跟着病例学ICAS 神经内科

跟着病例学ICAS神经内科在中国，颅内动脉粥样硬化性狭窄已成为卒中的重要病因Standardofpractice:endovasculartreatmentofintracranialatherosclerosisJNeuroInterventSurg2012;4:397–406.2024/4/29山东大学齐鲁医院脑血管科3研究结果已于2011年发布在新英格兰医学杂志，研究在随机入选451例患者时提前结束，因PTAS组30天卒中发生或死亡率显著高于药物治疗组(14.7%vs5.8%)NEnglJMed.2011;365:993-1003.（月）研究结束时平均随访11.9个月SAMMPRIS告诉我们了什么？Aggressivemedicaltreatmentwithorwithoutstentinginhigh-riskpatientswithintracranialarterystenosis(SAMMPRIS):thefinalresultsofarandomisedtrial。Lancet2014;383:333–41ThefinalresultsofSAMMPRISIntracranialStenosis:ImpactofRandomizedTrialsonTreatmentPreferencesofUSNeurologistsandNeurointerventionistsCerebrovascDis2014;37:203–211SAMMPRIS带来了什么呢？SAMMPRIS带来了什么呢？IntracranialStenosis:ImpactofRandomizedTrialsonTreatmentPreferencesofUSNeurologistsandNeurointerventionistsCerebrovascDis2014;37:203–211入组后30天内，PTAS组的33名卒中病人中，25例发生在手术后1天内，8例发生在手术后2～6天内,10例为脑出血性卒中。33例卒中发生在25个研究中心。2024/4/29山东大学齐鲁医院脑血管科82024/4/29山东大学齐鲁医院脑血管科9严格评估后：

对颅内血管狭窄治疗

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斑块治疗？？？SummaryofendovascularstentingseriesforthetreatmentofintracranialatherosclerosispublishedafterSAMMPRIS.SAMMPRIS后时代的ICAS

（StepByStepfellowCases）术前评估强化药物治疗术前准备及围手术期处理术中规范精细的操作和判断处理术后的随访，为中国的循证做准备2024/4/29山东大学齐鲁医院脑血管科12术前评估

SAMMPRIS后美国FDA仅批准Wingspan用于年龄22~80岁、符合以下4项标准的患者：1）尽管接受了积极药物治疗，仍发生≥2次卒中；2）最近1次卒中距计划使用Wingspan系统治疗的时间超过7天；3）狭窄程度介于70%~99%(由于与复发性卒中相关的颅内动脉粥样硬化)；4）前一次卒中后恢复良好，部分定义为采用Wingspan系统治疗前的改良Rankin评分≤3分。

症状性颅内动脉狭窄不同疗法的随机对照研究1.年龄30-75岁；另外，30-49岁患者，提示此年龄群患者症状性颅内动脉狭窄为动脉粥样硬化性： 单侧或双侧颅内动脉狭窄，狭窄程度≥70％，诊断方式包括TCD、CTA、MRA，但最终的诊断标准为DSA；3.既往12个月内曾有与狭窄相关的缺血性脑血管病发作（包括脑梗死或一过性脑缺血发作），责任血管包括颈内动脉颅内段、大脑中动脉（M1）、椎动脉颅内段或基底动脉；4.MRI证实有穿支以外的梗塞，包括皮层终末支梗塞和血流动力学障碍的梗塞；5.手术时间距离最近一次脑卒中发作后相关并发症及急性期治疗间隔3周以上；6.磁共振弥散加权成像（DWI）上排除新鲜梗塞；7.CT或MRI排除大面积脑梗死（梗死灶>1/2大脑中动脉供血区域）、脑内出血、硬膜下或硬膜外出血、颅内肿瘤；8.功能状态好，生活能够自理（mRS计分0-2分）；9.依据血管造影，病变血管的正常管径应在2~4.5mm之间，病变长度不大于14mm；10.女性病人，非妊娠状态，过去18个月内月经正常。 逢山开路，遇水架桥？对颅内血管狭窄治疗

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斑块治疗!symptomaticICADcausedbyhypoperfusioncombinedwithpoorcollateralCT灌注CTP强化药物治疗

SAMMPRIS做了什么呢？Aggressivemedicaltreatmentaspirin(325mgperday)clopidogrel(75mgperday)for90daystheprimaryriskfactors(targetingSBPlowerthan140mmHg(<130mmHgifdiabetic)andLDL-Clowerthan1·81mmol/L）,secondaryriskfactors(diabetes,non-high-densitylipoproteincholesterol,smoking,weight,exercise)withthehelpofalifestylemodificationprogramme。Weprovidedaspirin,clopidogrel,onedrugfromeachmajorclassofantihypertensiveagents,androsuvastatin.术前准备及围手术期处理

术前3-5天必须开始使用强抗血小板制剂，氯吡格雷75mg、阿司匹林300mg口服；同时服用他汀类药物。手术当日禁食，但不停用抗血小板、降压药物，停用降糖药。提前停用二甲双胍。全麻，肝素化，心电血压监护，术中尼莫通微量泵注入。术后24-48小时内严格控制血压，围术期血压维持在120/80mmHg以下。若术后出现NIHSS或mRs确认的新的神经功能缺损或神经系统症状的变化，需要使用CT必要时MRI评价出血或缺血并发症，并及时给予相应治疗。术后拔除动脉鞘后常规给予低分子肝素皮下注射抗凝72小时。术后给予氯吡格雷75mg、阿司匹林300mg/100mg维持3月，之后单用阿司匹林100mg维持终生；同时服用他汀类药物。辅助药物治疗：该类患者多合并多年的高血压、糖尿病、高脂血症等，应予以对应的药物治疗。术中规范精细的操作和判断处理

全麻，经股动脉穿刺置入6F血管鞘。导引导管放置于病变近端的动脉，在提供足够的支撑同时便于支架系统的传送；使用导引导管行病变侧造影，选择合适的工作角度，判断使用支架的品种、型号、长度。在路图引导下，使用适当的微导丝通过病变节段到达病变以远，沿微导丝输送支架系统，释放支架，推出传送装置，使用导引导管再次行血管造影，测量可能存在的残余狭窄并予以记录。全麻清醒后返回病房。AngioplastyaloneBalloonmountedstentsDrugelutingstentsSelf-expandingstentsAngioplastyandStentingofICAD幸福的家庭大体是一样的，不幸的各有各的不幸。。Guiding的到位是成功的第一步关键Neuron软GuidingNeuron软Guiding的应用

Guiding远端强力支撑Guiding无法通过6FGuiding无法支撑8FGuiding+泥鳅导丝Transcent导丝2.0*9gateway球囊扩张2024/4/29山东大学齐鲁医院脑血管科33注意手术的入路L-CCA2024/4/29山东大学齐鲁医院脑血管科342024/4/29山东大学齐鲁医院脑血管科35患者女性，65岁，于2013.4.21入院2个月前发作性言语不清、右手抖动、右下肢无力，持续约1个小时缓解。1个月前上述症状再次发作，持续约半个小时缓解。神经系统查体：无阳性体征。支撑导丝的选择和操作复查CTA2013.5.6-扩张成形术1.5×15mmgateway球囊2.0×15mmgateway球囊2024/4/29山东大学齐鲁医院脑血管科46

患者刘XX,因发作性头晕1周，于2012年7月14日入院。头晕非旋转性，每次持续约2-3小时缓解。无言语不清，无恶心呕吐，无视物重影。在外院颅脑MRI+MRA：左侧枕叶软化灶、基底动脉重度狭窄。既往高血压病50年、脑梗死病史6年，糖尿病史2年。有少量吸烟饮酒嗜好。支撑导丝的选择和操作DSA,Jul,2012L-VA2024/4/29山东大学齐鲁医院脑血管科48DSA,R-VAGateway球囊2.5*9mm

Wingspanstent3.5*9mmWingspanstent4.0*9mm微导管尿激酶60万单位静脉注入。

CT

AfterstentingCT

After3days2024/4/29山东大学齐鲁医院脑血管科59判断使用支架的品种、型号、长度APOLLO？WINDSPAN？根据IAS的部位(Location)、形态学（Morphology)、路径(Access)分型,即LMA分型，来综合考虑手术中器材的选择。Mori分型：A型病变:长度<5mm,向心性或适度偏心性狭窄;B型病变:长度5mm～10mm,严重偏心性狭窄,或时间短于3个月的闭塞;C型病变:长度>10mm,严重成角病变伴有近,,端路径明显迂曲,或闭塞时间大于3个月部位分型:A型部位(分叉前病变)、B型部位(分叉后病变)、C型部位(跨分叉病变,但边支开口不狭窄)、D型部位(跨分叉病变且边支开口狭窄)、E型部位(仅边支开口狭窄)、F型部位(分叉前狭窄伴小边支开口狭窄)和N型部位(非分叉处狭窄)。路径分型:Ⅰ型路径(轻度迂曲、管壁光滑)、Ⅱ型路径(中等度迂曲、管壁不光滑)和Ⅲ型路径(严重迂曲)球扩支架自膨式支架球囊扩张判断狭窄病变的性质患者张XX，女，51岁，因“反应迟钝，记忆力减退，言语不清1月余”于2014年5月1日入院。当地药物治疗效果欠佳，并有发作性言语不清加重，伴右手精细动作不灵。既往高血压病史20年，冠心病2年，糖尿病1年查体：无明显神经科体征。当地颈动脉彩超：1、动脉硬化多发附壁斑块；2左侧颈总动脉中段官腔