《妇产科护理学》第八章

目录第十一章异常产褥产妇的护理第十二章产科手术妇女的护理第十三章妇科护理病历第十四章女性生殖系统炎症妇女的护理第十五章女性生殖系统肿瘤妇女的护理目录第一章导论第二章女性生殖系统解剖及生理第三章正常妊娠期孕妇的护理第四章正常分娩期产妇的护理第五章

正常产褥期产妇的护理第十六章妊娠滋养细胞疾病妇女的护理第六章异常妊娠孕妇的护理目录第十七章月经失调妇女的护理第十八章妇科其他疾病妇女的护理第十九章妇产科常用局部护理技术第二十章计划生育与妇女保健第七章妊娠合并症孕妇的护理第八章异常分娩产妇的护理第九章分娩期并发症产妇的护理第十章胎儿及新生儿异常的护理第八章异常分娩产妇的护理过渡页第一节产力异常第二节产道异常第三节胎位异常第四节胎儿发育异常第一节产力异常产力包括子宫收缩力、腹肌和膈肌收缩力及肛提肌收缩力，其中以子宫收缩力为主，贯穿分娩的全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常。临床上把子宫收缩力异常分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩，如图8-1所示。图8-1子宫收缩力异常分类第一节产力异常子宫收缩乏力可发生在产程初期，也可在产程进展至某一阶段时才出现。假设产程在一开始就出现子宫收缩乏力，称为原发性宫缩乏力。原发性宫缩乏力使宫口不能如期扩张，胎先露不能如期下降，使产程延长。假设在产程进展到某阶段时子宫收缩力转弱，产程进展缓慢，甚至停滞，称为继发性宫缩乏力。子宫收缩乏力一第一节产力异常子宫收缩乏力一病因产道与胎儿因素：临产后，当骨盆异常或胎位异常时，胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈，因而不能引起反射性子宫收缩而导致继发性子宫收缩乏力。子宫因素：多胎妊娠、羊水过多、巨大儿可使子宫肌纤维过度伸展；经产妇、子宫肌纤维变性、子宫肌瘤、子宫发育不良、子宫畸形等均能引起子宫收缩乏力。精神因素：初产妇〔尤其是35岁以上的高龄初产妇〕，精神过度紧张使大脑皮层功能紊乱，加之睡眠减少，临产后进食少以及过多地消耗体力，均可引起子宫收缩乏力。内分泌失调：临产后，产妇体内雌激素、缩宫素、前列腺素、乙酰胆碱等分泌缺乏，孕激素下降缓慢，子宫对乙酰胆碱的敏感性降低等，均可影响子宫肌兴奋阈，致使子宫收缩乏力。药物影响：临产后，不适当地使用大剂量镇静剂，如吗啡、硫酸镁、哌替啶、苯巴比妥等，均可能使子宫收缩受到抑制。第一节产力异常健康史1子宫收缩乏力一护理评估认真阅读产前检查记录，包括身高、骨盆测量值、胎儿情况及妊娠并发症，过去的妊娠及分娩史。第一节产力异常身体状况2子宫收缩乏力一护理评估产力评估协调性宫缩乏力〔低张性宫缩乏力〕：子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔内压力低，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩小于2次/10min。当宫缩顶峰时，宫体隆起不明显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷。此种宫缩乏力，多属继发性宫缩乏力，临产早期宫缩正常，但至宫口扩张进入活泼期后期或第二产程时宫缩减弱，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位或枕后位等头盆不称时。协调性宫缩乏力时由于宫腔内压力小，因而对胎儿影响不大。可造成产程延长，产妇可出现疲劳、肠胀气、尿潴留等。不协调性宫缩乏力〔高张性宫缩乏力〕：子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调；宫腔内压力虽高，但宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛，表现为子宫收缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张，不能使胎先露部下降，属无效宫缩。此种宫缩力多属原发性宫缩乏力。这些产妇往往有头盆不称和胎位异常，使胎头无法衔接，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安，严重者出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留；胎儿胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。第一节产力异常身体状况2子宫收缩乏力一护理评估产程评估各类宫缩乏力均能导致产程曲线异常，异常情形有以下7种，如图8-2所示。潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称为潜伏期。初产妇潜伏期正常约需8h，最大时限为16h，超过16h那么称潜伏期延长。活泼期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全称为活泼期。初产妇活泼期正常约需4h，最大时限为8h，超过8h那么称活泼期延长。活泼期停滞：进入活泼期后，宫口不再扩张达2h以上，称为活泼期停滞。第二产程延长：第二产程初产妇超过2h、经产妇超过1h尚未分娩，称为第二产程延长。第二产程停滞：第二产程达1h胎头下降无进展，称为第二产程停滞。胎头下降延缓：活泼期晚期至宫口扩张9～10cm，胎头下降速度每小时少于1cm，称为胎头下降延缓。胎头下降停滞：活泼期晚期胎头停留在原处不下降达1h以上，称为胎头下降停滞。以上7种产程进展异常，可以单独存在，也可以合并存在。总产程超过24h，称为滞产。第一节产力异常身体状况2子宫收缩乏力一护理评估图8-2异常的宫颈扩展曲线第一节产力异常身体状况2子宫收缩乏力一护理评估对母儿的影响对产妇的影响：由于产程延长，产妇休息不好，进食少，精神与体力消耗大，可出现疲乏无力、肠胀气、排尿困难等，从而影响子宫收缩，严重时可引起脱水、酸中毒、低钾血症。由于第二产程延长，膀胱被压迫于胎先露部〔特别是胎头〕与耻骨联合之间，可导致组织缺血、水肿、坏死，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。产后宫缩乏力影响胎盘剥离、娩出和子宫壁的血窦关闭，容易引起产后出血。因产程延长而屡次肛查或阴道检查、胎膜早破均增加感染的时机。对胎儿的影响：协调性宫缩乏力容易造成胎头在盆腔内旋转异常，使产程延长，增加剖宫产时机，对胎儿不利；不协调性宫缩乏力，不能使子宫壁完全放松，对子宫胎盘循环影响大，胎儿在子宫内缺氧，容易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，造成胎儿窘迫甚至胎死宫内。第一节产力异常子宫收缩乏力一护理评估心理－社会状况3主要评价产妇精神状态及其影响因素，了解是否为高度焦虑、恐惧。一般来说，由于产程延长、分娩结果难以预料，产妇担心胎儿安危，易出现过度焦虑和恐惧。辅助检查4用胎心电子监护仪可动态监测胎儿和宫缩的情况。第一节产力异常处理要点5子宫收缩乏力一护理评估有明显头盆不称者行剖宫产手术。1协调性宫缩乏力：改善产妇全身状况，加强宫缩，若产程仍无进展或出现胎儿宫内窘迫应行剖宫产或阴道助产手术。2不协调性宫缩乏力：调节子宫收缩，恢复宫缩的节律性和极性。3第一节产力异常子宫收缩乏力一常见的护理诊断护理诊断与产程延长、进食少、睡眠少及体力消耗有关。疲乏产后出血。潜在的并发症与产妇担心自身和胎儿安危，害怕手术有关。焦虑与产程延长，多次检查或手术产有关。有感染的危险第一节产力异常子宫收缩乏力一护理目标护理目标1〕产妇精力充分，自诉疲劳感减轻，舒适度增加。2〕产妇没有发生感染。3〕产妇心情平静，有平安感。4〕产妇不发生产后出血或护士通过观察能及时发现产后出血征象，并配合医生进行处理，使病情得以控制。第一节产力异常子宫收缩乏力一护理措施消除产妇精神紧张，鼓励其多休息，多进食，注意营养与水分的补充。不能进食者通过静脉滴注补充营养。纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。一般护理1第一节产力异常子宫收缩乏力一护理措施心理护理2鼓励陪伴分娩，助产人员应保持亲切、关心、平静处理的态度，鼓励产妇及家属表达他们内心的想法及其感受，解释有关异常分娩的原因及对母儿的影响，告知产程进展及其治疗护理程序，以减轻产妇及家属的焦虑，减少异常分娩的发生。第一节产力异常子宫收缩乏力一护理措施病情观察3观察宫缩、胎心率及母体的生命体征的变化。尤其是使用缩宫素的产妇，持续评估宫缩、宫颈扩张及先露下降的情况，了解产程进展。第一节产力异常子宫收缩乏力一护理措施治疗配合4导尿：排尿困难者，先行诱导法，无效时及时导尿，因排空膀胱能增宽产道，且有促进宫缩的作用。灌肠：对初产妇宫口开大缺乏4cm、胎膜未破者，可给予温肥皂水灌肠，促进肠蠕动，排除粪便及积气，刺激子宫收缩。刺激乳头：可通过由乳头传出的感觉信号传入神经中枢，促使缩宫素释放而加强宫缩。针刺穴位：通常针刺合谷、三阴交、太冲等穴位，有加强宫缩的效果。地西泮静脉推注：宫口扩张缓慢、宫颈水肿和产妇过度疲劳时，遵医嘱缓慢注射地西泮10mg，可间隔2～6h重复使用。与缩宫素联合应用效果更佳。协调性子宫收缩乏力正确使用缩宫素缩宫素使用不当可能导致强直性子宫收缩过强而发生子宫破裂或胎儿窘迫，如出现宫缩持续1min以上或胎心率有变化，应立即停止滴注。胎儿前肩娩出前禁止肌内注射缩宫素。知识链接第一节产力异常子宫收缩乏力一护理措施治疗配合4遵医嘱给予镇静剂哌替啶100mg、吗啡10～15mg，肌注或静脉推注地西泮10mg，使产妇充分休息，醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。在宫缩恢复为协调性之前，严禁应用缩宫素。不协调性子宫收缩的处理人工破膜：宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩，可加速产程进展。破膜时必须检查有无脐带先露，破膜应选在宫缩的间歇期进行。缩宫素静脉滴注：将缩宫素2.5IU参加5%葡萄糖液500mL内，从8滴/min开始，根据宫缩强弱进行调整，通常不超过40滴/min，维持宫缩时宫腔内压力达50～60mmHg，宫缩间隔2～3min，持续40～60s。对于不敏感者可酌情增加缩宫素剂量。应用缩宫素时，应有专人护理，严密观察产程进展，监测宫缩、胎心率及血压，并做好记录。假设10min内宫缩超过5次、宫缩持续1min以上或听胎心率有变化，应立即停止滴注缩宫素。假设发现血压升高，应减慢滴注速度。第一节产力异常子宫收缩乏力一护理措施预防产后出血和产后感染51对于有异常分娩因素的产妇，产前应遵医嘱查血型、备血，做好输血输液的准备。预产期前2周住院待产。破膜12h以上或总产程超过24h、肛查或阴道助产操作过多者、手术产者，给予抗生素预防感染。产后2～4h密切观察宫缩、阴道流血、血压、脉搏等情况，督促产妇及时排尿，教会产妇按摩子宫，协助新生儿吸吮乳头。协助医生积极处理宫缩乏力，避免产程延长；胎儿娩出后及时注射宫缩剂，仔细检查胎盘胎膜是否完整、软产道有无损伤等。342第一节产力异常子宫收缩乏力一护理措施健康指导6加强产前教育，让孕妇及家属了解分娩过程，认识到过多镇静剂的使用会影响子宫收缩。临产后，指导产妇休息、饮食、排尿及排便。产后，嘱产妇注意观察宫缩、阴道流血情况，加强营养，保持外阴部清洁，注意恶露的量、颜色及气味，指导母乳喂养。1〕宫缩乏力是否被及时发现和纠正，病人的疲乏感是否减轻，有无水、电解质失衡。2〕产妇是否无感染。3〕焦虑是否减轻，情绪是否稳定，舒适感是否增加。4〕产后出血是否被预防和及时发现。护理评价第一节产力异常子宫收缩乏力一护理评价1）协调性子宫收缩过强多见于经产妇，由于其软产道阻力小，易发生急产。2）不协调性子宫收缩过强主要由以下两个方面引起：①催产素应用不当，如剂量过大、误注子宫收缩剂或待产妇个体对催产素过于敏感，发生强直性子宫收缩。②待产妇的精神过度紧张、产程延长、极度疲劳、胎膜早破及粗暴地、多次宫腔内操作等，均可引起子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调宫缩过强。第一节产力异常子宫收缩过强二病因第一节产力异常子宫收缩过强二护理评估健康史1了解既往有无急产史，本次妊娠骨盆测量值、胎儿大小与头盆关系等；临产后是否有粗暴的产科检查及不适当地使用宫缩剂。评估临产时间、宫缩的频率、强度及胎心、胎动情况。第一节产力异常子宫收缩过强二护理评估身体状况2协调性子宫收缩过强子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。假设产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束，总产程缺乏3h，称急产。经产妇多见，产妇往往有痛苦面容，大声叫喊。过强、过频的宫缩常易导致产道损伤、胎儿缺氧、胎死宫内或新生儿外伤。不协调性子宫收缩过强强直性子宫收缩。子宫肌层出现强直性痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇。产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按。胎位触不清，胎心听不清。有时可出现病理缩复环、血尿等先兆性子宫破裂征象。子宫痉挛性狭窄环。子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称为子宫痉挛性狭窄环。狭窄环可发生在宫颈、宫体的任何局部，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰处常见〔见图8-3〕。产妇出现持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎心时快时慢。阴道检查时，在宫腔内触及较硬而无弹性的狭窄环，此环与病理缩复环不同，特点是不随宫缩上升。第一节产力异常子宫收缩过强二护理评估身体状况2图8-3子宫痉挛性狭窄环（a）狭窄环围绕胎颈

（b）狭窄环容易发生的部位第一节产力异常子宫收缩过强二护理评估身体状况2对母儿的影响对产妇的影响：宫缩过强过频，产程过快，可导致初产妇宫颈、阴道以及会阴撕裂伤。接产时来不及消毒可导致产褥感染。胎儿娩出后子宫肌纤维缩复不良，易发生胎盘滞留或产后出血。对胎儿及新生儿的影响：宫缩过强、过频会影响子宫胎盘的血液循环，胎儿在宫内缺氧，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡。胎儿娩出过快，胎头在产道内受到的压力突然解除，可导致新生儿颅内出血。接产时来不及消毒，新生儿易发生感染。假设坠地可导致骨折、外伤。心理－社会状况3由于过强的宫缩，产妇疼痛难忍，常表现为精神过度紧张、情绪急躁、与医护人员不合作，担心自身和胎儿安全情况。辅助检查4使用胎心电子监护仪，可动态监测胎儿和宫缩的情况。子宫收缩过强二护理评估第一节产力异常子宫收缩过强二护理评估第一节产力异常处理要点5停止一切操作刺激，寻找宫缩过强发生的原因，及时纠正；正确处理急产；不协调性子宫收缩过强者使用宫缩抑制剂，如无缓解或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。急产有急产史的孕妇，在预产期前1～2周不应外出远走，以免发生意外，有条件应提前住院待产。临产后不应灌肠。提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。胎儿娩出时，勿使产妇向下屏气。假设急产来不及消毒及新生儿坠地者，应肌注维生素K110mg以预防颅内出血，并尽早肌注精制破伤风抗毒素1500IU。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，假设有撕裂应及时缝合。假设属未消毒的接产，应给予抗生素以预防感染。子宫收缩过强二护理评估第一节产力异常处理要点5强直性宫缩的护理一旦确诊为强直性宫缩，应及时给予宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20mL参加5%葡萄糖液20mL缓慢静脉推注〔不少于5min〕，或肾上腺素1mg参加5%葡萄糖液250mL内静脉滴注。假设属梗阻性原因，应立即行剖宫产术。子宫痉挛性狭窄环的护理对于子宫痉挛性狭窄环，应认真寻找原因，及时纠正。停止一切刺激，如禁止在阴道内操作、停用缩宫素等。假设无胎儿窘迫征象，应给予镇静剂，也可给予宫缩抑制剂，一般可消除异常宫缩。当宫缩恢复正常时，可行阴道助产或等待自然分娩。假设经上述处理，子宫痉挛性狭窄环不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或伴有胎儿窘迫征象，均应立即行剖宫产术。假设胎死宫内，宫口已开全，可行乙醚麻醉，经阴道分娩。第一节产力异常常见的护理诊断子宫收缩过强二疼痛与过强、过频的子宫收缩有关。焦虑与产妇担忧自身和胎儿安危，害怕手术有关。有受伤的危险〔母儿双方〕与手术产、急产有关。123护理诊断潜在的并发症子宫破裂。4第一节产力异常护理目标护理目标1〕产妇疼痛减轻。2〕产妇焦虑减轻。3〕产妇和新生儿无受伤情况。4〕产妇没有发生子宫破裂或护士通过观察能及时发现先兆性子宫破裂征象，并配合医生进行处理，使病情得以控制。子宫收缩过强二子宫收缩过强二护理措施第一节产力异常2413护理措施缓解疼痛：鼓励深呼吸，进行腰骶部按摩、腹部画线式按摩减轻疼痛，必要时给予镇静止痛药物。健康指导：嘱产妇观察宫体复旧、会阴伤口、阴道出血等情况，进行产褥期健康教育及出院指导。如新生儿发生意外，协助产妇及家属平稳度过悲伤期，为产妇提供出院后的避孕和今后的生育指导。减轻焦虑：鼓励陪伴分娩，助产人员应保持亲切、关心、平静处理的态度，鼓励产妇及家属表达他们内心的想法及其感受，解释有关异常分娩的原因及对母儿的影响，告知产程进展及其治疗护理程序，以减轻产妇及家属的焦虑，减少异常分娩的发生。治疗配合：1〕遵医嘱使用宫缩抑制剂，必要时协助医师施行手术。2〕及时做好接生和抢救新生儿的准备。3〕分娩时可行会阴侧切术，以防会阴撕裂。1〕产妇疼痛是否减轻。2〕产妇焦虑是否减轻。3〕产妇和新生儿是否受伤。4〕产妇是否发生子宫破裂。护理评价第一节产力异常子宫收缩过强二护理评价第二节产道异常分类骨产道异常的分类1骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄分3级：Ⅰ级，临界性狭窄，骶耻外径为18cm，入口前后径为10cm，绝大多数可以自然分娩；Ⅱ级，相对性狭窄，骶耻外径为～17.5cm，入口前后径为～9.5cm，需经试产后才能决定是否可以经阴道分娩；Ⅲ级，绝对性狭窄，骶耻外径≤16cm，入口前后径≤8.0cm，必须以剖宫产结束分娩。在临床实践中常遇到的是前两级。骨盆入口平面狭窄又分为单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆，如图8-4所示。图8-4扁平骨盆（a）单纯扁平骨盆（b）佝偻病性扁平骨盆第二节产道异常分类骨产道异常的分类1骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄可造成胎头衔接受阻。一般情况下，初产妇在妊娠末期，即预产期前1～2周或临产前胎头已衔接，即胎头双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点达坐骨棘水平。假设入口狭窄时，即使已经临产但胎头仍未入盆，经检查，胎头跨耻征为阳性。临产后，由于胎头不能入盆，胎位异常、胎膜早破和脐带脱垂的发生率是正常骨盆的3～6倍。因此，常引发继发性的宫缩乏力，潜伏期及活泼期早期延长，产程延长或停滞。严重狭窄时，常发生梗阻性难产。第二节产道异常分类骨产道异常的分类1中骨盆及骨盆出口平面狭窄分为3级：Ⅰ级，临界性狭窄，坐骨棘间径为10cm，坐骨结节间径为7.5cm；Ⅱ级，相对性狭窄，坐骨棘间径为～9.5cm，坐骨结节间径为～7.0cm；Ⅲ级，绝对性狭窄，坐骨棘间径≤8.0cm，坐骨结节间径≤5.5cm。中骨盆及骨盆出口平面狭窄常常同时存在于以下情况：漏斗型骨盆〔见图8-5〕和横径狭窄骨盆。临产后，胎头能正常衔接。潜伏期及活泼期早期进展顺利，当胎头下降至中骨盆时，由于内旋转受阻，胎头双顶径被阻于中骨盆狭窄部位之上，常出现持续性枕横位或枕后位。同时出现继发性宫缩乏力，活泼期后期及第二产程延长甚至第二产程停滞。狭窄严重时可致子宫破裂，危及母儿生命。图8-5漏斗型骨盆第二节产道异常分类骨产道异常的分类1骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄指骨盆上口、中骨盆及骨盆下口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称为均小骨盆。常见于身材矮小，体型匀称的女性。胎儿小、产力好、胎位正常者可借助胎头极度俯屈和变形，经阴道分娩。中等大小以上的胎儿经阴道分娩那么有困难。畸形骨盆骨盆失去正常形态称为畸形骨盆，如骨软化症骨盆和偏斜骨盆，较少见。第二节产道异常分类软产道异常的分类2阴道异常包括阴道横隔、阴道纵隔、阴道狭窄、阴道囊肿和肿瘤。当隔膜较薄而完全时，可因先露扩张和压迫性自行断裂，隔膜过厚可影响胎儿娩出。阴道瘢痕性狭窄位置低者，可因妊娠后组织变软，不影响分娩。假设瘢痕广泛、部位高者可影响先露下降。此外，分娩时阴道肿瘤阻碍胎先露下降，容易发生阴道裂伤、肿瘤破裂及感染。阴道异常外阴异常包括会阴坚韧、外阴水肿、外阴瘢痕。会阴坚韧多见于初产妇，尤其是35岁以上高龄初产妇更多见。由于组织坚韧，缺乏弹性，会阴伸展性差，使阴道口狭小，在第二产程常出现胎先露部下降受阻，且可于胎头娩出时造成会阴严重裂伤。重度妊高征、重症贫血、心脏病及慢性肾炎孕妇，有全身水肿的同时，可有重度外阴水肿，分娩时阻碍胎先露部下降，造成组织损伤、感染和愈合不良等情况。外伤或炎症后遗症瘢痕挛缩，可使外阴及阴道口狭小，影响胎先露部下降。外阴异常宫颈异常包括宫颈外口黏合、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈瘢痕、宫颈癌等，这些病症均可影响胎头下降，发生产程延长、产妇体力衰竭等，导致难产。宫颈异常护理评估健康史1第二节产道异常询问孕妇幼年有无佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱和髋关节结核以及外伤史。假设为经产妇，应了解既往有无难产史及其发生原因，新生儿有无产伤等。护理评估身体状况2第二节产道异常一般检查测量身高，孕妇身高＜145cm应警惕均小骨盆。观察孕妇体型，步态有无跛足，有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称，有无尖腹及悬垂腹等。腹部检查腹部形态：观察腹型，尺测子宫长度及腹围，B型超声观察胎先露部与骨盆关系，还应测量胎头双顶径、胸径、腹径、股骨长，预测胎儿体重，判断能否通过骨产道。估计头盆关系：在正常情况下，局部初孕妇在预产期前2周，经产妇于临产后，胎头应入盆。假设已临产，胎头仍未入盆，那么应充分估计头盆关系。检查头盆是否相称的具体方法：孕妇排空膀胱，仰卧，两腿伸直。检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。假设胎头低于耻骨联合前外表，那么表示胎头可以入盆，头盆相称，称胎头跨耻征呈阴性；假设胎头与耻骨联合前外表在同一平面，那么表示可疑头盆不称，称胎头跨耻征呈可疑阳性；假设胎头高于耻骨联合前外表，表示头盆明显不称，称胎头跨耻征呈阳性。对出现跨耻征呈阳性的孕妇，应让其取两腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征，假设转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。护理评估身体状况2第二节产道异常骨盆测量骨盆外测量：骨盆外测量各径线<正常值2cm或以上为均小骨盆。骶耻外径＜18cm为扁平骨盆。坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90°，为漏斗型骨盆。骨盆两侧斜径及同侧直径相差＞1cm为偏斜骨盆。骨盆内测量：骨盆外测量发现异常，应进行骨盆内测量。对角径＜11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆。中骨盆平面狭窄及骨盆出口平面狭窄往往同时存在，应测量骶骨前面弯度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度。假设坐骨棘间径＜10cm，坐骨切迹宽度＜2横指，为中骨盆平面狭窄。假设坐骨结节间径＜8cm，应测量出口后矢状径及检查骶尾关节动度，估计骨盆出口平面的狭窄程度。假设坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm，为骨盆口平面狭窄。妇科检查外阴异常：会阴坚韧、外阴水肿、外阴瘢痕。阴道异常：阴道横隔、阴道纵隔、阴道狭窄、阴道囊肿和肿瘤。宫颈异常：宫颈外口黏合、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈瘢痕、宫颈癌等。护理评估身体状况2第二节产道异常对母儿的影响〔1〕对产妇的影响假设为骨盆入口平面狭窄，那么会影响胎先露部衔接，容易发生胎位异常，由于胎先露部被隔在骨盆入口之上，常引起继发性宫缩乏力，导致产程延长或停滞。假设为中骨盆平面狭窄，那么会影响胎头内旋转，容易发生持续性枕横位或枕后位。胎头长时间嵌顿于产道内，压迫软组织引起局部缺血、水肿、坏死、脱落，于产后形成生殖道瘘；胎膜早破及手术助产会增加感染时机。严重梗阻性难产假设不及时处理，可导致先兆性子宫破裂，甚至子宫破裂，危及产妇生命。〔2〕对胎儿及新生儿的影响头盆不称易发生胎膜早破、脐带脱垂，脐带脱垂发生率是正常产妇的4～6倍，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；产程延长，胎头受压，缺血缺氧容易发生颅内出血；产道狭窄，手术助产时机增多，易发生新生儿产伤及感染。护理评估心理社会资料3第二节产道异常产妇和家属对狭窄骨盆及其对分娩的影响认识不够，思想准备不充分，常表现为紧张、焦虑和恐惧的心理。护理评估处理要点4第二节产道异常骨盆入口平面狭窄的处理明显头盆不称〔绝对性骨盆狭窄〕：骶耻外径≤16.0cm，骨盆入口前后径≤8.0cm，胎头跨耻征为阳性者，足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩，应在临产后行剖宫产术结束分娩。轻度头盆不称〔相对性骨盆狭窄〕：骶耻外径为～17.5cm，骨盆入口前后径为～9.5cm，胎头跨耻征为可疑阳性者，足月活胎重＜3000g，胎心率正常，应在严密监护下试产。中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。假设宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产；假设胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。骨盆出口平面是产道的最低部位，应于临产前对胎儿大小、头盆关系做出充分估计，决定能否经阴道分娩，假设诊断为骨盆出口狭窄，那么不应进行试产。假设出口横径与出口后矢状径之和＞15cm，那么多数可经阴道分娩，有时需用胎头吸引术或产钳术助产，应做较大的会阴后斜切开，以免会阴严重撕裂。假设两者之和＜15cm，足月胎儿不易经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。护理评估处理要点4第二节产道异常骨盆三个平面狭窄的处理假设估计胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可以试产，通常可通过胎头变形和极度俯屈，以胎头最小径线通过骨盆腔，可能经阴道分娩。假设胎儿较大，有明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术。畸形骨盆的处理根据畸形骨盆的种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。假设畸形严重、明显头盆不称者，应及时行剖宫产术。焦虑与分娩结果未知及害怕手术有关。知识缺乏缺乏骨盆狭窄对母儿影响的知识。有胎儿受伤的危险与难产、手术产有关。123护理诊断护理诊断潜在并发症子宫破裂。4第二节产道异常护理目标护理目标1〕产妇心情平静，有平安感，能配合诊疗。2〕产妇能认识到骨盆狭窄对母儿的危害，定期来医院做产前检查并提前住院待产。3〕新生儿正常。4〕产妇不发生子宫破裂或护士通过观察能及时发现先兆性子宫破裂征象，并配合医生进行处理，使病情得以控制。第二节产道异常护理措施一般处理1在分娩过程中，应安慰产妇，使其精神舒畅，信心倍增，保证营养及水分的摄入，必要时补液。同时还需注意产妇休息，要监测宫缩强弱，勤听胎心，检查胎先露部下降及宫口扩张程度。心理护理2分娩前应向产妇及家属讲明产道异常对母儿的影响；分娩过程中应连续地解释当前的情况与进展，减轻产妇及家属的惧感和焦虑。第二节产道异常护理措施治疗配合3骨盆入口平面狭窄：有轻度头盆不称者，协助试产；明显头盆不称者，做好剖宫产术前准备。中骨盆及骨盆出口平面狭窄：遵医嘱做好阴道手术助产或剖宫产手术前准备。骨盆三个平面狭窄：假设胎位正常、头盆相称、宫缩好，可以协助试产。软产道异常的处理：评估对分娩的影响程度，协助医生采取会阴切开、局部湿热敷等相应处理措施。产后检查软产道，发现损伤时及时处理。产程中出现的宫颈水肿可局部处理：①抬高产妇臀部，减轻胎头对宫颈的压力；②在宫颈水肿明显处注射0.5%利多卡因5～10mL；③静脉推注地西泮10mg。宫口近开全时，可以用手上推水肿的前唇，使其越过胎头。经处理无效影响分娩者，须行剖宫产术。第二节产道异常护理措施防治感染4产程中肛诊和阴道检查次数不宜过多，阴道检查、助产手术时注意无菌操作。产后测体温、脉搏每日2次；保持外阴清洁干燥；检查宫底有无压痛及恶露有无异常；腹部或外阴伤口有红、肿、热、痛等感染征象时，可红外线照射，每日2次，每次20～30min；若发现伤口化脓应协助医生提前拆线，遵医嘱应用抗生素。防治并发症5严密观察宫缩、胎心、羊水及产程进展情况，发现胎儿窘迫征象，及时给予吸氧，嘱左侧卧位，通知医生并配合处理。预防胎膜早破、脐带脱垂和子宫破裂。第二节产道异常二护理评价1〕产妇的焦虑是否减轻，能否配合护理工作。2〕产妇能否认识到狭窄骨盆的危害，是否认期来医院做产前检查并提前住院待产。3〕新生儿是否正常。4〕产妇是否发生子宫破裂。护理评价第二节产道异常持续性枕后位、枕横位1第三节常见的异常胎位胎位异常分娩时，在胎头下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前旋转135°或90°，转成枕前位自然分娩。仅有5%～10%胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆前方或侧方，致使分娩发生困难，称为持续性枕后〔横〕位。国外报道持续性枕后位、枕横位的发病率为5%左右。多因骨盆异常、胎头俯屈不良、子宫收缩乏力而致内旋转受阻引起。胎头高直位2第三节常见的异常胎位胎位异常胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称为胎头高直位。发病率国内文献报道为1.08%，国外资料报道为0.6%～1.6%。胎头枕骨向前靠近耻骨联合者称为胎头高直前位，又称枕耻位；胎头枕骨向后靠近骶岬者称为胎头高直后位，又称枕骶位。胎头高直位对母儿危害较大，应妥善处理。头盆不称，骨盆入口平面狭窄，胎头大，腹壁松弛，胎膜早破，均可能使胎头矢状缝被固定在骨盆前后径上，形成胎头高直位。面先露3第三节常见的异常胎位胎位异常面先露多于临产后发现。系因胎头极度仰伸，使胎儿枕部与胎背接触。面先露以颏骨为指示点，有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后6种胎位，以颏左前及颏右后位较常见。我国15所医院统计的发病率为0.80‰～2.70‰，国外统计的发病率为0.17‰～0.2‰，经产妇多于初产妇。多与骨盆狭窄、头盆不称、腹壁松弛、脐带过短或脐带绕颈、胎儿畸形有关。臀先露4第三节常见的异常胎位胎位异常臀先露是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3%～4%，多见于经产妇。因胎头比胎臀大，分娩时后出胎头无明显变形，往往娩出困难，加之脐带脱垂较多见，常使围生儿死亡率增高，是枕先露的3～8倍。臀先露以骶骨为指示点有骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。妊娠30周以前，臀先露较多见，妊娠30周以后多能自然转成头先露。临产后持续为臀先露的原因尚不十清楚确，可能的因素有：①羊水过多、经产妇腹壁松弛以及早产儿羊水相对偏多，胎儿易在宫腔内自由活动形成臀先露。②子宫畸形〔如单角子宫、双角子宫等〕、胎儿畸形〔如无脑儿、脑积水等〕、双胎妊娠及羊水过少等，容易发生臀先露。③狭窄骨盆、前置胎盘、肿瘤阻塞骨盆腔及巨大胎儿等，也易发生臀先露。健康史1护理评估了解产妇骨盆有无异常，有无前置胎盘。既往孕产史中，有无异常胎位、难产、死产及手术产史。第三节胎位异常身体状况2护理评估第三节胎位异常由于枕后位的胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。因枕骨持续位于骨盆前方而压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及有排便感，致使宫口尚未开全时就过早使用腹压，容易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。持续性枕后位常导致第二产程延长。假设在阴道口虽已见到胎发，历经屡次宫缩时屏气却不见胎头继续顺利下降时，应想到可能是持续性枕后位。腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体前方或侧方，在对侧明显能触及胎儿肢体。假设胎头已衔接，有时可在胎儿肢体侧耻骨联合上方扪到胎儿颏部。胎心在脐下一侧偏外方听得最响亮，枕后位时因胎背伸直，前胸贴近母体腹壁，胎心可以在胎儿肢体侧的胎胸部位听到。肛门检查或阴道检查：当宫口局部扩张或开全时，假设为枕后位，行肛查或阴道检查时，感到盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上。前囟在骨盆右前方，后囟〔枕部〕在骨盆左前方那么为枕左后位，反之为枕右后位。查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方，那么为枕左横位，反之为枕右横位。当出现胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清时，需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置和方向判定胎位，假设耳廓朝向骨盆前方，诊断为枕后位；假设耳廓朝向骨盆侧方，诊断为枕横位。持续性枕后位、枕横位身体状况2护理评估第三节胎位异常B超检查可探清胎头位置、胎头颜面部及枕部位置。对母儿的影响：导致继发性宫缩乏力，使产程延长，产妇疲劳、胎儿窘迫、产后出血和感染。产程延长：由于临产后胎头不俯屈，进入骨盆入口的胎头径线增大，胎头迟迟不衔接，使胎头不下降或下降缓慢，宫口扩张也缓慢，致使产程延长，常感耻骨联合部位疼痛。腹部检查：假设胎头高直前位时，胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高在近腹中线处听得最清楚。胎头高直后位时，胎儿肢体靠近腹前壁，有时在耻骨联合上方可清楚触及胎儿下颏。阴道检查：因胎头位置高，肛查不易查清，此时应做阴道检查。假设发现胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致，后囟在耻骨联合后，前囟在骶骨前，那么为胎头高直前位，反之为胎头高直后位。B超检查可探清胎头双顶径与骨盆入口横径一致，胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。对母儿影响：临产后，胎头迟迟不能衔接，致使胎头不下降或下降缓慢，宫口扩展也缓慢，造成产程延长。高直后位时，由于胎头高浮，易发生滞产、先兆子宫破裂或子宫破裂。胎头高直位身体状况2护理评估第三节胎位异常腹部检查：因胎头极度仰伸，导致胎头入盆受阻，胎体伸直，宫底位置较高。颏前位时，在孕妇腹前壁容易扪及胎儿肢体，胎心由胸部传出，故在胎儿肢体侧的下腹部听得最清楚。颏后位时，于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显凹沟，胎心较遥远而弱。肛门检查及阴道检查：可触到上下不平、软硬不均的颜面部。假设宫口开大时，可触及胎儿口、鼻、颧骨及眼眶，那么可依据颏部所在位置确定其胎位。B型超声检查，可以明确面先露并能探清胎位。对母儿影响：颏前位时，因胎儿颜面部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常引起宫缩乏力，致使产程延长。颏后位时，会导致梗阻性难产，假设不及时处理，造成子宫破裂，会危及产妇生命。面先露身体状况2护理评估第三节胎位异常孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎体纵轴与母体纵轴一致。在宫底部可触到圆而硬、按压时有浮球感的胎头。假设未衔接，在耻骨联合上方可触到不规那么、软而宽的胎臀，胎心在脐左〔或右〕上方听得最清楚；衔接后，胎臀位于耻骨联合之下，胎心听诊以脐下部位最明显。肛门检查及阴道检查：肛门检查时，触及软而不规那么的胎臀或触到胎足、胎膝。假设胎臀位置高，肛查不能确定时，需行阴道检查。阴道检查时，应了解宫口扩张程度及有无脐带脱垂。假设胎膜已破，能直接触到胎臀、外生殖器及肛门，此时应注意与颜面相鉴别。假设为胎臀，可触及肛门与两坐骨结节连在一条直线上，手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪。假设为颜面，口与两颧骨突出点呈三角形，手指放入口内可触及齿龈和弓状的下颌骨。假设触及胎足时，应与胎手相鉴别。B型超声检查：能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势等。对母儿影响：胎臀形状不规那么，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，容易发生胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、新生儿产伤等并发症；围生儿死亡率较头位要高，是枕先露的3～8倍。臀先露护理评估第三节胎位异常心理－社会状况3由于出现产程延长，产妇紧张、焦虑、不安。倘若没有很好的支持系统，医护人员服务不好，会使产妇出现恐惧的心理。辅助检查4B超检查可确定胎位。处理要点5加强产前检查，可视不同情况给予矫治；因胎位异常不能经阴道分娩者，做好剖宫产准备。常见的护理诊断第三节胎位异常有感染的危险气体交换障碍〔胎儿〕潜在并发症1〕2〕3〕子宫破裂。与产程延长有关。与脐带受压有关。有受伤的可能〔胎儿〕与臀位助产、后出胎头娩出困难有关。5〕焦虑与不了解产程进展或担忧分娩的结果有关。4〕护理目标1〕产妇不发生子宫破裂或护士通过观察能及时发现先兆性子宫破裂征象，并配合医生进行处理，使病情得以控制。2〕产妇没有发生感染。3〕胎儿正常。4〕产妇心情平静，有平安感。护理目标第三节胎位异常妊娠期护理1护理措施第三节胎位异常胸膝卧位：让孕妇排空膀胱，松解裤带，做胸膝卧位姿势，每日2次，每次15min，连做1周后复查。这种姿势可使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心的改变，使胎头与胎背所形成的弧形顺着宫底弧面滑动而完成胎位矫正，如图8-6所示。外转胎位术：应用上述矫正方法无效者，于妊娠32～34周时，可行外转胎位术，因有发生胎盘早剥、脐带缠绕等严重并发症的可能，所以应用时要慎重，于术前半小时口服沙丁胺醇4.8mg。行转胎位术时，最好在B型超声监测下进行。孕妇平卧，两下肢屈曲稍外展，露出腹壁。查胎位，听胎心率。操作步骤包括松动胎先露部、转胎，动作应轻柔，间断进行。若术中或术后发现胎动频繁而剧烈或胎心率异常，应停止转动并退回原胎位观察半小时。图8-6胸膝卧位法