妊娠滋养细胞疾病

关于妊娠滋养细胞疾病病例摘要患者，XX，女，27岁停经43天，阴道不规则流血10天，加重伴头昏6天第2页,共78页，2024年2月25日，星期天LMP:2010.12.20(入院时间：2011.2.2)平素月经规则院外尿HCG（+）第3页,共78页，2024年2月25日，星期天个人史、家族史无特殊月经史：144/27婚育史：G1P0第4页,共78页，2024年2月25日，星期天查体T:36.5，P:94次/分，R:20次/分，BP:121/68mmHg内科查体：心肺肝脾（-）妇科查体：外阴、阴道（-）；宫颈：轻度糜烂，无触血；子宫：前位，约3月孕大小，质软，表面光滑，无压痛；附件:(-)第5页,共78页，2024年2月25日，星期天请讨论尚需完善的检查?诊断？处理？第6页,共78页，2024年2月25日，星期天妊娠滋养细胞疾病分类葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤

妊娠滋养细胞肿瘤第7页,共78页，2024年2月25日，星期天葡萄胎

(HydatidiformMole)第8页,共78页，2024年2月25日，星期天病理临床表现自然转归诊断鉴别诊断处理随访葡萄胎第9页,共78页，2024年2月25日，星期天葡萄胎定义：也称水泡状胎块（hydatidiformmole）因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名第10页,共78页，2024年2月25日，星期天葡萄胎分类完全性葡萄胎部分性葡萄胎第11页,共78页，2024年2月25日，星期天发病相关因素完全性葡萄胎地域差异（种族因素）:亚洲、拉丁美洲相对较高（1/400-500次），北美和欧洲较低（0.6-1.1/1000次），我国浙江最高1.39/1000次，山西0.29/1000次营养状况与社会经济因素：VitA、胡萝卜素和动物脂肪缺乏年龄：﹥40岁（﹥35岁，2倍；40岁，7.5倍；﹥50岁，1/3），﹤20岁前次妊娠有葡萄胎史：1%，15~20%第12页,共78页，2024年2月25日，星期天发病相关因素部分性葡萄胎传统认为部分性葡萄胎的发生率低于完全性葡萄胎，但近年来发现，两者发生比例相当甚至更高尚不完全清楚:可能与避孕药和月经不规则有关，与母亲的年龄和饮食习惯无关第13页,共78页，2024年2月25日，星期天第14页,共78页，2024年2月25日，星期天第15页,共78页，2024年2月25日，星期天第16页,共78页，2024年2月25日，星期天第17页,共78页，2024年2月25日，星期天完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍体，常为69，XXX和69，XXY胚胎或胎儿组织缺乏存在绒毛水肿弥漫局限滋养细胞增生弥漫局限绒毛呈扇形缺乏存在滋养层基质内陷缺乏存在羊膜、胎儿红细胞缺乏存在第18页,共78页，2024年2月25日，星期天临床表现随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见第19页,共78页，2024年2月25日，星期天临床表现典型症状停经后阴道流血:>80%；伴贫血和感染子宫异常增大、变软伴血清HCG异常↑

妊娠呕吐,可致电解质紊乱子痫前期征象甲状腺功能亢进征象：7%卵巢黄素化囊肿腹痛,可出现急腹症第20页,共78页，2024年2月25日，星期天葡萄胎排空后HCG的消退规律首次降至阴性的平均时间大约为9周最长不超过14周葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤第21页,共78页，2024年2月25日，星期天葡萄胎高危因素HCG>100,000U/L子宫明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径>6cm年龄>40岁重复葡萄胎第22页,共78页，2024年2月25日，星期天诊断症状

体征辅助检查超声检查:可靠，敏感绒毛膜促性腺激素（HCG）测定根据动态变化或结合超声作出诊断第23页,共78页，2024年2月25日，星期天诊断流式细胞测定确定二倍体或三倍体其他胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等组织学诊断是葡萄胎的确诊方法第24页,共78页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断流产双胎妊娠羊水过多第25页,共78页，2024年2月25日，星期天处理

一经确诊，应及时清宫有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素每次刮出物，必须送组织学检查第26页,共78页，2024年2月25日，星期天处理卵巢黄素化囊肿一般不作处理预防性化疗不作常规推荐，不能替代随访适用于有高危因素且随访困难者第27页,共78页，2024年2月25日，星期天处理子宫切除术适用于年龄较大、无生育要求者不能预防子宫外转移和替代随访第28页,共78页，2024年2月25日，星期天随访对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义随访内容HCG定量测定注意有无异常阴道流血等症状妇科检查定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药第29页,共78页，2024年2月25日，星期天HCG随访葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常；然后每个月一次持续至少半年；此后可每半年一次，共随访2年国外也推荐每2个月一次，共随访1年第30页,共78页，2024年2月25日，星期天妊娠滋养细胞肿瘤

(GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN)第31页,共78页，2024年2月25日，星期天妊娠滋养细胞肿瘤病理临床表现诊断治疗随访第32页,共78页，2024年2月25日，星期天妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠第33页,共78页，2024年2月25日，星期天侵蚀性葡萄胎病理特征大体观子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织第34页,共78页，2024年2月25日，星期天侵蚀性葡萄胎病理特征镜下侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良但绒毛结构也可退化,仅见绒毛阴影第35页,共78页，2024年2月25日，星期天绒癌病理特征大体观肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死第36页,共78页，2024年2月25日，星期天绒癌病理特征镜下细胞滋养细胞和合体滋养细胞成片高度增生，明显异型，大片出血坏死不形成绒毛或水泡状结构，第37页,共78页，2024年2月25日，星期天临床表现（无转移）不规则阴道流血子宫复旧不全或不均匀性增大卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状第38页,共78页，2024年2月25日，星期天临床表现（转移性）原发灶症状转移灶症状肺转移—常见（80%）阴道转移—第二常见（30%）肝，脑转移—主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等第39页,共78页，2024年2月25日，星期天临床诊断症状和体征葡萄胎排空后或流产后足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能第40页,共78页，2024年2月25日，星期天临床诊断血HCG测定：葡萄胎后GTN主要的诊断依据

葡萄胎后诊断标准①HCG测定4次呈平台状态（

10％），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日第41页,共78页，2024年2月25日，星期天临床诊断②HCG测定3次升高（>10％），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日③HCG水平持续异常达6个月或更长

排除妊娠物残留或再次妊娠第42页,共78页，2024年2月25日，星期天临床诊断非葡萄胎后GTN诊断标准

足月产、流产和异位妊娠后4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升

排除妊娠物残留或再次妊娠第43页,共78页，2024年2月25日，星期天临床诊断超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移胸部X线摄片：肺转移CT：较小病灶的肺转移、脑转移磁共振检查：肝、脑转移第44页,共78页，2024年2月25日，星期天组织学诊断侵蚀性葡萄胎在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影第45页,共78页，2024年2月25日，星期天组织学诊断绒癌成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的第46页,共78页，2024年2月25日，星期天妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO,2000)I期病变局限于子宫II期病变扩散,但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)III期病变转移至肺,有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移第47页,共78页，2024年2月25日，星期天改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年)评分0124年龄(岁)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流产足月产-距前次妊娠时间(月)＜44～67～12≥13治疗前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大肿瘤大小(包括子宫)－3～4cm≥5cm-转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑转移病灶数目－1～45～8＞8先前失败化疗－－单药二种或二种以上联合化疗*预后评分总分≤6分为低危，≥7分为高危

第48页,共78页，2024年2月25日，星期天治疗原则以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗第49页,共78页，2024年2月25日，星期天治疗化疗低危：首选单一药物化疗:MTX，Act-D，5-Fu高危：首选联合化疗：5-Fu+KSM，EMA-CO第50页,共78页，2024年2月25日，星期天化疗疗效评估每一疗程结束后每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效第51页,共78页，2024年2月25日，星期天化疗毒副反应防治毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等第52页,共78页，2024年2月25日，星期天化疗毒副反应防治防治化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理第53页,共78页，2024年2月25日，星期天化疗停药指征（低危GTN）HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2～3个疗程的化疗第54页,共78页，2024年2月25日，星期天化疗停药指征（高危GTN）首选推荐持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失再巩固2～3个疗程方可停药第55页,共78页，2024年2月25日，星期天化疗停药指征（高危GTN）对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO建议：HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗第56页,共78页，2024年2月25日，星期天手术治疗主要作为辅助治疗对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用第57页,共78页，2024年2月25日，星期天手术治疗全子宫切除术：对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术第58页,共78页，2024年2月25日，星期天手术治疗病灶剜出术：适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶第59页,共78页，2024年2月25日，星期天放射治疗放射治疗主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶第60页,共78页，2024年2月25日，星期天随访严密随访，内容同葡萄胎第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次第61页,共78页，2024年2月25日，星期天随访FIGO推荐I～III期随访1年，IV期2年随访期间应严格避孕，一般于化疗停止≥12个月才可妊娠第62页,共78页，2024年2月25日，星期天第63页,共78页，2024年2月25日，星期天辅助检查血常规：WBC8.9×10*9/L，HB103g/L,PLT241×10*9/L凝血功能：正常血HCG（2/2）：266488mIU/ml第64页,共78页，2024年2月25日，星期天B超：子宫前位，宫体10.5*12.6*11cm，宫腔内充满蜂窝状及无回声暗区，未探及明显血流信号胸片：心肺（-）CT:左肺下叶后基底段小结节影第65页,共78页，2024年2月25日，星期天诊断葡萄胎第66页,共78页，2024年2月25日，星期天处理清宫术：B超检查下清宫术，清出小葡萄样组织约500ml，陈旧性出血300ml。术后病检：大量水肿胎盘绒毛，部分绒毛中央水池形成伴滋养细胞轻-中度增生，考虑为部分性葡萄胎第67页,共78页，2024年2月25日，星期天下一步处理？第68页,共78页，2024年2月25日，星期天随访HCG：

266488（2/2）→清宫术（10/2）→107770（12/2）→3355.6（23/2）B超：宫腔分离