医院护理培训课件：《康复科热奄包烫伤不良事件分析报告》

康复科热奄包烫伤不良事件分析报告

首先感谢上报不良事件的负责人，是你们的及时上报，使大家了解了发生在我们身边的每一起不良事件，并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素和护理安全系统中存在的不足，以免重蹈覆辙，实现了不良事件信息资源的共享，并让大家共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。护理不良事件定义

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。发生护理不良事件的影响增加病人痛苦延长病人住院时间增加病人经济负担

增加医院经济负担

影响护理队伍形象

影响医院形象护理不良事件分级标准

0级：事件在执行前被制止。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡护理不良事件上报数及来源

2022年全院上报护理不良事件共计26例，其中来源于康复科13例，跌倒、摔伤5例，热奄包烫伤8例，占全院50%。

2021年度、2022年度护理不良事件对比情况

2021年度烫伤护理不良事件与2022年对比有较大幅度上升,相比用药错误、坠床跌倒、院外压疮几方面下降幅度较大。常见不良事件压疮发生用药错误非计划拔管跌倒坠床医嘱执行错误业务技能底下烫伤2022年护理不良事件类型分析事件类型例数百分比用药错误0医嘱执行不当0跌倒坠床538.5%非计划性拔管0压疮0业务能力低下0烫伤861.5%合计13100%不良事件发生的时间段

发生烫伤不良事件的高峰为：15：00～18：00，0：00～08：00不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为80%。根据原始上报资料进行统计分析，跌倒坠床多发生在夜间和康复锻炼返回病房后，因这段时间是巡视力度比较薄弱的时间段，和病人自由活动无人看管有关。2022年护理不良事件整体分析

图表3

护理不良事件发生人员工作年限分布情况

从图表3可以看出护理不良事件发生责任人员工作年限多在1-6年之间，发生率为75%。康复科烫伤案例易发人群：1.烫伤患者多为老年康复患者，年龄多在60岁以上，大多为偏瘫，肢体功能障碍、麻木；感觉障碍，温度觉障碍，言语障碍。2.患者及家属对热奄包，健康宣教，注意事项、知识面欠缺。3.患者及家属安全意识缺乏。4.康复患者中途更换陪护，护理人员未及时做好宣教。以下用一个案例来进行统一的归纳和分析：

案例分析

一患者××，男，65岁，因右侧肢体活动障碍，麻木、言语蹇涩1+月，于2022年8月20日12:57分以脑出血恢复期收入院。事实经过：8月21日08:00因患者家属诉，做热奄包时不慎烫伤致右肘关节后侧见7.0×5.0CM皮肤破溃，见少许渗液，无渗血，周围皮肤稍红，烫伤达肌层。处理流程：立即告知值班医生，遵医嘱予碘伏消毒创面,自然晾干,嘱患者避免摩擦伤处，安抚患者，家属24小时陪护。予妥善处理后，嘱各班加强烫伤创面皮肤观察，发现问题及时上报。四、烫伤1例1、护理人员对烫伤风险预见性差，在患者入院时护理安全评估欠全面，未及时评估患者肢体对热的敏感情况。2、护士的宣教不到位，导致病人及家属未意识到烫伤的危害性。3、护士的工作责任心不强，在治疗前，治疗中，治疗后，未反复巡视病房查看患者热敷部位的情况，并指导患者及时进行调整。4、护士未认真执行交接班制度，交接班时未仔细查看热敷部位的皮肤情况，个别交班人员，未做到交班时热敷部位的查看，流于形式，走过场。5、个别病人在治疗，中途里需做高压氧舱治疗，护理人员巡视存在漏洞。

病人的因素：1、与中风病人肢体偏瘫、肢体功能障碍、对热的敏感性差、温度觉差、年龄大、基础疾病多、比普通病人易烫伤的风险高。2、以病人及家属知识面有关，未意识到烫伤危害性、存在侥幸的心理，未按正确的指导方法治疗。3.病人陪护中途更换，家属未做好热敷交接工作。大家分析热奄包烫伤的原因有哪些？组织科室人员讨论、查找原因：护理人员因素：

1.护士应提高安全防范意识，对新入院患者须进行全面评估，特殊患者应悬挂防烫伤警示标识，并告知热奄包治疗的注意事项，发现皮肤潮红、水泡应停止使用。2.对住院老年康复患者要及时准确评估患者肢体功能的情况（注：评估患者肢体肌力，活动度，肢体偏瘫的情况，对热的敏感性)对患者及家属进行热奄包烫伤的有关预防健康宣教，教会患者和家属，学会正确使用热奄包治疗方法。如使用热奄包时用布套或厚毛巾包裹，根据病人肢体活动情况，及对热的敏感程度，因人而异，分层进行发放。(热敷的温度控制在：40℃-50℃。中风病人热敷温度为：40℃-45℃以不烫伤患者为原则。因偏瘫患者肢体功能知觉障碍，特别把握温度控制，以免烫伤，而引起不良事件发生，每日1-2次，每次20-30分钟.3.在热奄包治疗时护士宣教要到位，加强自身责任心，提高警觉性，必要时反复强调，分别在治疗前，治疗时，治疗后护士要加强巡视、重点观察热奄包热敷的部位，手把手教会患者及家属正确使用，并交替更换热敷部位。特别着重观察感觉障碍的老年康复患者使用热奄包情况，切记麻痹大意思想。

4.认真做好交接班工作，不能走过场，发现异常及时处理。

5.把握好热奄包蒸煮的时间，不能过长，1小时为宜，提前开盖散热，打包时可以采取分层打包的形式，有利于包的散热。整改措施热奄包正确的治疗：热奄包烫伤的图片对管理者说的话：改变护理管理理念1.没有人愿意故意犯错2.人谁无过？过而能改，善莫大焉。3.对事，不对人。4.绝大多数不良事件产生的根本原因是潜伏在医疗治疗过程中麻痹大意、责任心不强而埋下的隐患。5.先从流程与系统层面寻找问题,解决问题，预防问题再次发生。6.重视每一件小事，透过小事预防大问题。别人流血，自己得