休克对机体影响

关于休克对机体影响病例患者，男性，56岁，以“右上腹疼痛8天，肠镜下结肠息肉切除，结肠部分切除，便血一天”为主诉由外院转入。现病史：患者8天前无明显诱因突发右上腹疼痛，急诊外院就诊，行腹部CT示肝内胆管结石，予头胞哌酮舒巴坦联合奥硝唑静点抗炎。进一步检查癌胚抗原（CEA）7.25ng/ml,糖类抗原CA-19952.36U/ml,均明显升高。于前一日10:00行胃镜肠镜检查，胃镜示慢性萎缩性胃炎，肠镜示结肠多发息肉。距肛门约30cm处有一约2.4cm息肉，于内镜下切除大部分。距肛门60cm处有两个约1.2cm息肉，于内镜下切除。第2页,共59页，2024年2月25日，星期天病例患者检查过程中有出血，收缩压最低60mmHg，12:00排陈旧性血便一次，量不详；12:20排新鲜血便300ml;12:40排新鲜血便500ml。急诊查RBC4.31*10^12/LHGB123g/L，肠镜下止血，输注RBC2单位。后于全麻+连硬麻醉下行乙状结肠部分切除术，切除15cm结肠。术后给予冰冻血浆880ml、冷沉淀10单位、RBC11单位输注。为求进一步诊治，急送我科就诊。第3页,共59页，2024年2月25日，星期天病例入院查体：呼之可应，问答合理，烦躁，贫血貌，皮肤湿冷，腹痛。T：37.2℃，P：80次/分，BP121/64mmHg,R24次/分。双肺听诊呼吸音粗，未及干湿啰音，心律齐，未及杂音，腹部膨隆，腹硬，压痛，无反跳痛，肌紧张，未闻及肠鸣音。四肢肌力正常。入科后，患者又排鲜血性便-------ml,患者烦躁加重，尿管通畅，引出淡黄色透明尿液100~150ml/h。辅助检查：无第4页,共59页，2024年2月25日，星期天病例初步诊断：下消化道出血失血性休克乙状结肠多发息肉乙状结肠息肉内镜下切除术后乙状结肠部分切除术后诊治计划：1、重症监护，监测生命体征2、给予止血、抗炎、抑酸、补液、扩容等对症支持治疗3、急诊请外科会诊，必要时急诊开腹探查4、向家属交待病情第5页,共59页，2024年2月25日，星期天纲要休克概述休克分类休克发生的机制休克的发展过程及病理生理学机制休克时各器官系统功能的变化第6页,共59页，2024年2月25日，星期天什么是休克?第7页,共59页，2024年2月25日，星期天概述描述临床表现急性循环紊乱微循环障碍学说细胞分子水平BP面色苍白,皮肤湿冷,脉搏细速,神志淡漠,尿量减少血流具有促炎或抗炎作用的体液因子第8页,共59页，2024年2月25日，星期天概念休克（shock）休克是机体受到各种致病因素作用后发生的，以组织有效循环血量（微循环灌流量）急剧减少为特征，并导致细胞功能紊乱、各重要生命器官结构损害和机能障碍的全身性病理过程。休克的本质：微循环功能障碍第9页,共59页，2024年2月25日，星期天是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。

有效循环血量：其依赖于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的外周血管张力第10页,共59页，2024年2月25日，星期天

发生机制神经-体液细胞机制微循环学说交感-肾上腺系统兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍。体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏。休克（shock）第11页,共59页，2024年2月25日，星期天病理生理-微循环障碍微循环容积的改变微循环流态失常毛细血管壁的损伤毛细血管前微动脉收缩、动静脉短路、毛细血管容积缩小微动脉舒张微静脉收缩毛细血管容积增加

微血管均扩张、容积更增大

微循环血流减慢、愈近后期愈加迟滞红细胞表面电荷减少而趋向聚集如缗钱状促凝因子释放、微血管内形成微血栓、内皮细胞皱缩、胞核变形、细胞肿胀、细胞器减少

细胞断续状排列管壁失去光滑管腔狭窄不均渗漏微栓形成微栓形成组织细胞缺氧第12页,共59页，2024年2月25日，星期天神经-体液机制:感染与非感染性因子侵袭机体，引起交感-肾上腺髓质系统高度兴奋，下丘脑-垂体-肾上腺皮质、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高，多种体液因子水平发生改变。（一）血管活性胺：内皮素血管紧张素血管生压素心房钠尿肽血管活性肠肽降钙素基因相关肽激肽内源性阿片肽儿茶酚胺组胺5－羟色胺（二）调节肽:第13页,共59页，2024年2月25日，星期天(三)炎症介质1980’以前认为休克的炎症反应是细菌感染所致。对休克时炎症的认识最终发现休克患者并非必然存在细菌感染，其共同的特征性变化是血浆中炎症介质（inflammatorymediators）增多。败血症sepsis脓毒血症septicemia败血症休克septicshock第14页,共59页，2024年2月25日，星期天炎症细胞巨噬细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞血小板内皮细胞第15页,共59页，2024年2月25日，星期天组织-细胞机制:从微循环学说到细胞机制的进展休克最先引起细胞膜电位变化细胞功能恢复促进微循环恢复器官微循环恢复，但功能不一定恢复促细胞代谢的药物具有抗休克疗效休克细胞（shockcell）是器官功能障碍的基础第16页,共59页，2024年2月25日，星期天组织-细胞机制:（一）细胞损伤（二）细胞代谢障碍:休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧糖原分解↑脂肪分解↑蛋白质分解↑

合成↓一过性高血糖和糖尿血中游离脂肪酸和酮体↑尿氮排泄↑，负氮平衡（一）物质代谢变化（二）能量不足与水、电解质、酸碱紊乱（三）局部酸中毒第17页,共59页，2024年2月25日，星期天失血、失液病因心泵↓疼痛、麻醉、感染、过敏等休克（shock）第18页,共59页，2024年2月25日，星期天(二)、休克的病因

1.急性失血（失液）：超过总血量20%左右；

2.创伤：因疼痛和失血；3.烧伤：大面积烧伤因疼痛及失液引起；4.急性心衰；

5.感染：严重感染尤其是G-菌感染；6.过敏；7.神经源性:强烈的神经刺激如巨痛、高位脊髓麻醉或损伤。第19页,共59页，2024年2月25日，星期天休克分类（一）、按病因分类

失血性休克

(Hemorrhagicshock)

创伤性休克

(Traumaticshock)

烧伤性休克

(Burnshock)

感染性休克

(Infectiveshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

过敏性休克

(Anaphylacticshock)

神经源性休克

(Neurogenic第20页,共59页，2024年2月25日，星期天（二）、按休克始动环节分类共同始动环节：有效灌流量↓

血容量下降血管床容量增加心功能障碍第21页,共59页，2024年2月25日，星期天血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循环第22页,共59页，2024年2月25日，星期天血容量

低血容量性休克心泵功能障碍心源性休克血管床容积

血管源性休克休克第23页,共59页，2024年2月25日，星期天（三）、按血流动力学特点分类

低排高阻型休克（冷休克）高排低阻型休克（暖休克）类型特点心输出量↑，外周阻力↓，BP↓，脉压差↑心输出量↓，外周阻力↑，脉压差↓↓低排低阻型休克心输出量↓，外周阻力↓，BP↓↓第24页,共59页，2024年2月25日，星期天休克的发展过程及病理生理学机制以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：

休克代偿期（微循环缺血性缺氧期）

休克进展期（微循环淤血性缺氧期）

休克难治期（微循环衰竭期）第25页,共59页，2024年2月25日，星期天微循环结构与调节(Constructionandregulationofmicrocirculation)

直捷通路

动静脉短路

真毛细血管通路微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环。正常微循环第26页,共59页，2024年2月25日，星期天关闭开放收缩小血管收缩少灌少流，灌少于流动静脉吻合支开放前阻力大于后阻力（一）微循环的改变：

一、休克代偿期（微循环缺血性缺氧期）第27页,共59页，2024年2月25日，星期天失血、创伤等交感-肾上腺髓质系统兴奋微血管显著收缩v皮肤、骨骼肌、腹腔内脏微血管的α受体动-静脉短路的β受体动-静脉短路开放v糖基抗原大量释放

微循环改变的机制第28页,共59页，2024年2月25日，星期天

血液重新分布微循环改变的代偿意义皮肤、腹腔内脏和肾脏血管收缩明显，心脑血管扩张

“自身输血”肌性小静脉收缩，肝脾储血库紧缩，增加回心血量休克时增加回心血量的“第一道防线”

“自身输液”毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管休克时增加回心血量的“第二道防线”第29页,共59页，2024年2月25日，星期天

主要临床表现面色苍白四肢湿冷96/min脉搏细速尿量减少神志清楚105/85mmHg血压略降脉压减小脉压减小比血压下降更具早期诊断意义。第30页,共59页，2024年2月25日，星期天（一）微循环的改变：微动脉、毛细血管前括约肌松弛真毛细血管网开放松弛开放毛细血管前阻力小于后阻力，微循环灌多流少

二、休克进展期（微循环淤血性缺氧期）第31页,共59页，2024年2月25日，星期天交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺↑出冷汗腹腔内脏、皮肤小血管收缩皮肤缺血汗腺分泌↑中枢神经系统兴奋外周阻力↑BP(–)脉搏细速脉压差↓肾缺血少尿面色苍白四肢冰冷烦躁不安心率↑心肌收缩力↑

微循环改变的机制：第32页,共59页，2024年2月25日，星期天微循环改变的后果：1.自身输血，自身输液停止2.恶性循环的形成淤血Cap内流体静压组胺、激肽、前列腺素等Cap通透性酸性代谢产物、溶酶体水解产物组织间隙胶原蛋白亲水性血浆外渗微循环血管床大量开放，有效循环血量锐减，回心血量减少，心输出量和血压进行性下降，交感肾上腺髓质系统给为兴奋，组织血液灌流量进一步降低，缺血更严重，形成恶性循环。静脉系统容量血管扩张，血管床容积增大，回心血量减少第33页,共59页，2024年2月25日，星期天

主要临床表现心灌流不足——心搏无力肾血流持续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流减少——发凉，发绀血压进行性下降脑灌流不足——转向昏迷80/50mmHg第34页,共59页，2024年2月25日，星期天（一）微循环的改变：微血管失去反应“不灌不流”DIC

三、休克难治期（微循环衰竭期）第35页,共59页，2024年2月25日，星期天

微循环的改变的机制微血管反应性显著下降

微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失血细胞压积增大纤维蛋白原增加血细胞聚集血液粘滞度高血液高凝状态血液流速减慢DIC酸中毒DIC的发生血液浓缩第36页,共59页，2024年2月25日，星期天微循环淤血肾血流量↓心输出量↓回心血量↓BP↓脑缺血神志淡漠肾淤血发绀、花斑皮肤淤血少尿、无尿

微循环的改变的机制：第37页,共59页，2024年2月25日，星期天3.重要器官功能障碍或衰竭2.毛细血管无复流现象1.循环衰竭休克晚期即使大量输血补液，血压回升，仍不能恢复毛细血管血流，称为无复流（no－reflow）现象。WBC粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀和并发DIC后微血栓堵塞管腔血压进行性下降，给升压药难以恢复，脉搏细速，CVP降低临床表现：第38页,共59页，2024年2月25日，星期天休克难治的机制1.与DIC有关①微血栓阻塞微循环，回心血量锐减②血管通透性增加③

DIC时出血导致循环血量进一步减少④器官栓塞梗死，功能障碍2.全身炎症反应综合征（SIRS），多器官功能障碍综合征(MODS)第39页,共59页，2024年2月25日，星期天NⅠ期Ⅱ期Ⅲ期第40页,共59页，2024年2月25日，星期天(一)肾功能的变化休克时最易损害的脏器之一临床表现少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸休克时各器官系统功能的变化第41页,共59页，2024年2月25日，星期天

(一)肾功能障碍早期肾功能障碍机制肾血流灌注↓肾小球滤过率

↓少尿、无尿、氮质血症急性功能性肾衰(Renalfailure)第42页,共59页，2024年2月25日，星期天

急性器质性肾衰持续肾缺血及微血栓形成无尿晚期肾功能障碍机制：急性肾小管坏死第43页,共59页，2024年2月25日，星期天(二)肺功能的变化呼吸功能障碍的发生率较高，可发生急性肺损伤ALI（acutelunginjury）和急性呼吸窘迫综合症ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）呼吸中枢兴奋呼吸加快通气过度低碳酸血症呼吸性碱中毒早期间质性肺水肿通气/血流失调弥散障碍ARDS急性呼吸衰竭严重休克后期交感兴奋缩血管物质作用肺血管阻力升高进一步发展第44页,共59页，2024年2月25日，星期天(三)心功能的变化严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍，其机制：

冠脉血流量减少①血压↓，心率↑，心室舒张期缩短②心率↑，肌力↑，耗氧量增加酸中毒和高血钾

H＋和K＋影响Ca2＋转运

心肌抑制因子

MDF抑止心肌收缩力，心搏出量减少

DIC

心肌微循环中微血栓形成内毒素①抑制肌浆网对Ca2＋的摄取②抑制肌原纤维ATP酶第45页,共59页，2024年2月25日，星期天(四)脑功能的变化血液重新分布脑自身调节烦躁不安无功能障碍早期脑组织缺血缺氧能量衰竭有害代谢物堆积离子转运紊乱脑细胞损伤神经功能损害进一步发展脑血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高神志淡漠,昏迷脑水肿,脑疝严重休克后期兴奋性神经毒性效应第46页,共59页，2024年2月25日，星期天

其它器官系统的功能变化

胃肠道功能的变化

胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡（stressulcer）临床表现：腹痛、消化不良、呕血黑便。

肠粘膜损伤→SIRS→MODS→

多系统器官衰竭（MOSF）第47页,共59页，2024年2月25日，星期天其它器官系统的功能变化

肝功能变化

肝脏Kupffer细胞活化分泌炎症介质白介素8（IL-8）,组织因子（TF）等促进白细胞粘附，引起微循环障碍细胞因子TNFα，NO等促自由基释放，损伤肝细胞第48页,共59页，2024年2月25日，星期天

其它器官系统的功能变化

凝血-纤溶系统功能的变化(七)

免疫系统功能的变化(八)早期血液高凝凝血因子消耗，继发性纤溶亢进

明显的出血倾向补体激活，对各器官系统非特异性损伤过度表达抗炎介质，抑制免疫系统

第49页,共59页，2024年2月25日，星期天休克的防治原则一、积极预防休克的发生二、早期发现，及时合理治疗1.补充循环血量

补液原则是“需多少，补多少”

2.纠正酸中毒和电解质紊乱3.合理使用血管活性药物三、预防和治疗器官功能障碍第50页,共59页，2024年2月25日，星期天附：多器官功能障碍综合征【定义】严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现2个以上的器官系统的功能障碍以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为多器官功能障碍综合征(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)。重者达到器官、系统衰竭程度，称作多系统器官衰竭

(MultipleSystemOrganFailure,MSOF

)。第51页,共59页，2024年2月25日，星期天一、MODS的病因和发病经过

80％的MODS病人入院时有明显的休克1.感染性病因

70％左右的MODS可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。

2.非感染性病因

大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生MODS。

MODS的病因第52页,共59页，2024年2月25日，星期天（二）MODS的发病经