

五常见慢性咳嗽的病因及诊治慢性咳嗽的病因相对复杂，明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物，咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素。第7页,共38页，2024年2月25日，星期天二咳嗽反射的解剖通路咳嗽反射的解剖通路主要分布于咽喉.支气管.肺.胸膜的咳嗽感受器受刺激后通过舌咽.迷走神经传入通路,进入咳嗽中枢,然后发出冲动作用于相应肌群(呼吸肌,膈肌和气管平滑肌)而产生系列的呼吸肌群收缩运动.第8页,共38页，2024年2月25日，星期天（一）CVA1定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息，气促等症状或体征，但有气道高反应性。第9页,共38页，2024年2月25日，星期天2临床表现:主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征.感冒.冷空气.灰尘.油烟等容易诱发或加重咳嗽.第10页,共38页，2024年2月25日，星期天3诊断:支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为诊断和鉴别诊断的依据.肺功能和气道高反应性检查是诊断的关键方法.第11页,共38页，2024年2月25日，星期天诊断标准:(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽.(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%.昼夜变异率＝

×100%(3)支气管扩张剂.糖皮质激素治疗有效.(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽.

1／2（晚间PEF值＋早晨PEF值）晚间PEF值－早晨PEF值第12页,共38页，2024年2月25日，星期天4治疗:CVA治疗原则与哮喘相同.需要指处的是治疗时间不少于6—8周.且很少需要口服激素治疗.第13页,共38页，2024年2月25日，星期天(二)PNDs

是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征.第14页,共38页，2024年2月25日，星期天2.临床表现:除咳嗽、咳痰外,通常还诉咽喉部滴流感、口咽粘液附着、频繁清喉、咽痒不适，鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等，通常发病前有上呼吸道疾病史.第15页,共38页，2024年2月25日，星期天3.诊断:引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎.常年性变应或非变应性鼻炎.血管舒缩性鼻炎.感染性鼻炎.真菌性鼻炎.普通感冒和副鼻窦炎等.第16页,共38页，2024年2月25日，星期天诊断标准(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽.(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感.(3)有鼻炎.鼻窦炎.鼻息肉或慢性咽喉炎等病史.(4)检查发现咽后壁有黏液附着.鹅卵石样观.(5)经针对性治疗后咳嗽缓解.第17页,共38页，2024年2月25日，星期天4.治疗:依据导致PNDs的基础疾病而定.第18页,共38页，2024年2月25日，星期天(三)EB是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因.第19页,共38页，2024年2月25日，星期天临床表现主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床表现,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽.部分患者对油烟.灰尘.异味或冷空气比较敏感.常为咳嗽的诱发因素.患者无气喘.呼吸困难等症状.肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据.第20页,共38页，2024年2月25日，星期天3.诊断:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查.具体标准(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰.(2)胸片正常.(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常.(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例>=0.03.(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病.(6)口服或吸入糖皮质激素有效.第21页,共38页，2024年2月25日，星期天4.治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂无效.口服小量强的松10—20mg,3—7d.第22页,共38页，2024年2月25日，星期天(四)GERC因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现.GERC是慢性咳嗽的常见原因.第23页,共38页，2024年2月25日，星期天2.临床表现:典型表现为胸骨后烧灼感.反酸.嗳气.胸闷等.临床上也有不少患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现.咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白黏痰.第24页,共38页，2024年2月25日，星期天3.诊断:咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对诊断有一定意义.24h食管PH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法.钡餐检查和胃镜对GERC的诊断有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系.第25页,共38页，2024年2月25日，星期天4.诊断标准:(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主.(2)24h食管PH值监测Demeester积分>=12.70,和(或)SAP>=75%.(3)排除CVA.EB.PNDs等疾病(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失.第26页,共38页，2024年2月25日，星期天对于没有监测条件的单位或经济条件有限的患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗.

(1)有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽.进食咳嗽等.

(2)伴有GER症状,如反酸.嗳气.胸骨后烧灼感等.

(3)排除CVA.EB.PNDs等疾病,抗反流治疗有效,可以临床诊断GERC.第27页,共38页，2024年2月25日，星期天5.治疗:(1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性.油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟.(2)制酸药.(3)促胃动力药.(4)如有胃和十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染者均应治疗.(5)内科治疗时间要求3个月以上,一般2—4周显效.第28页,共38页，2024年2月25日，星期天五.其他慢性咳嗽的病因及治疗.(一)慢性支气管炎:扶正止咳平喘片.(二)支气管扩张症(三)变应性咳嗽(AC)(四)感冒后咳嗽(五)支气管内膜结核(六)ACEI引起的咳嗽(七)心理性咳嗽(八)其他少见病因:肺间质纤维化,支气管微石症,左心衰,支气管肺癌第29页,共38页，2024年2月25日，星期天变应性咳嗽(AC)临床上某些慢性咳嗽,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘.变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为AC.第30页,共38页，2024年2月25日，星期天2.临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽.油烟.灰尘.冷空气.讲话等容易诱发咳嗽,常伴咽喉发痒.通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高.第31页,共38页，2024年2月25日，星期天3.诊断标准:目前无公认的标准,以下供参考.

(1)慢性咳嗽.

(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性.

(3)具有下列指征之一:@过敏物质接触史;@SPT阳性;@血清总LgE或特异性LgE增高;@咳嗽敏感性增高.

(4)排除CVA.EB,PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽.

(5)抗组胺药和糖皮质激素治疗有效.第32页,共38页，2024年2月25日，星期天4.治疗:对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(3—7天)口服糖皮质激素.第33页,共38页，2024年2月25日，星期天(四)感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,称为感冒后咳嗽.其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感冒后咳嗽.常为自限性,通常能自行缓解.否则,药物治疗.我们采用胸腺肽针静脉点滴加肌肉注射核酪针,效果显著第34页,共38页，2024年2月25日，星期天六慢性咳嗽病因诊断程序

询问病史体格检查是否服用ACEI是停用ACEIX线胸片明显病变无明显病变通气功能+激发实验+诱导痰检查PNDSEB其他CVA可疑诊断针对性治疗有效无效选择性检查明确诊断鼻窦片鼻咽镜食管PH值纤支镜CTSPTIgEPNDsGERCAC其他无效针对性治疗有效否第35页,共38页，2024年2月25日，星期天七.常用镇咳药痰多禁用强力镇咳药.(一)中枢性镇咳药：该类药物对中枢具有抑制作用,可分为依赖性和非依赖性 1.依赖性镇咳药:(1)可待因:直接抑制延髓中枢,止咳作用强而迅速,同时亦有镇痛和镇静作用.可用于各种原因所致