失眠的元认知心理干预

关于失眠的元认知心理干预睡眠障碍ICSD-2八类失眠失眠相关性呼吸障碍中枢源性过度睡眠（非昼夜节律性睡眠障碍、睡眠相关性呼吸障碍、或干扰夜间睡眠的其他原因所致）昼夜节律性睡眠障碍异态睡眠睡眠相关性运动障碍单独症候群，正常变异和尚未定义的项目其他睡眠障碍第2页,共57页，2024年2月25日，星期天失眠—ICSD-21适应性失眠（急性失眠）2心理生理性失眠3

矛盾性失眠4

特发性失眠5

精神障碍所致失眠6

睡眠卫生不良7

青少年行为性失眠8内科疾病所致失眠9药物或物质滥用所致失眠10非物质滥用或确定的躯体疾病所致失眠（非器质性失眠）待分类型11生理性失眠（器质性失眠）待分类型第3页,共57页，2024年2月25日，星期天【定义】失眠是最常见的病症，人群中慢性失眠约占10%失眠是患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验有足够的时间、合适的睡眠环境和机会而无法睡眠入睡困难、频繁长时觉醒、早醒或兼而有之第4页,共57页，2024年2月25日，星期天不足一半的失眠病人得到诊断和治疗100%50%25%5%1%睡眠障碍中心门诊/医院初级保健识别率初级保健社区治疗率<25%失眠患者:WHO:„病人不说，医生不问“第5页,共57页，2024年2月25日，星期天【失眠的原因】失眠是症状许多病因可引起许多患者不止一种病因失眠的病因包括原发性睡眠紊乱其它睡眠障碍，如睡眠呼吸障碍睡眠-觉醒节律周期紊乱内科、神经、精神疾病行为障碍、药物使用或撤除......第6页,共57页，2024年2月25日，星期天失眠既是症状，又是疾病%1020抑郁症,焦虑障碍,其他不宁腿综合征,睡眠暂停综合征综合医院–心理生理疾病精神活性物质滥用,-副作用器质性疾病其他第7页,共57页，2024年2月25日，星期天睡眠障碍病人同时合并ICD-10中其他疾病的比例ICD-10疾病失眠症状明显

亚临床

功能良好WorldHealthOrganization1995,199651.5%29.2%14.9%4.5%WorldHealthOrganization1995,1996第8页,共57页，2024年2月25日，星期天睡眠障碍常见于哪些精神障碍精神病性障碍心境障碍焦虑障碍创伤性应激障碍进食障碍酒精中毒躯体化障碍人格障碍第9页,共57页，2024年2月25日，星期天失眠降低生活质量35557595对照组失眠身体疼痛一般健康精神健康情感职能生理职能社会功能活力生理功能SF-36评分第10页,共57页，2024年2月25日，星期天引起和维持失眠的因素因素特征倾向性因子失眠开始之前就已存在、可增加失眠发生可能性的因子（如果足够严重，则可单独导致失眠），包括：遗传倾向性、人格特质、生理性高觉醒（如肌张力、体温、代谢率和心率增加；）、心理性觉醒（如激越、焦虑）促发性因子激发失眠开始的因子，包括：应激事件、习惯改变、睡眠-觉醒规律的突然改变、环境影响、药物使用或撤除、物质使用；内科、神经科、精神科或原发性睡眠障碍维持性因子不同于激发因子的维持睡眠紊乱、贡献于失眠持续的因子，包括：不良睡眠卫生、不规则的睡眠-觉醒安排、饮用咖啡或酒精；不断的担忧、焦虑；对睡眠期望过高、不适当的睡眠觉醒行为第11页,共57页，2024年2月25日，星期天＋失眠治疗可能的潜在疾病症状第12页,共57页，2024年2月25日，星期天药物治疗非药物治疗情绪干预行为治疗放松训练刺激控制睡眠限制认知治疗元认知治疗失眠的治疗方法第13页,共57页，2024年2月25日，星期天合理认知理论A（事件）→B（观念、认知）→C（情绪、行为）同样的事件（A），由于观念和认知（B）不同，会导致情绪和行为（C）的反应不同。决定C的不是A，而是B！第14页,共57页，2024年2月25日，星期天对象：对睡眠和失眠的后果有不切实际的期待的患者侧重于扭转这种对睡眠的不切实际的态度和信念技巧：注意转移、去灾难化和再评价认知治疗第15页,共57页，2024年2月25日，星期天睡眠认知治疗（CBT）是一个复合性治疗，通常包括睡眠卫生教育、放松训练、刺激控制治疗、睡眠限制治疗和认知治疗它着重于转变对睡眠和睡眠丧失的不切实际的信念和态度、过度的恐惧以及适应不良性行为。也教育患者适当的睡眠习惯经CBT后，入睡后的觉醒时间缩短CBT可单独应用或与药物联合应用（联合治疗的适应症尚未明确）。认知治疗第16页,共57页，2024年2月25日，星期天CBT对原发失眠和共病失眠都有效短期疗效与药物相近，疗效可持续一段时间（经初治阶段后）失眠者的治疗反应在70%-80%，但治疗并不一定导致睡眠完全正常化CBT对睡眠结构的影响入睡时间↓总睡眠时间↑觉醒频率↓入睡后觉醒时间↓第17页,共57页，2024年2月25日，星期天

改善

60-70%

有效治愈20-30%

长期疗效

>1年Espieetal.1989;Lacks&Morin1992;Morinetal.1989,1994;Murtagh&Greenwood1995长期认知治疗有效非药物治疗的荟萃分析和综述第18页,共57页，2024年2月25日，星期天对象：对慢性睡眠和失眠的后果有不切实际的期待的患者侧重于评估引起睡眠不切实际的态度和信念的微观和宏观因素技巧：评价认知、衡量信息、认知监察元认心理干预第19页,共57页，2024年2月25日，星期天常见的认知歪曲常见的认知歪曲的英文首字母缩写为：OLDJEMMAPSOver-generalization：过度泛化。作出超出当下情境的，全面的，消极/负性的结论LabelingandMis-labeling：标签和错误标签。过度泛化的极端形式。用固定的，全面的，情绪化的语言来标签自己或者他人。“我是一个白痴”。“他是一个坏人。”DisqualifyingthePositive：否定积极。不合理地认为积极的/正性的经历，行为或品质不算数。“那个项目我做得不错，但并不表明我有能力，只是侥幸而已。”JumpingtoConclusions：急于下定论。有两种形式(a)读心/想法：在缺乏证据的前提下，认为别人对你的反应一定是消极的。“他一定认为我不能胜任该课题工作”；(b)卜算：武断推论事情最终不会有好结果。“这个课题一定会砸的”。EmotionalReasoning：从自身的感觉来下结论，因为我觉得怎样，事实就是怎样的第20页,共57页，2024年2月25日，星期天常见的认知歪曲MentalFilter(又作selectiveabstraction):精神过滤(选择性概括，以偏概全)。只注意某个负性的细节，而看不到全局。“因为我的临床实习评估中有几项得分比较低，我的临床实习就是一个失败。”Magnification/Minimization：扩大/缩小。评估自己，他人或某情境时，不合理地夸大消极的方面而缩小积极的方面。“得到一个中等的评估，说明我多么没有能力。取得好分数，并不表明我聪明。”All-or-NothingThinking：全或无思维(又称非此即彼，非白即黑，两分法)。看事情只看两个极端，而不能看到一个连续性谱带。“如果我不能将所有的事情都作得很好，我就是个无能的人。”ersonalization：个人化。别人对你不好，是因为你自己有问题，而不考虑别的可能性。“那个同事对我很不友好，一定是我哪里得罪她了。”"Should"and"must"statements：“应该”和“必需”陈述。对自己或他人行为有一个精确的，固定的期望，如果行为不符期望，则过分地认为有多严重或不好。“我犯了个严重的错误，我应该永远做得很好的”。第21页,共57页，2024年2月25日，星期天元认知治疗基本目标通过认知重建技术改变患者对睡眠的不良认知使患者建立起“自己能够有效应付睡眠”的信心在现实中自我察觉认知，重建新的、适应性的认知。第22页,共57页，2024年2月25日，星期天失眠的认知模式

不切实际的睡眠期待；对造成失眠的原因的错误看法；过份夸大失眠的后果；每晚试图控制睡眠；睡眠恐惧；药物焦虑；缺乏睡眠感。第23页,共57页，2024年2月25日，星期天元认知治疗基本目标近期通过认知重建技术改变患者对睡眠的不良认知使患者建立起“自己能够有效应付睡眠”的信心远期在现实中自我察觉认知，重建新的、适应性的认知。第24页,共57页，2024年2月25日，星期天失眠的认知模式可能一些原因疾病可以是获得照顾的手段病人的这一角色使之在职业、社会或性角色上的失败得到合理化的解释失眠可以用来作为一种表达方式或寻求帮助的呼喊疾病可作为控制他人或社会环境的能量来源第25页,共57页，2024年2月25日，星期天失眠的认知模式可能一些原因由于失眠症状非常常见，故许多病人宁愿把心理冲突归到躯体的因素中一些人可能对失眠症状高度敏感切且以夸大，这种高敏感性常常与并有诸如抑郁和焦虑的情绪有关疾病使一个与社会隔离的人得到了一个辅助的社会支持系统第26页,共57页，2024年2月25日，星期天元认知治疗的适应症神经症重性精神疾病焦虑障碍创伤性应激障碍进食障碍酒精中毒躯体化障碍人格障碍第27页,共57页，2024年2月25日，星期天认知

认知概念：是一个人对一件事情或某个对象的认识和看法。指信息为人接受之后经历转换、简约、合成、储存、重建、再现和使用等信息加工过程。

认知过程：接受和评价信息的过程；产生应对和处理问题方法的过程；预测和评估结果的过程。

认知特点：1、多维性；2、联想性；3、相对性；

4、发展性；5、先占性；6、整合性。第28页,共57页，2024年2月25日，星期天表层认知：能被察知的想法、信念及想象，随时间和情境而变动，“负性自动思维”属于这一层次。深层认知：由早年经验形成，支配人们的行为规则，具有相当的稳定性，“功能失调性认知假设”属于这一层次，构成情绪障碍易患素质的一部分。认知的层次第29页,共57页，2024年2月25日，星期天认知结构图

表层认知负性自动想法中间信念歪曲深层认知(功能失调性假设)核心信念第30页,共57页，2024年2月25日，星期天核心信念中间信念(生活的规则）自动想法第31页,共57页，2024年2月25日，星期天心理结构意识前意识潜意识第32页,共57页，2024年2月25日，星期天元认知元认知是对“认知的认知”对情绪状态的监控与(深层认知,功能失调性假设)有关对自身潜意识状态的监控与（深层认知，中间信念）有关第33页,共57页，2024年2月25日，星期天认知治疗(Cognitive

Therapy)的原则及其与元认知区别虽然认知治疗的应用性极其广泛，其核心的原则并没有改变。贝克列出认知治疗的十大原则：1.认知治疗是建立在不断变化的，运用认知语言来对病人以及病人的问题的系统阐释的基础上的2.认知治疗需要一个良好的治疗联盟3.认知治疗强调合作和积极参与4.认知治疗有治疗目的，以问题为焦点5.认知治疗强调当下6.认知治疗具有教育性，目的在于教会病人成为自己的治疗师，并强调预防症状的复发7.认知治疗有一定的时间限度8.认知治疗具有结构性9.认知治疗教育病人如何识别，评估以及应对他们的功能能不良性思维与信念10.认知治疗应用不同的技术来改变病人的思维，情绪和行为第34页,共57页，2024年2月25日，星期天

第35页,共57页，2024年2月25日，星期天元认知治疗三阶段初期：建立治疗同盟、临床评估、决定目标、治疗原理说明、增加活动性，建立病案程式.中期：识别负性自动思维和图式，识别核心信念，识别认知模式的微观和宏观层面后期：以操作性训练为主，扩展病人的合理认知范围，最后评定确认疗效，接受告别，结束治疗第36页,共57页，2024年2月25日，星期天元认知治疗四方面初期会谈识别元认知的微观层面识别元认知的宏观层面自我监察第37页,共57页，2024年2月25日，星期天元认知治疗6步骤之一

早期评估对病人的问题进行全面了解（包括身体、认知、情感、行为、人际关系、家庭、社会适应能力、人格特征、应对能力和资源等），建立病案程式。作出诊断第38页,共57页，2024年2月25日，星期天元认知治疗6步骤之二

建立良好的治疗同盟，明确治疗目标建立治疗同盟：真诚、共情、无条件积极关注决定治疗目标（包括近期目标和远期目标、结果目标和过程目标、医生的目标和病人的目标等）向病人说明元认知行为治疗原理增强病人活动性家庭作业第39页,共57页，2024年2月25日，星期天元认知治疗6步骤之三

识别元认知的微观层面---挖掘潜在功能失调性心理机制第40页,共57页，2024年2月25日，星期天潜在功能失调性假设（或图式）

概述：潜在功能失调性假设(underlyingdysfunctionalassumptions)或图式(schemas)是从童年期开始通过生活经验建立起来的认知结构图式，是一种比较稳定的心理特征，形成了人们对自己和世界的假设，用于对信息的过滤、区分、评估和编码，指导对新信息的知觉、对旧信息的回忆及借助图式进行判断与推理、支持和评价行为。

第41页,共57页，2024年2月25日，星期天潜在功能失调性假设（或图式）

基本特点：

1、病人的这类信念和行为规则不符合人类经验的真实性，因而是不合理的。

2、它们是僵硬的、过分普遍化和极端的信念，不考虑不同情境的差异。

3、它们阻碍目标的实现，如完美主义标准，势必引起焦虑，抑制操作能力。

4、它们与极端的过度情绪有关，如抑郁和绝望。

5、个体依据它们行动，它们似乎是真实的但并无明确的表达。分类：

1、成就：以成就感作为社会价值的唯一标准。只能成功，不能失败。

2、接受：要求被人喜欢、被人爱。得到赞美是第一需要，不能忍受拒绝。

3、控制：要支配一切、成为强者。不合意则受不了。

4、完美主义者：看一切事物都不完美，期望过高，容易失落。第42页,共57页，2024年2月25日，星期天

1、识别功能失调性假设潜在的功能失调性假设是派生负性自动思维的基础，如果不予识别和矫正，情绪障碍就不能认为已从根本上解决。（1）归纳负性自动思维的主题内容（脆弱性、依赖性、完美主义等）。对于病人所做的认知治疗日记要重视利用。（2）推导逻辑错误根源。可反映功能失调性假设中同样的错误，如绝对化思考：“假如我们再有争执，我就只好和他分手。”（3）盘问追根法（箭头向下技术）。通过反复提出“假如那是真的，对您意味着什么？”的问题，追溯信念、假设及图式的起始点和深层次根源。第43页,共57页，2024年2月25日，星期天2、盘诘功能失调性假设假设在什么方面是不合理的？主要是盘问假设是否符合真实情况，在什么方面同人类的经验不符。假设在什么方面是无用的？一种信念可能有有利或不利两个方面。假设是怎么产生的？假设是在童年经历与长期生活经验中形成的。什么是比较合适的替代？即保存原假设的有利之处而消除其不利的一面。第44页,共57页，2024年2月25日，星期天元认知治疗6步骤之四

识别元认知的宏观层面---识别生活规则第45页,共57页，2024年2月25日，星期天中间信念(生活的规则）

宏观层面分析的焦点：在于功能失调性假设在什么样情况下产生及在什么样条件下持续出现，以及功能失调性假设影响的具体层面。第46页,共57页，2024年2月25日，星期天47中间信念

定义：介于自动思维与核心信念之间，由条件假设、态度、规则组成。三个方面：

1、条件假设：如果…就…

积极的：“如果我努力学习，我就能做好。”消极的：如果我做得不很好，那么我就是失败者。

2、态度：对事物的看法和采取的行为。“抑郁症是精神病，看不好了，死掉算了！”

3、规则：应该、必须我应该尽最大努力，应该把每件事做好！我一点力气也没有，不能动了，必须躺着！第47页,共57页，2024年2月25日，星期天识别生活规则

基本特点：

1、规则/计划

2、态度

3、高层计划

4、生活史的发展、社会化的过程

5、早期行为模式

第48页,共57页，2024年2月25日，星期天

1、生活规则三个内容层面（1）对个人内在之规则/计划的分析（2）对个人所处的社会系统内规则的分析（3）对问题行为的形成与发展的分析第49页,共57页，2024年2月25日，星期天分析层面的分析单位是所谓的“计划”，计划的内容包括设定的目标及为达到目标所需的策略和方法计划间的阶级关系：多项计划间存在阶级性关系，层次越高的计划影响范围越大。高层次的计划相当于人类基本的内在需求或动机，如权力、社会连系、成就、自立权、享乐、安全感和认同感计划分析目的：理解及洞悉问题行为在满足个人内在重要目标及欲求上所达到的功能，考虑到动机、过程、个人态度等因素的影响一个目标通常可借多项策略达成，相反地，一个策略有可能满足多项目标第50页,共57页，2024年2月25日，星期天5、当不同计划间出现矛盾或冲突时，症状或问题行为可能变成尽量满足各