医疗培训课件：死亡病例讨论

死亡病例讨论202X资料及病史|护理问题及相关措施|抢救过程Discussionofdeathcases,informationandmedicalhistory,nursingissues,relevantmeasures,andrescueprocess讲解员：某某某contents目录01一般资料及病史一般资料；相关病史；Generalinformationand

medicalhistory02护理问题及措施意识障碍：昏迷；清理呼吸道无效：机械通气；护理讨论；Nursingissuesandmeasures03抢救过程阐述收入抢救室、转入EICU；相关影像检查；实施讲究Discussionontherescueprocess一般资料及病史PART0NEGeneralinformationandmedicalhistory,confusionafterinjury,externalheadCTfindingsofbraininjury,subarachnoidhemorrhageLET’SSTART一般资料基本信息姓名：XXX性别：男年龄：33岁

门诊号：M007239314入院时间：2017-10-0216:11现病史40min前油桶爆炸，后头外伤，伤后神志不清，外院头CT提示脑外伤，蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，120静点甘露醇后来诊病史2日16:11收入抢救室2日20:00送入EICU2日22:15左侧鼻腔有活动性出血，左侧外耳道有少量出血3日06:00体温39℃血压95/58mmHg（下肢）3日11:00口角、眼角、鼻腔、左耳间断有鲜红色血液流出病史4日14:30相关影像检查4日17:00凝血异常7日07:35高钾6.72mmol/L9日00:20抢救、患者死亡6日05:30血压急剧下降74/42mmHg护理问题及措施PARTTWONursingissuesandmeasures,closelyobservechangesinthepatient'svitalsigns,andpromptlynotifythedoctorofanychangesintheconditionLET’SSTART1.意识障碍：昏迷意识障碍01密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化，病情变化及时通知医生;03格拉斯哥昏迷分级：正常人15分，8分以下为昏迷，3分为深度昏迷，计分越低，预后越差；＞8分者预后较好，＜8分以下者预后较差，＜5分者死亡率较高02观察颅内压的变化，必要时给予甘露醇降颅压；Gcs昏迷评分表睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵医嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛肢曲3不能发音1刺痛肢伸2不能活动12.清理呼吸道无效：机械通气机械通气04保持呼吸道通畅，必要时吸痰，严格无菌操作，先吸净气道再吸口咽分泌物，根据痰液粘稠度，必要时气道湿化06呼吸机螺纹管每周更换一次，有分泌物污染时则应及时更换；湿化器内应使用无菌蒸馏水并每天更换；储水器内冷凝水不得超过水位线；每天更换密闭式吸痰套及细菌；05保持口腔清洁，日两次口腔护理01保持气管插管妥善固定、避免松脱02有无人机对抗，适当进行保护性约束03如无禁忌，应将床头太高30°~45°护理问题及措施高热血压低日四次监测体温，物理降温后30min复测体温并记录根据血常规，必要时应用抗生素冰帽持续亚低温治疗，冰毯持续物理降温保持被服干燥平整，潮湿及时更换密切观察患者血压变化，发现异常及时通知医生必要时给予补液扩容治疗遵医嘱予以应用升血压药物0501020403观察患者心电图变化，发现异常及时通知医生遵医嘱予以降血钾药物根据医嘱定期复查血钾、肾功等遵医嘱予以留置导尿，准确记录尿量，观察尿液颜色、性质必要时行血液净化治疗5.高钾血症04应用负压不宜过大，一般5KPa左右，可将胃肠减压器压下2/3，一般低于引流口20~30cm06在引流过程中应待减压器完全膨胀后，方可再次压下使其产生负压，避免损伤胃黏膜05每班交接班时检查胃管留置深度，到期及时更换01予禁食水，留置胃管，持续胃肠减压02观察引出液量、颜色、性质03经常挤压胃管，勿使管腔堵塞消化道出血6.消化道出血护理问题及措施07左鼻及左耳流血1.观察流血量、颜色、形状;2.耳鼻喉医生给予凡士林油纱条填塞，观察填塞后有无再出血;3.注意无菌，避免感染。08眼部护理双眼突出，干涩、流血1.观察流血量、颜色、性质，及时通知医生;2.托百士眼膏适量日三次涂于患处，予无菌纱布覆盖。9.潜在护理问题：出血倾向观察患者有无再出血，皮肤黏膜有无出血点等01护理操作动作轻柔，吸痰、口护02有创操作后按压时间延长03必要时予以输注灭活冰冻血浆04护理讨论对于危重患者急救的首要措施都有哪些？当血钾浓度大于多少时为高血钾症？何时应行血液净化治疗？血钾大于多少时可引起心脏骤停？患者左鼻及左耳流鲜血是否是脑脊液漏？能否填塞？患者血压低，用多巴胺同时合用多巴胺酚丁胺还是间羟胺？抢救过程阐述PARTThreeExplanationoftherescueprocess,admissiontotherescueroom,transfertoEICU,andrelevantimagingexaminationsLET’SSTART收入抢救室01主诉：头外伤40分钟；02查体：血压120/75mm/Hg，心率122次/分，血氧50%，昏迷，面部散在擦伤，左瞳孔直径5.0mm，光反射消失，右瞳孔直径3.0mm，双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音，心率整，未及杂音，腹软，左大拇指右上臂散在创口；03辅助治疗：予气管插管呼吸机辅助通气治疗；04其他：完善相关化验。转入EICU主诉10月2日20:00，以“外伤后意识不清5小时”为主诉入院；现病史患者5小时前电焊工作时受气爆伤后出现意识不清，工友诉呼之不应，无二便失禁，随即送至广济医院，完善头CT提示颅骨多发骨折、蛛网膜下腔出血，建议转至上级医院。后于我院外科急诊就诊，予呼吸机辅助通气，并完善相关化验后，转入EICU进一步治疗；既往史否认高血压、冠心病病史等慢性病史；否认肝炎、结合病史；否认手术、输血史;转入EICU0102030504过敏史：家属代述病史：否认药物及食物过敏史个人史：家属代述病史：否认吸烟饮酒史家族史：家属代述病史：否认家族遗传疾病病史给予多巴胺5ml/h泵入升压治疗查体：T36.0℃，Bp120/57mmHg（下肢血压），P182次/分，指脉氧：100%。意识不清深昏迷，面部散在擦伤，口鼻出血明显，双眼青紫，左瞳孔直径5.0mm，右瞳孔直径3.0mm，对光反射消失，刺痛四肢可动。双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音，心律整，未及杂音，服软，左大拇指右上臂散在创口。转入EICU转入EICU01耳鼻喉科会诊左侧鼻腔有活动性出血，以凡士林纱条局部填塞，左侧外耳道有少量出血，以凡士林纱条局部填塞止血，病情允许后可完善鼻窦三维CT，耳CT检查；02温度测量体温39℃，予冰毯冰帽物理降温，予美平对症抗炎治疗03血压测量血压95/58mmHg（下肢），多巴胺20ml/h泵入升压治疗，予多巴酚丁胺5ml/h泵入04胃肠减压留置胃管，持续胃肠减压，引出大量黑褐色液体相关影像检查05膀胱壁稍厚，炎性？01盆腔小肠内稍高密度影，性质待定，不除外血性全腹CT平扫04双肾盂、双侧输尿管中上段轻微扩张02脂肪肝03胆囊内胆淤积06阑尾粪石07前列腺钙化灶08盆腔少许积液相关影像检查相关影像检查胸部CT头部CT双肺挫伤双侧胸腔及右肺叶间裂积液，右肺膨胀不良气管及左主支气管内高密度影，痰栓？请结合临床双侧大脑半球、左侧小脑多发挫裂伤，蛛网膜下腔出血，请结合临床所扫范围颅面骨，颅底多发骨折，左侧额面顶软组织明显肿胀双侧上颌窦，蝶窦，蝶窦及筛窦，鼻腔内血性积液级少许积气相关影像检查结果01凝血异常患者存在凝血异常，输A型RH阳性滤白病毒灭活冰冻血浆400ml，输前异丙嗪25mg肌注预防过敏，目前患者BP:152/80mmHg，HR：127次/分，患者低热，T37.8℃，无皮疹，无恶心呕吐等输血不良反应发生。观察输血过程及病情变化02血压下降患者血压下降，74/42mmHg，将多巴胺调至15ml/h泵入，予NS500ml两路静点补液治疗，继续密切观察患者生命体征，调整多巴胺泵入速度。03高钾患者病情逐渐恶化，肝肾功能明显受损，尿量减少，呈浓茶水样，且出现肌酐升高及血钾升高，予50%葡萄糖及胰岛素静点降低血钾，葡萄糖酸钙静推保护心肌；患者血钾持续升高，建议患者可行CRRT治疗降钾降低肌酐，但患者存在广泛颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，消化道出血，透析可加重出血，向患者家属详细交代风险，患者家属拒绝。抢救过程23:30患者血压62/21mmHg，心率：57次/分，SO2测不出，予患者间羟胺调整至以30ml/h泵入，付肾1mg立即静推升高血压及心律治疗；23:35患者血压107/38mmHg，心率：148次/分，SO2:84%；23:45患者血压测不出，心率：46次/分，SO2测不出，再次予付肾1mg静推；