变应性鼻炎的诊断与治疗

关于变应性鼻炎的诊断与治疗变应性鼻炎的相关因素遗传及家族史父母双方有AR:60-100%父母单方有AR:31-58%父母双方无AR:0-19%

出生及喂养

母亲怀孕时的年龄,次数,母亲吸烟早产,体重,过早添加辅食母亲怀孕后2-3月过敏性物质的摄入:

花生,牛奶,鸡蛋,坚果

污染及宠物饲养

卫生假说

儿童在生长发育期的感染(细菌，病毒）会降低变应性疾病的发生率第2页,共38页，2024年2月25日，星期天变异性鼻炎：流行病学（ISAAC）1997年国际耳鼻喉科学会联盟第3页,共38页，2024年2月25日，星期天变异性鼻炎：流行病学（ISAAC）☆国际多中心流行病学调查表明，儿童过敏性鼻炎在全球大多数地区呈持续流行增加趋势☆我国北京和广州市13~14岁儿童的患病率已达10.4%，年平均上升0.33%

第4页,共38页，2024年2月25日，星期天变异性鼻炎：诊断方法过敏性鼻炎的诊断依据是典型的过敏症状病史以及与其一致的诊断试验结果。用于诊断过敏性疾病的体内和体外试验，其目的是检测出游离或与细胞结合的IgE。第5页,共38页，2024年2月25日，星期天变异性鼻炎：诊断流程鼻后滴流

否流清涕和打喷嚏是患者可能不是过敏性的患者也许是过敏性的鼻塞患者极可能是过敏性的双侧眼部症状：眼痒±流泪±充血慢性鼻-鼻窦炎可疑脓性分泌物和（或）面部疼痛患者可能是过敏性的

症状出现在每年同样的时间通过皮肤试验和（或）血清特异性IgE检测确诊过敏性鼻炎通过耳鼻咽喉科检查、CT扫描确诊鼻-鼻窦炎第6页,共38页，2024年2月25日，星期天变异性鼻炎：临床表现①过敏性黑眼圈（allergicshiner）过敏性敬礼（allergicsalute）

②过敏性鼻皱痕（allergiccrease）③④过敏性抽搐（allergictic）

第7页,共38页，2024年2月25日，星期天变应原诊断体内试验体外试验明确变应原第8页,共38页，2024年2月25日，星期天体内试验和体外试验的比较第9页,共38页，2024年2月25日，星期天体内试验皮肤试验激发试验皮内试验点刺试验斑贴试验第10页,共38页，2024年2月25日，星期天皮内试验与点刺试验点刺皮内假阳性极少可能假阴性可能极少灵敏度＋＋＋＋＋＋＋特异性＋＋＋＋＋＋＋深度表皮真皮第11页,共38页，2024年2月25日，星期天皮肤试验质控假阳性皮肤划痕症皮试液浓度过高皮试方法不当酒精过敏假阴性实验前用过抗组胺药

(停4~5个半衰期)皮肤反应性差皮试液失效注射方法不当阴性对照：生理盐水或变应原溶酶阳性对照：低浓度的组胺高浓度的组胺皮肤划痕试验第12页,共38页，2024年2月25日，星期天

变应性鼻炎分型间歇性<4天/周或<4周中-重度下列一项睡眠异常影响日常活动、运动、休闲影响工作、学习有令人困扰的症状轻度下列所有表现正常睡眠不影响日常活动、运动、休闲不影响工作、学习无令人困扰的症状持续性>4天/周和>4周第13页,共38页，2024年2月25日，星期天变应性鼻炎：合并症AdaptedfromSpector1997过敏性咽喉炎

鼻息肉过敏性鼻炎

分泌性中耳炎哮喘鼻-鼻窦炎血管运动性鼻炎第14页,共38页，2024年2月25日，星期天变应性鼻炎治疗方案2008ARIAupdate第15页,共38页，2024年2月25日，星期天无改善:升级改善:继续一个月增加鼻用CS用量变应性鼻炎的诊断推荐顺序:鼻用CSH1抗组胺药或LTRA中重度轻度中-重度轻度间歇性症状排除哮喘,尤其是在中-重度或/和持续性患者中持续性症状观察2至4周改善降级并继续治疗一个月以上无改善不分先后:口服H1抗组胺药鼻用H1抗组胺药和/或鼻用减充血剂(或色酮)重新诊断,评估顺应性或有无其它疾病流涕增加异丙托溴铵鼻塞增加减充血剂或口服激素(短期)无改善手术治疗避免变应原和相关刺激

特异性免疫治疗持续性变应性鼻炎观察2至4周不分先后:口服H1抗组胺药鼻用H1抗组胺药和/或鼻用减充血剂

LTRA2008ARIA变应性鼻炎的治疗流程第16页,共38页，2024年2月25日，星期天序贯性阶梯性:

持续性患者坚持临床随访,每2-4周一次,并据此调整治疗方案,增减治疗的强度变应性鼻炎治疗原则药物治疗环境控制免疫治疗患者宣教第17页,共38页，2024年2月25日，星期天避免接触过敏原吸入性过敏原：“不吸”如尘埃、动物皮毛、羽毛等常年性发作;花粉引起者多为季节性发作食入性过敏原：

“不吃”鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉某些药品，磺胺类等接触物：

“不碰”如化妆品、汽油、油漆、酒精等如何减少室内过敏源湿度:40-50%,

空调除湿床上卫生:防螨床罩

55℃以上水洗每周1-2次地毯、窗帘、饰品室内吸尘宠物

适用于各型变应性鼻炎第18页,共38页，2024年2月25日，星期天特异性免疫治疗可以改变过敏性疾病的自然病程

Allergen-specificimmunotherapymayalterthenaturalhistoryofallergicdisease

ARIA1997、ARIAupdate2008免疫治疗

皮下注射(SCIT）舌下含服（SLIT)

口服 支气管鼻第19页,共38页，2024年2月25日，星期天SCIT与SLIT比较SLIT轻微的局部不良反应包括口腔粘膜的痒和肿胀

所有研究均报道：在SLIT后无全身不良反应（指引起低血压的）腹痛、荨麻疹、哮喘曾有报道SCITUSA(Locke,1987):

1945-1984-46例死亡

UK(BritishCommitteeonSafetyofMedicine1986):

18months内-5例死亡呼吸道事件大约占70%心血管事件大约占30%疗效基本相同临床有效性和长期效果

预防对新物质的过敏

预防哮喘发作第20页,共38页，2024年2月25日，星期天药物治疗(轻度间歇性)不分先后:口服H1抗组胺药鼻用H1抗组胺药和/或鼻用减充血剂

LTRA第21页,共38页，2024年2月25日，星期天药物治疗(重度间歇性和轻度持续性)无改善:升级改善:继续一个月不分先后:口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或鼻用减充血剂(或色酮)持续性变应性鼻炎观察2至4周第22页,共38页，2024年2月25日，星期天药物治疗持续性中重度推荐顺序:鼻用糖皮质激素H1抗组胺药或LTRA观察2至4周改善降级并继续治疗一个月以上无改善重新诊断,评估顺应性或有无其它疾病流涕增加异丙托溴铵鼻塞增加减充血剂或口服激素(短期)无改善手术治疗增加鼻用CS用量第23页,共38页，2024年2月25日，星期天常用药物

鼻用糖皮质激素1.常规剂量是安全的2.在控制症状的前提下将药量降至最低3.每日晨起一次给药4.联合吸入皮质类固醇治疗的患者,

应酌情调整鼻用药物的剂量5.对规律的AR可预防性用药药物最小年龄氯雷他定2岁西替利嗪6月氮卓斯汀5岁左卡巴斯汀6个月口服抗组胺药物第一代:扑尔敏,非那根,苯海拉明,异丙嗪第二代:氯雷他啶,西替利嗪第三代:地氯雷他定,左西替利嗪鼻用抗组胺药左卡巴斯汀(立复汀),氮卓斯汀（爱赛平）药物最小年龄雷诺考特6岁辅舒良4岁内舒拿3岁第24页,共38页，2024年2月25日，星期天抗组胺药物适用于各型(鼻用及口服)药物治疗

鼻用糖皮质激素重度持续性鼻炎轻度持续性鼻炎经抗组胺药治疗2-4周无效减充血剂鼻塞重者用于短期内改善症状抗白三浠类伴有哮喘症状者第25页,共38页，2024年2月25日，星期天各类药物比较类别代表药物优点缺点抗组胺药物(1代)苯海拉明(口服）镇静,抗胆碱能镇静作用强。表现为嗜睡、困倦等抗组胺药物(2代)氯雷他定西替利嗪立复汀作用强,无中枢抑制,副作用少口服可引起极少见的心脏毒性减充血药物羟甲唑霖(喷鼻)收缩血管缓解鼻塞不能长期使用；对流涕,喷嚏和鼻痒无效,高血压、心脏病患者慎用皮质类固醇雷诺考特辅舒良缓解鼻部症状及眼部症状起效较慢，生长发育的影响,鼻出血，白内障肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠预防性用药起效慢,依从性不理想其它白三烯受体拮抗剂哮喘的预防和长期治疗起效慢,2-3周有明显疗效第26页,共38页，2024年2月25日，星期天变应鼻炎：治疗观点的更新»

鼻内糖皮质激素是中-重度AR患者的一线疗法»H1抗组胺药对于所有患者而言是重要的治疗药物»

白三烯受体拮抗剂对于AR伴哮喘患者是非常重要的药物»

舌下特异性免疫治疗被证明是一种安全和有效的疗法第27页,共38页，2024年2月25日，星期天轻度间歇性中-重度间歇性轻度持续性中-重度持续性免疫治疗口服或鼻用抗组胺药鼻用减充血剂(<10天)或口服减充血剂避免接触变应原与刺激物鼻用糖皮质激素鼻用色酮白三烯受体拮抗剂2008ARIA:变应性鼻炎的阶梯治疗方案第28页,共38页，2024年2月25日，星期天组胺历史回顾1910组胺被发现

1937H1受体拮抗剂被合成

1942H1受体拮抗剂用于临床

1943H1受体拮抗剂的中枢副反应被报道

1955H1受体拮抗剂的抗变态反应作用被发现

1981第二代H1受体拮抗剂用于临床

1986H1受体拮抗剂的心脏毒性被报道

1991人类H2受体被克隆

1993人类H1受体被克隆

1998H1受体基因多态性被发现

1999人类H3受体被克隆

2000人类H4受体被克隆第29页,共38页，2024年2月25日，星期天组胺:I型超敏反应的核心介质MC组胺Histamine

IgE+

FcεRIAllergicReactionH1RH4RH2RH3RH1antihistamines第30页,共38页，2024年2月25日，星期天H1-抗组胺药：新概念作为反向激动剂(inverseagonists)发挥作用，与H1受体结合，稳定其非活性构象，使平衡向非活性状态转换。SimonsFER.NEnglJMed2004第31页,共38页，2024年2月25日，星期天过敏性鼻炎：抗组胺药的使用原则推荐使用第二代或新型H1抗组胺药，对抑制喷嚏、流涕和鼻痒有显著作用。疗程：一般不少于2周。适应证：轻度间歇性和轻度持续性过敏性鼻炎；与鼻内局部糖皮质激素联合应用治疗中-重度过敏性鼻炎。---中国指南修订（2009）

第32页,共38页，2024年2月25日，星期天鼻内抗组胺药：左卡巴斯汀ARIA2001环己盐酸吡嗪的衍生物长效的H1抗组胺药，具有抗过敏特性由于有镇静作用，只作为鼻内和眼部用药有效治疗过敏性鼻炎和结膜炎，且耐受性好局部用低剂量的H1抗组胺药起效快（<15min）需要每日2次给药才能维持满意的临床效果一般来说，局部给予推荐剂量没有任何镇静作用BousquetJ,etal.J

AllergyClinImmunol2001第33页,共38页，2024年2月25日，星期天左卡巴斯汀：文献报道左卡巴斯汀对季节性过敏性鼻炎的疗效和安全性多中心、双盲、安慰剂对照左卡巴斯汀鼻喷剂200mcgBid×28d结论：在改善组胺诱发的症状方面，左卡巴斯汀鼻喷剂显著优于安慰剂，且耐受性良好。第34页,共38页，2024年2月25日，星期天KnightA