《妇产科护理学》第十三章

目录第十一章异常产褥产妇的护理第十二章产科手术妇女的护理第十三章妇科护理病历第十四章女性生殖系统炎症妇女的护理第十五章女性生殖系统肿瘤妇女的护理目录第一章导论第二章女性生殖系统解剖及生理第三章正常妊娠期孕妇的护理第四章正常分娩期产妇的护理第五章

正常产褥期产妇的护理第十六章妊娠滋养细胞疾病妇女的护理第六章异常妊娠孕妇的护理目录第十七章月经失调妇女的护理第十八章妇科其他疾病妇女的护理第十九章妇产科常用局部护理技术第二十章计划生育与妇女保健第七章妊娠合并症孕妇的护理第八章异常分娩产妇的护理第九章分娩期并发症产妇的护理第十章胎儿及新生儿异常的护理第十三章妇科护理病历过渡页护理评估一护理评估方法妇科护理病历的护理评估是指通过观察、交谈，以及对病人身体及心理进行检查、测试等方法获得病人生理、心理、社会等方面的资料，并加以整理、综合、判断的过程。收集病史资料时应注意以下几点：首先，要态度和蔼，语言严肃，尊重病人的隐私权；其次，进行体格检查要耐心细致，并承诺保守秘密；最后，应注意尽量避免第三者在场，但男医生检查，应有女护士在场。护理评估二护理病史内容现病史包括疾病发生、发展、变化的全过程及诊疗情况，是病史的主要部分。询问时应按时间顺序，问疾病的发病时间、原因及可能的诱因、发展经过、采取的护理措施及效果，问时需了解病人有无伴随症状及其出现时间、特点和演变过程，特别是与主要症状的关系。此外，还应详细询问病人的心理反应。及其食欲、大小便、体重变化、活动能力、自我感觉、角色关系、应激能力等方面的情况。现病史了解病人此次入院的主要症状及出现时间，以及病人的应对方法。妇科常见症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹包块、下腹痛、不孕等。也有病人无任何自觉症状，在妇科检查时发现妇科问题。主诉询问病人的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、婚姻、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系人，以及入院时间、入院方式等。这些项目因素往往会影响病人发病后的反应。一般项目护理评估二护理病史内容婚育史包括结婚或年龄、婚次、有无近亲结婚、男方健康情况、性病史，以及足月产、早产、流产、现存子女数（可简写表达，依次为：足-早-流-存或孕×产×）、分娩方式、有无难产史、产后有无出血、末次分娩或流产的时间，目前采用何种节育措施及其效果。婚育史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、月经量、绝经时间、末次月经时间或绝经年龄、经前期有无不适、有无痛经及疼痛特点、绝经后有无不适等。月经史护理评估二护理病史内容了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，询问家族中有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病及传染病。家族史询问病人的生活和居住情况、出生地、个人特殊嗜好、自理程度等。个人史询问以往健康状况和曾患的疾病，特别是妇科疾病、肝炎、心血管疾病、肺结核、肠结核、结核性腹膜炎及腹部手术史等。同时，询问食物及药物过敏史，并作出说明。既往史护理评估三身体状况评估测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，观察营养状况、精神状态、步态、体态、全身发育情况、毛发分布、皮肤黏膜，检查头部器官、颈部、乳房、心、肺、脊柱、四肢及全身表浅淋巴结。全身检查1护理评估三身体状况评估腹部检查2腹部检查是在盆腔检查前进行的重要检查。嘱病人平卧，露出腹部，观察病人腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离，腹部有无隆起及是否对称；触诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无肿大及压痛，腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部有无包块及其大小、部位、质地、形状、活动度、表面是否光滑、有无压痛；叩诊有无鼓音、浊音及其分布范围，确认有无移动性浊音。若病人合并妊娠，则应检查宫底高度、胎方位并听胎心音。护理评估三身体状况评估盆腔检查3检查准备及注意事项热情接待病人，关心病人，做到态度和蔼、语言亲切，检查前向病人做好解释工作，以使病人有心理准备并消除顾虑；检查时用屏风遮挡，注意保护病人隐私，取得病人的信任和配合。检查前嘱咐病人排空膀胱，必要时先导尿；大便充盈者，应排便或灌肠后进行；检查时应动作轻柔。除尿瘘病人有时取膝胸卧位外，一般妇科检查均取膀胱截石位，病人臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，使腹肌放松。每检查1人，更换1次臀下的垫单（或塑料布）、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。正常月经期应避免检查，若为异常出血则必须检查，检查前应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以防发生感染。未婚者一般仅限直肠－腹部诊，禁做阴道检查。确需检查时，应取得家属及本人同意，可用食指放入阴道内扪诊。男医生检查时必须有女护士陪同。病人紧张时，可以与病人交谈，使其放松腹肌。若怀疑盆腔内有病变，可在麻醉状态下进行盆腔检查，以作出正确的判断。护理评估三身体状况评估盆腔检查3检查方法1）外阴检查：观察外阴发育及阴毛分布情况，外阴皮肤和黏膜有无萎缩、增生等变化，外阴有无畸形、炎症、赘生物或肿块、色泽改变等异常；然后，分开小阴唇，观察阴道前庭部，注意尿道口、前庭大腺开口有无异常，注意处女膜的完整性；有时，需要嘱咐病人向下屏气用力，注意有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂和尿失禁等。2）阴道窥器检查（见图13-1）：选择合适的阴道窥器，将窥器的两叶合拢，用润滑剂（生理盐水、石蜡油或肥皂液）润滑两叶前端，左手示指和拇指将两侧小阴唇分开，显露阴道口，右手持阴道窥器斜行插入阴道口，沿阴道后壁缓慢插入，边旋转边向上、向后推进，并将两叶转平、张开，直到完全显露宫颈。取出窥器时，将两叶合拢后退出，以免夹伤病人的小阴唇和阴道壁黏膜，引起病人疼痛和不适。护理评估三身体状况评估盆腔检查3检查方法2）阴道窥器检查（见图13-1）：②阴道窥器检查内容包括宫颈和阴道，检

查时，注意观察宫颈的大小、颜色、外

口形状，有无糜烂、息肉、腺囊肿等慢

性炎症表现及畸形，宫颈管内有无出血

或异常分泌物，此时可取宫颈管分泌物

和做宫颈刮片检查。观察阴道前后壁和

侧壁黏膜颜色、皱襞多少，有无阴道畸

形，有无溃疡、赘生物等，并注意阴道

分泌物的量、色泽、性状及气味，白带

异常者应进行涂片检查。图13-1阴道窥器检查护理评估三身体状况评估盆腔检查3检查方法图13-2双合诊检查图13-3三合诊检查3）双合诊及三合诊检查（见图13-2和图13-3）：护理评估三身体状况评估盆腔检查3检查方法3）双合诊及三合诊检查（见图13-2和图13-3）：

检查者一手的中指和示指涂润滑剂后伸入阴道内，另一手放在腹部配合检查，此为双合诊检查。双合诊可逐步检查阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织、韧带以及盆腔内壁的情况：可了解阴道通畅度、深度以及有无畸形、肿块等；可检查宫颈的大小、硬度以及有无接触性出血和宫颈剧痛；可扪诊宫体的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛；可触诊子宫附件处有无肿块或压痛，以及肿块的位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系、有无压痛等。将双合诊的中指退出，放入直肠，即一手示指在阴道内，中指在直肠，另一手在腹部配合，此为三合诊检查。三合诊除了可以检查双合诊的内容外，还可以扪清后倾或后屈子宫的大小，发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带及双侧盆壁的病变，估计癌肿浸润的范围，扪诊阴道直肠隔、骶骨前或直肠内情况等。4）直肠-腹部诊：即一手的示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。此法一般用于未婚、阴道闭锁或经期不宜做阴道检查者。护理评估三身体状况评估盆腔检查3记录检查结束后应按顺序记录检查结果。外阴：发育情况、阴毛分布情况、婚产类型及异常情况。阴道：是否通畅，黏膜及分泌物情况。子宫颈：大小、硬度，有无糜烂、息肉等慢性炎症表现，有无接触性出血、举痛等。子宫：位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛等。附件：有无肿块、增厚或压痛，以及肿块的位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系、有无压痛等。左右两侧分别记录。护理评估四常用特殊检查阴道分泌物检查1

1）检查目的检查引导内有无滴虫或假丝酵母菌。

2）检查方法在载玻片上滴一滴温生理盐水（不低于35℃），用棉签自引导后穹隆取少许分泌物与之混匀，立即镜检。3）注意事项①检查滴虫必须立即镜检，标本应注意保暖，并用生理盐水代替润滑剂，因为滴虫不耐寒，离体后易死，润滑剂可影响滴虫的活动；②检查假丝酵母菌时，可用10%～20%氢氧化钾代替生理盐水，这样可溶解假丝酵母菌以外的其他细胞，使涂片视野变得清洁。护理评估四常用特殊检查阴道及宫颈细胞学检查21）检查目的：了解卵巢功能或诊断早期宫颈癌等。2）检查方法：①阴道涂片：用刮板或生理盐水浸湿棉签，在阴道侧壁上1/3处轻轻刮取阴道黏膜细胞，薄而均匀地涂在载玻

片上，置于95%乙醇中固定，然后染色、镜检。②宫颈刮片：用窥阴器显露宫颈，用无菌干棉球轻轻地擦去宫颈表面黏液，然后用宫颈刮片板在宫颈外口鳞、

柱状上皮交界处轻刮一周，均匀地涂于玻片上并固定。③宫颈管吸片：将吸管轻轻放入宫颈口内，吸取宫颈管分泌物，涂片检查。④宫颈吸片：清洁消毒外阴、阴道和宫颈口，将塑料管轻轻放入底部，吸取标本，涂片检查。3）注意事项：①取标本前2日内禁止性交、阴道灌洗和阴道上药；②涂片应朝一个方向均匀地涂抹，以免破坏细胞；③窥阴器插入阴道前应用生理盐水代替润滑剂；④取标本时，应用力适当，勿用力过度，以免损伤组织引起出血，从而影响检查的阳性率。护理评估四常用特殊检查宫颈活组织检查3注意事项①钳取宫颈组织后的创面，用带尾线棉球压迫止血，嘱病人12h后自行取出；②嘱病人术后4周以内禁止性生活和盆浴，保持外阴清洁，腹痛或出血多时应及时就诊。检查方法用窥阴器显露宫颈并消毒，用活检钳在宫颈鳞、柱状上皮交界处3、6、9、12点或在可疑部位多点钳取组织，将不同部位所取组织分别放置于装有10%甲醛溶液固定液的标本瓶内，并做好部位标记，送病理检查。检查目的确诊子宫颈癌。护理评估四常用特殊检查诊断性刮宫4检查目的诊断月经失调、不孕症、子宫内膜结核、子宫内膜癌等。检查方法用窥阴器显露宫颈，再次消毒宫颈与宫颈管。钳夹宫颈前唇，用宫腔探针探查子宫方向和宫腔深度，扩张宫颈内口，于阴道后穹隆处置盐水纱布1块，用刮匙先取宫颈管组织，再刮宫腔内膜组织，将刮出组织分别装入标本瓶，贴签、固定并送检。注意事项①对于不孕症或功能失调性子宫出血的病人，应在月经来潮前或月经来潮后6～12h内刮宫；②刮宫前应查清子宫位置，刮宫时要认真仔细、动作轻柔，避免刮宫过度，造成子宫穿孔；③刮宫前有生殖道炎症者，应先抗感染治疗，刮宫时应严格执行无菌操作，术后酌情给予抗生素；④刮宫前5日内禁止性交，刮宫后两周内禁止性交和盆浴。护理评估四常用特殊检查输卵管通畅检查5检查目的了解输卵管通畅情况，检查、诊断和治疗不孕症、输卵管粘连，以及宫腔、输卵管局部病变。检查方法常规消毒外阴和阴道，铺消毒巾，通过宫颈导管向宫腔推注0.9%氯化钠液20mL，在推注过程中观察有无阻力及有无液体反流、病人有无腹痛等，同时注意防止液体从宫颈口溢出。注意事项①输卵管通常检查宜在月经干净后3～7日进行，术前3日禁止性交；②术后观察受检者，半小时后无异常方可让其离开；③嘱受检者术后保持外阴清洁，术后2周内禁止性交及盆浴，并按医嘱服用抗生素预防感染。护理评估四常用特殊检查内窥镜检查61）检查目的：利用连接于摄像系统和冷光源的内镜，窥探人体体腔和脏器的内部情况。2）检查方法：①阴道镜检查：利用阴道镜将宫颈阴道部上皮放大10～40倍，观察肉眼看不到的微小病变（如异型上皮、

异型血管和早期癌前病变）。②宫腔镜检查：采用膨宫介质扩张宫颈，通过纤维导光束和透镜将冷光源经宫腔镜导入宫腔内，直视下观

察子宫颈管、宫颈内口、子宫内膜及输卵管开口，对宫腔内的生理及病理情况进行检查和诊断，并可直

视下取活检和行宫腔手术治疗。③腹腔镜检查：将腹腔镜自腹壁插入腹腔内观察腹腔脏器的形态及病变情况，必要时可取组织行病理检查

以明确诊断，还可在腹腔镜下进行手术治疗。3）注意事项：①

阴道镜检查要求受检者于检查前2日内禁止性交、阴道内检查及阴道内放药；②宫腔镜检查宜在月经干净后1周内进行；③内窥镜检查术后2周内禁止性交和盆浴，按医嘱服用抗生素预防感染；④嘱病人有腹痛或出血多时及时就诊。护理评估四常用特殊检查超声波检查7超声波检查就是向人体内部发射超声波，并接受回声信号所显示的波形、图像及信号音来诊断疾病。目前最常用的是B型超声，常用于检查妊娠时胎儿发育情况、有无畸形，胎盘位置及成熟度；探测子宫及附件、盆腔有无异常，如肿瘤、炎症等；监测卵泡发育情况；探查宫内节育器情况等。护理评估五心理－社会状况评估心理社会状况应从以下几个方面进行。病人对健康问题的认识了解病人对健康问题的感受、对自己所患疾病的认识和态度、对病人角色的接受程度，以及对住院、治疗和护理的期望，必要时帮助病人纠正错误认识，使其能接受现实、配合治疗。评估病人患病前后的应急办法、面对压力时的解决方式，以及处理问题时遇到的困难，以明确病人的社会心理问题，从而采取相应的心理护理措施，消除心理因素对健康的影响。心理变化可以影响病人的精神状态，精神状态在妇科疾病的发生、发展及预后中占有重要的地位。妇科检查显露一些部位常使病人感到不安，同时一些妇科疾病常影响到病人的家庭与婚姻等，所以要注意抓住病人情绪变化，及时纠正病人的不良情绪，以利于疾病的预防。病人对疾病的反应病人的精神状态护理诊断护理诊断是护士全面收集病人的生理、心理、社会等方面的资料，加以综合整理、分析后，根据病人的问题作出的阐述。护理诊断包括病人潜在性和现存性的护理问题、自我护理能力和妇女群体健康改变的趋势。我国目前使用的是北美护理诊断协会（NANDA）认可的护理诊断。护士确认护理诊断后按其重要性和紧迫性排列先后顺序，根据病情轻重缓急采取先后行动。护理目标护理目标是评价护理效果的标准，可以指导护士设计和制定护理措施。根据时间的长短，护