慢性肾功能衰竭合并心力衰竭的治疗与护理

关于慢性肾功能衰竭合并心力衰竭的治疗与护理慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易产生地高辛中毒等急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复杂化，预后更差。没有尿我们束手无策。随着心血管系统疾病及肾脏病发生及发展机制的深入研究及生化等方面的发展，人们越来越多的将目光聚焦在肾脏及心脏共患疾病上，即心肾综合征。

我们的困惑第2页,共36页，2024年2月25日，星期天心肾综合症CardiorenalSyndromeCRS心肾综合征(CRS)的定义：

指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加重心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭

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AmCollcardiol2008;52;1527-1539第3页,共36页，2024年2月25日，星期天急性失代偿心力衰竭时肾功能障碍的发生率

ADHERE登记资料，107920例急性失代偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者，Scr>2mg/dl（176.8μmol/l）者占30％，Ccr越低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更能显示预后第4页,共36页，2024年2月25日，星期天心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院者多SOLVD研究。GFR<60ml/min/1.73m2者死亡率为40%PRIME-2研究。GFR<44ml/min比>76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，P<0.0001）。肾功能障碍与射血分数相比前者是预示死亡的更强因素PRAISE研究。心肾综合征伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、泵衰竭者调整的危险比值（RR）分别为1.37（P=0.004），1.39（P=0.042），1.51（P=0.034）血肌酐升高0.3mg/dl者，住院死亡率增加6倍达30%，住院日延长>10天增加3倍肾功能障碍预示预后不良Jask,JCardFailure2003;9:227第5页,共36页，2024年2月25日，星期天临床上心脏与肾脏损伤常常共存；20~30%的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（CKD)；约50%的CKD患者会发生心血管疾病ClinMed,2002,2:195-200美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南：心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病风险>20%；慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进行管理

心衰合并肾衰——风险评估第6页,共36页，2024年2月25日，星期天脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，BNP水平与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进展相关脑利钠肽是机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性激素；ADHF患者血浆脑利钠肽水平显著上升，但即使如此，也无法与此时过渡激活的神经激素相抗衡，外源性给予重组人脑利钠肽可使ADHF患者血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强内源性脑利钠肽的心脏保护作用。脑利钠肽可扩张ADHF患者的动脉和静脉，降低心脏前后负荷，削弱缩血管神经激素如肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素的缩血管效应，改善患者肾脏血流动力学参数和肾小球滤过功能。

生物标记物——早期发现CRS第7页,共36页，2024年2月25日，星期天心衰合并肾衰——心肾综合征心肾综合征的分型(Ronco)：急性心肾综合征（CRS1型）慢性心肾综合征（CRS2型）急性肾心综合征（CRS3型)慢性肾心综合征（CRS4型）继发性心肾综合征（CRS5型）

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AmCollcardiol2008;52;1527-1539第8页,共36页，2024年2月25日，星期天心肾综合征

根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性肾脏疾病分为5期（K/DOQI)：分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1肾损伤，GFR正常或增加≥902肾损伤，GFR轻度下降60～893GFR中度下降30～594GFR严重下降15～295肾衰竭＜15(或透析）第9页,共36页，2024年2月25日，星期天心肾综合征

慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退和(或）不良心血管事件增加50％的5期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病5期肾衰患者心梗后的2年死亡率高达50％，一般人群心梗后的10年死亡率为25％慢性肾衰患者较年龄/性别匹配的非肾衰患者心脏性死亡的风险高10-20倍AmJKindeyDis1998;32:S112-9第10页,共36页，2024年2月25日，星期天左心力衰竭的机制导致左心排血量急剧下降或充盈障碍引起肺循环压力骤然升高出现的急性肺水肿第11页,共36页，2024年2月25日，星期天发生机制第12页,共36页，2024年2月25日，星期天心力衰竭的诱因感染心律失常过重的体力劳动或情绪激动钠盐摄入过多妊娠分娩血容量增加第13页,共36页，2024年2月25日，星期天急性左心衰的临床表现

突发呼吸困难，尤其是夜间阵发性呼吸困难明显，病人不能平卧，只能端坐呼吸。呼吸急促，频繁，可达每分钟30-40次。频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰，白色泡沫痰表情：恐惧，紧张，面色灰白，口唇发绀，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷等。第14页,共36页，2024年2月25日，星期天体格检查肺部湿性啰音心脏体征：第二心音亢进第15页,共36页，2024年2月25日，星期天

CKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂，主要担心肾功能恶化和治疗相关的毒副作用研究表明：对于血肌酐水平大于210µmol/L的心肌梗死后慢性心衰患者，β受体阻滞剂可延长其生存时间，对eGFR<30～45ml/min的患者，卡维地洛和比索洛尔的心脏保护作用消失心衰合并肾衰治疗策略第16页,共36页，2024年2月25日，星期天

心衰合并肾衰治疗策略ACEI/ARB:约15－30％的重度心衰患者应用ACEI/ARB后出现血肌酐水平显著升高eGFR<60ml/min的患者，ACEI/ARB慎用eGFR<30ml/min的患者，ACEI/ARB禁忌第17页,共36页，2024年2月25日，星期天

心衰合并肾衰治疗策略地高辛：eGFR<50ml/min的老年患者，地高辛慎用，检查血药浓度可能是一个重要的辅助手段醛固酮受体拮抗剂：可引起高钾血症，应与袢利尿剂合用，当eGFR<30ml/L时，应避免与ACEI或ARB合用第18页,共36页，2024年2月25日，星期天

心衰合并肾衰治疗策略血液滤过或血液透析：包括单纯超滤、连续缓慢超滤和连续静－静脉血液滤过，常用于药物治疗无效、对利尿剂无反应时单纯间断超滤可短期内清除体内大量水分，用于治疗急性肺水肿，部分患者在超滤后恢复对利尿剂的反应缓慢连续超滤适用于顽固性水肿而不伴急性肾衰的患者，可减轻心脏前负荷，提高心肌收缩力注意维持血流动力学稳定，预防低血压、电解质紊乱第19页,共36页，2024年2月25日，星期天急救口诀急性左心衰发生后的急救口诀：坐位下垂降前荷，酒精高氧吗啡静，利尿扩管两并用，强心解痉激素添。第20页,共36页，2024年2月25日，星期天急救要点1体位；患者取坐位，双腿下垂，15分钟四肢轮扎止血带（宽橡皮，肩以下10厘米，腹股沟下15厘米，每次结扎3个肢体，每肢体15-20分钟，压力稍低于收缩压，应可扪及脉搏），以减少静脉回心血量。2吸氧：高流量（6-8升/分）鼻导管给氧或面罩给氧，配合20%-30%酒精湿化氧气吸入，以降低肺泡表面张力。第21页,共36页，2024年2月25日，星期天急救要点迅速建立静脉通道遵医嘱正确用药：（1）镇静；吗啡（5-10毫克静脉缓注）（2）强心：西地兰（20-40毫克稀释后静脉推注）（3）利尿：呋塞米（20-40毫克静推2分钟推注完）（4）扩血管：泵用硝普钠或硝酸甘油（5）解痉：氨茶碱（泵用或静脉滴注）（6）激素：地塞米松，甲泼尼龙第22页,共36页，2024年2月25日，星期天急救要点4监护：监测血清电解质，血细胞计数，血气分析，维持气道通畅，记录尿量5观察病人的咳嗽情况，痰液的性质，量。协助病人咳嗽，排痰，保持呼吸道通畅。第23页,共36页，2024年2月25日，星期天护理问题气体交换受损：与急性肺水肿有关心博出量不足：与急性心功能不全有关恐惧：与窒息，呼吸困难有关潜在并发症：心源性休克，猝死有关第24页,共36页，2024年2月25日，星期天护理措施

一般护理：（1）Ⅰ度心衰不必过分限制活动（2）Ⅱ度心衰应避免剧烈工作及弯腰等活动缩短工作时间（3）Ⅲ度心衰应卧床休息，以减轻心脏负担，避免劳累及情绪激动。（4）密切观察病情变化15～30min巡视1次，协助患者生活护理。（5）准确记录体温、脉搏、呼吸、血压、24h出入量特别是尿量。（6）训练患者床上解便，切忌下床排便以免加重心脏负担导致病情恶化甚至猝死。（7）协助患者定时翻身预防褥疮的发生，严格控制饮水量及输液量。第25页,共36页，2024年2月25日，星期天针对各种诱因的护理1.感染的控制由于慢性肾衰抵抗力极低易发生呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤黏膜感染等而呼吸道感染是诱发心衰的重要因素。（1）尽量避免去公共场合注意保暖防止受凉。（2）病室应单独设置不与其他病种同处一室，保持病室空气清新流通。每周空气消毒、每月空气培养。（3)严格无菌操作注意保护血透患者穿刺处伤口防止污染(4)加强营养适当体育锻练以增强体质增加抵抗力。第26页,共36页，2024年2月25日，星期天针对各种诱因的护理2肾性高血压长期血压升高可使心室肥厚、心脏扩大、心律失常而出现心衰。因此坚持规律服药积极控制血压是慢性肾衰病情稳定延长生命的有效方法之一。应严格控制水、钠入量并配合利尿剂及降压药物治疗尿毒症患者通过透析疗法超滤原理排出体内过多的水、钠。对难以控制的恶性高血压可静脉使用硝酸甘油但一定要注意控制滴速，监测血压降压要适度。应根据血压下降的速度与幅度调节泵入速度，不宜过速和过低。第27页,共36页，2024年2月25日，星期天针对各种诱因的护理3水、电解质、酸碱平衡紊乱

水、钠潴留高血钾、低血钙、酸中毒等均可引起心衰甚至心脏骤停。当有水、钠潴留时可予利尿剂。每日摄入的钠盐量不超过2克，相当于食盐5克,高血钾时应积极处理或进行透析治疗。4贫血贫血是导致心肌缺血、心力衰竭的重要因素。对于贫血的慢性肾衰患者给予营养支持对极度贫血患者可输入少量新鲜血或红细胞悬液。第28页,共36页，2024年2月25日，星期天用药的护理

应用血管扩张剂的观察及处理：

1观察心力衰竭症状有无缓解2严密监测病人的心率和血压3静滴硝普钠时应注意：硝普钠见光易变质分解，应避光输液。因稀释后的溶液不稳定，故应现用现配避免大剂量长期使用第29页,共36页，2024年2月25日，星期天

用药的护理应用利尿剂的观察及护理：1水肿有无消退，呼吸困难有无好转，尿量有无增加，2记录24小时出入量，每天同一时间监测体重。3观察电解质有无紊乱4大剂量应用注意监测病人的血压第30页,共36页，2024年2月25日，星期天饮食护理

应给高热量、高维生素、高钙、低盐、低磷、优质低蛋白、易消化的饮食。

第31页,共36页，2024年2月25日，星期天饮食护理①蛋白质的摄入量：要求60﹪以上的蛋白质必须是富含必要氨基酸的蛋白，如鸡蛋﹑瘦肉和牛奶等。②热量：每日约125.5千焦耳/公斤。消瘦或肥胖着宜酌情予以加减。③其他除有水肿﹑高血压和少尿要限制食盐外一般不宜过分限制。只要求尿量每日超过1升一般无需限制饮食中钾，对尿少及水肿和心力衰竭者应严格控制进液量，但对尿量超过1000ml而无水肿者