外科营养支持

关于外科营养支持主要内容第一节、概述第二节、肠内营养第三节、肠外营养第2页,共65页，2024年2月25日，星期天学习目标识记

1、能描述肠内营养和肠外营养的概念

2、能列出肠内和肠外营养的适应症和禁忌症理解

1、能阐明营养状况的评定指标和营养不良的分类

2、能概括肠内和肠外营养的营养制剂、给予途径和方式运用能运用相关知识，实施肠内和肠外营养支持病人的护理第3页,共65页，2024年2月25日，星期天

营养不良过剩营养不足低于机体需要量第4页,共65页，2024年2月25日，星期天第一节概述临床营养支持☆（nutritionalsupport，NS）

是指经口、肠道或肠外途径为病人提供较全面的营养素，包括肠内营养（enteralnutrition，EN）和肠外营养（parenteralnutrition，PN）第5页,共65页，2024年2月25日，星期天

体内能量来源糖原蛋白质

脂肪分解代谢↑合成↓第一节概述一、外科病人的代谢变化第6页,共65页，2024年2月25日，星期天一、外科病人的代谢变化

外科病人机体代谢变化的特征1、高血糖伴胰岛素抵抗2、蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡3、脂肪分解明显增加4、水、电解质及酸碱平衡失调5、微量元素、维生素代谢紊乱

第一节概述第7页,共65页，2024年2月25日，星期天二、营养状态的评定与营养风险筛查

健康史人体测量1、体重2、体质指数3、其他实验室检查1、内脏蛋白2、氮平衡3、免疫指标第一节概述【营养评定：由专业人员对病人的营养代谢、机体功能等进行全面的检查和评估。】第8页,共65页，2024年2月25日，星期天

体质指数（BMI）=体重(kg)/身高(ｍ)2

第一节概述二、营养状态的评定与营养风险筛查

消瘦:＜18.5kg/m2正常值:18.5~24kg/m2超重:＞24kg/m2人体测量【营养评定】第9页,共65页，2024年2月25日，星期天二、营养状态的评定与营养风险筛查

第一节概述营养状态的评定第10页,共65页，2024年2月25日，星期天

营养不良过剩营养不足低于机体需要量第11页,共65页，2024年2月25日，星期天【营养不良的分类】消瘦型营养不良能量缺乏型（消瘦）低蛋白型营养不良蛋白质缺乏型（水肿）混合型营养不良慢性能量缺乏和慢性或急性蛋白质丢失型

第一节概述营养不良：是因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致不足或肥胖，影响机体功能乃至临床结局。第12页,共65页，2024年2月25日，星期天营养风险概念：是指现存的或潜在营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。第一节概述【营养风险筛查】二、营养状态的评定与营养风险筛查

中华医学会肠内肠外营养学会（CSPEN）推荐使用：NRS2002第13页,共65页，2024年2月25日，星期天三、营养物质需要量基础能量消耗BEE实际能量消耗AEE=BEE*AF*IF*TF静息能量消耗REE（通过仪器测得）简易估算（按体重计算）25~40kcal/kg.d第一节概述第14页,共65页，2024年2月25日，星期天

王先生，35岁，因舌癌经口腔行肿瘤切除术，术后七天不能进食，请问临床如何保证王先生的饮食营养？

医生护士，我饿啊！救救我！

案例导入第15页,共65页，2024年2月25日，星期天营养支持的原则只要肠道功能许可，首选肠内营养(EN)。只有当胃肠道完全丧失功能时，才使用全胃肠外营养(TPN)。当肠内营养(EN)吸收或耐受有限时，以肠外营养(PN)作为适当的补充。第16页,共65页，2024年2月25日，星期天第二节肠内营养肠内营养（enteralnutrition，EN）

指经消化道给予较全面的营养素（管饲）。优点：1、营养物质经肠道和门静脉吸收，被机体有效利用，符合生理过程。2、可以维持肠粘膜细胞的正常结构，保护肠道屏障功能。

3、无严重代谢并发症，安全，经济。Ifitworks,useit!

第17页,共65页，2024年2月25日，星期天第二节肠内营养【适应症】胃肠道功能正常1、不能正常经口进食者2、处于高分解状态者3、处于慢性消耗状态4、肝、肾、肺功能不全及糖不耐受者胃肠道功能不良：消化道瘘、短肠综合征、急性坏死性胰腺炎（病情稳定时）第18页,共65页，2024年2月25日，星期天肠梗阻消化道活动性出血腹腔或肠道感染严重腹泻或吸收不良休克？第二节肠内营养【禁忌症】第19页,共65页，2024年2月25日，星期天第二节肠内营养【肠内营养的实施】肠内营养制剂1、以整蛋白为主的制剂2、以蛋白水解产物为主的制剂第20页,共65页，2024年2月25日，星期天第二节肠内营养【肠内营养的实施】肠内营养给予途径☆1、经鼻胃管或胃造口2、经鼻肠管或空肠造口肠内营养给予方式☆1、按时分次给予2、间隙重力滴注3、连续滴注第21页,共65页，2024年2月25日，星期天EN给予途径第二节肠内营养第22页,共65页，2024年2月25日，星期天肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期

(<30天)or期限未定长期

(>30天)鼻胃肠管PEG

经皮内窥镜胃造口术NCJ

空肠细针穿刺造口术肠外营养（PN）

内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许长期长期周围静脉中心静脉经口营养不足or不可能EN给予途径第二节肠内营养第23页,共65页，2024年2月25日，星期天EN喂养管种类成人鼻胃管成人鼻肠管第二节肠内营养第24页,共65页，2024年2月25日，星期天EN喂养管种类三腔胃空肠管空肠管第二节肠内营养第25页,共65页，2024年2月25日，星期天EN给予方式

1、按时分次给予2、间隙重力输注

3、连续输注

根据喂养管所在位置和胃肠道承受力决定第二节肠内营养第26页,共65页，2024年2月25日，星期天[护理评估]健康史

1、疾病和相关因素

2、既往史身体状况

1、局部；2、全身；3、辅助检查心理-社会状况第二节肠内营养第27页,共65页，2024年2月25日，星期天[常见护理诊断/问题]有误吸的危险与胃排空障碍、喂养管位置、病人意识和体位有关有胃肠动力失调的危险与不能经口进食、管饲、不耐受有关有皮肤完整性受损的危险与留置喂养管有关潜在并发症：感染第二节肠内营养第28页,共65页，2024年2月25日，星期天[护理目标]病人未发生误吸和发生误吸的危险性降低。病人接受肠内营养期间能维持正常的排便型态，未出现腹胀或腹泻。病人未发生皮肤粘膜的损伤病人未发生与肠内营养支持相关的感染或发生时被及时处理和发现。第二节肠内营养第29页,共65页，2024年2月25日，星期天☆[护理措施]预防误吸☆提高胃肠道耐受性☆避免粘膜和皮肤的损伤感染性并发症的护理☆其他健康教育第二节肠内营养第30页,共65页，2024年2月25日，星期天[护理措施]预防误吸☆1、管道护理（固定、确定）2、取合适体位（摇高床头30°）3、及时估计胃内残留量4、加强观察

一旦发生，立即吸除分泌物！第二节肠内营养第31页,共65页，2024年2月25日，星期天[护理措施]预防误吸（及时评估胃残留量1次/4h）处理原则：胃残留量

≥150ml≤150ml≤100ml

弃去100ml酌情回输回输

并停止喂养

减慢输注速度

严密观察报告医生考虑用药或改变管饲方法第二节肠内营养第32页,共65页，2024年2月25日，星期天[护理措施]提高胃肠道耐受性1、严密观察：注意有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀等2、输注环节的调控：主要是控制好“三度”☆

3、防止营养液污染：现配现用，开启后冰箱保存（24小时内用完）。4、支持治疗第二节肠内营养

浓度

速度

温度第33页,共65页，2024年2月25日，星期天[护理措施]预防误吸☆提高胃肠道耐受性☆避免粘膜和皮肤的损伤感染性并发症的护理☆其他健康教育第二节肠内营养第34页,共65页，2024年2月25日，星期天[护理措施]感染性并发症的护理（吸入性肺炎：多见于鼻胃管）

第二节肠内营养

.1、胃排空延迟2、喂养管移位3、体位不当，营养液返流4、咳嗽、吞咽反射受损5、意识障碍6、应用镇静剂或肌松剂第35页,共65页，2024年2月25日，星期天[护理措施]感染性并发症的护理（急性腹膜炎：多见于空肠造口）1、加强观察，及时发现喂养管有无移位2、按医嘱应用抗生素肠道感染1、避免营养液污染、变质2、严格无菌操作3、冰箱保存第二节肠内营养第36页,共65页，2024年2月25日，星期天[护理措施]其他1、保持喂养管通畅☆

1）输完要用30ml温开水或盐水冲管2）每4h或特殊用药前后冲管一次

3）药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管2、代谢及效果监测：血糖、出入量、电解质、肝肾功能、内脏蛋白等

第二节肠内营养第37页,共65页，2024年2月25日，星期天[护理措施]第二节肠内营养喂养管堵塞常见原因1、营养液未调匀2、药丸未经研碎即注入喂养管3、添加的药物与营养液不相溶，形成凝结成块4、营养液粘稠、流速缓慢，粘附于管壁5、管径太细（鼻肠管）

第38页,共65页，2024年2月25日，星期天[护理措施]健康教育

1、告知病人肠内的重要性和必要性，避免自行拔管2、告知病人术后恢复经口饮食循序渐进的过程，指导病人和家属饮食护理的内容，保持均衡饮食。3、指导携带喂养管出院的病人及家属掌握居家喂养和自我护理方法。

第二节肠内营养第39页,共65页，2024年2月25日，星期天[护理评价]未发生误吸或发生误吸的危险性降低在接受肠内营养期间维持正常的排便型态，未出现腹胀或腹泻。未发生皮肤、粘膜的损伤未发生与肠内营养支持相关的感染

第二节肠内营养第40页,共65页，2024年2月25日，星期天规范的肠内营养控制速度半卧位喂养管柔软尖端超过幽门胃内残留<100mlPEG，PEJ喂养泵第41页,共65页，2024年2月25日，星期天

第三节肠外营养

（ParenteralNutrition,PN）

肠外营养（PN）

通过静脉为无法经胃肠道摄取或摄取的营养物不能满足自身代谢病人提供的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。全肠外营养（TotolParenteralNutrition,TPN）

所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养。第42页,共65页，2024年2月25日，星期天

第三节肠外营养（PN）

凡不能经口或不宜经口摄食超过5~7日的病人都是肠外营养的适应症。

1、不能从胃肠道进食者

2、消化道需要休息或消化不良者

3、处于高分解状态者

4、需要改善营养状况者【适应症】【适应症】严重水、电解质、酸碱平衡失调；凝血功能异常；休克第43页,共65页，2024年2月25日，星期天

第三节肠外营养（PN）

【肠外营养的实施】肠外营养制剂肠外营养液的输注途径肠外营养液的输注方法

第44页,共65页，2024年2月25日，星期天

第三节肠外营养（PN）

【肠外营养的实施】肠外营养制剂1、葡萄糖：是PN的主要能量来源4~5g/(kg.d)

临床应用注意：1）高浓度葡萄糖不宜从周围静脉输入；2）不能过量和过快；3）糖代谢依赖于胰岛素（10g:1U）2、脂肪乳剂：是PN的另一种重要能源1~2g/(kg.d)常用浓度10%、20%、30%，可经外周静脉输入，速度宜慢（1ml/min）。

第45页,共65页，2024年2月25日，星期天

第三节肠外营养（PN）

【肠外营养的实施】肠外营养制剂3、复方氨基酸：是PN的唯一氮源，1.2~1.5g/(kg.d)4、电解质：需补充钾、钠、氯、钙、镁、磷。

5、维生素：常用制剂有水溶性（体内无储备）和脂溶性维生素。

6、微量元素：TPN超过2周才需要补。

第46页,共65页，2024年2月25日，星期天

第三节肠外营养（PN）

【肠外营养的实施】肠外营养液的输注途径

外周静脉：短期（2周）、部分补充

中心静脉：长期、全量补充第47页,共65页，2024年2月25日，星期天

第三节肠外营养（PN）

【肠外营养的实施】肠外营养液的输注方法1、全营养混合液（TNA）优点：1）增加节氮2）渗透压↓外周静脉3）避免脂肪乳剂输注副作用4）简化输液步骤

5）减少污染和空气栓塞机会2、单瓶输注

第48页,共65页，2024年2月25日，星期天

第三节肠外营养（PN）

【常见护理诊断/问题】潜在并发症

气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖代谢紊乱、肝功能异常、血栓性静脉炎等。第49页,共65页，2024年2月25日，星期天

第三节肠外营养（PN）

【护理措施】合理输注合理安排输液顺序和控制输液速度：1、缺水先补平衡盐；纠正电解质紊乱；2、连续输注（200ml/h)；3、根据出入量合理补液维持体液平衡。定期监测和评价并发症的观察和护理☆健康教育

第50页,共65页，2024年2月25日，星期天

第三节肠外营养（PN）

【护理措施】并发症的观察和护理☆1、置管相关并发症：气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位等。重在预防（1）掌握置管技术，遵循指南规范；（2）妥善固定导管，每日查看。

第51页,共65页，2024年2月25日，星期天

第三节肠外营养（PN）

【护理措施】并发症的观察和护理☆2、感染：（1）导管性脓毒症与输入液污染或插管处皮肤感染或其他感染部位的病原菌经血行种植与导管有关

☆预防护理措施：1）导管护理

2）严密观察

3）规范配置和使用TNA4）防止管腔堵塞第52页,共65页，2024年2月25日，星期天TNA的配置流程微量元素磷酸盐电解质水溶性维生素脂溶性维生素氨基酸脂肪乳葡萄糖溶液三升袋要求在超净工作台上完成第53页,共65页，2024年2月25日，星期天

第三节肠外营养（PN）

【护理措施】并发症的观察和护理☆2、感染：

（2）肠源性感染与长期TPN时肠道缺乏食物刺激而引起肠粘膜萎缩、肠屏障功能减退、肠内细菌和内毒素移位有关。

尽早开始肠内营养！第54页,共65页，2024年2月25日，星期天

第三节肠外营养（PN）

【护理措施】并发症的观察和护理☆3、糖代谢紊乱

（1）高血糖和高渗性非酮性昏迷（＞40mmol/L）：较常见。主要表现：血糖异常升高、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、神志改变。

临床注意：1）葡萄糖输注速度＜5mg/(kg.min)2）一旦发生立即停输营养液

3）输入低渗或等渗盐水

4）加用适量胰岛素第55页,共65页，2024年2月25日，星期天

第三节肠外营养（PN）

【护理措施】并发症的观察和护理☆3、糖代谢紊乱

（1）高血糖和高渗性非酮性昏迷（＞40mmol/L）（2）低血糖：较少见。主要表现为面色苍白、脉搏细速、四肢湿冷和低血糖性休克。一旦发生可推注或输注葡萄糖溶液。第56页,共65页，2024年2月25日，星期天

第三节肠外营养（PN）

【护理措施】并发症的观察和护理4、肝功能异常：葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性表现为转氨酶升高、碱性磷酸酶升高，高胆红素血症。目前无有效预防方法。第57页,共65页，2024年2月25日，星期天

第三节肠外营养（PN）

【护理措施】并发症的观察和护理5、血栓性静脉炎：多发生于经周围静脉肠外营养支持时。主要原因（1）化学性损伤：血管内皮受损（2）机械性损伤：穿刺针和导管碰触血管壁临床体征：受损静脉呈条索状变硬、红肿、触痛处理：更换输液部位，局部湿热敷(33%硫酸镁、10%NaCL)，外涂软膏（喜疗妥）第58页,共65页，2024年2月25日，星期天

第三节肠外营养（PN）

【护理措施】健康教育1、PN相关知识

2、尽早经口进食或肠内营养3、出院指导第59页,共65页，202