性腺轴与性激素替代治疗

1/1性腺轴与性激素替代治疗第一部分性腺轴综述 2第二部分下丘脑-垂体-性腺轴特点 4第三部分性激素替代治疗概念解析 6第四部分性激素替代治疗适应症 8第五部分性激素替代治疗禁忌症 11第六部分性激素替代治疗给药途径 13第七部分性激素替代治疗风险评估 16第八部分性激素替代治疗监测与随访 19

第一部分性腺轴综述关键词关键要点【性腺轴与下丘脑-垂体-性腺轴】：

1.下丘脑-垂体-性腺轴（HPG轴）是一条神经内分泌轴，负责产生和释放促性腺激素释放激素(GnRH)、促卵泡激素(FSH)和黄体生成素(LH)。

2.HPG轴是调节生殖发育和生殖激素产生的关键系统。

3.HPG轴在青春期被激活，在整个生育期都发挥作用。

【性腺轴与反馈环路】：

#性腺轴综述

一、性腺轴概述

性腺轴（也称下丘脑-垂体-性腺轴，HPG轴）是人体中调节性腺发育和生育的重要神经内分泌反馈通路。该轴由下丘脑、垂体和性腺组成，共同协作维持性腺激素平衡，进而调节生殖器官发育、性成熟、生殖行为和生殖激素分泌。

二、性腺轴组成及调节机制

*下丘脑:

下丘脑是性腺轴的起始点，负责释放促性腺激素释放激素(GnRH)。GnRH通过下丘脑-垂体门脉血管到达垂体前叶，调节促性腺激素(性腺刺激素，LH和卵泡刺激素，FSH)的分泌。

*垂体:

垂体前叶在GnRH的刺激下分泌LH和FSH。LH促进睾丸间质细胞产生睾酮，FSH促进卵巢颗粒细胞产生雌激素和孕激素。LH和FSH还参与调节生精和排卵。

*性腺:

性腺是性激素(睾酮和雌激素/孕激素)的产生部位。睾酮负责男性性征发育、生精和性欲；雌激素和孕激素负责调节月经周期、生殖和妊娠。

#三、性腺轴反馈调节机制:

性腺轴中的激素分泌受反馈调节机制的严密调控。性激素会反馈到下丘脑和垂体，抑制GnRH和促性腺激素的分泌，形成负反馈调节环路。当性激素水平降低时，下丘脑和垂体释放GnRH和促性腺激素会增多，以促进性激素分泌。

四、性腺轴异常与疾病:

#1.性腺发育异常:

下丘脑、垂体或性腺发育异常或损伤，可引起性腺发育异常，导致性激素缺乏和生殖缺陷。如先天性卵巢发育不全、克氏综合征和特纳综合征等。

#2.性早熟:

下丘脑或垂体分泌GnRH或促性腺激素过早，导致性腺过早发育，称性早熟。如特发性性早熟、中枢性性早熟和外周性性早熟等。

#3.性腺衰退:

下丘脑、垂体或性腺衰退可导致性腺激素缺乏，引起性腺衰退。如更年期综合征、男性更年期综合征和老年性性腺衰退综合征等。

#4.性激素依赖性肿瘤:

性激素依赖性肿瘤是指对性激素敏感且受其调节生长的肿瘤，如乳腺癌、前列腺癌和卵巢癌等。

五、性腺激素替代治疗:

性腺激素替代治疗（HRT）是一种用于治疗性激素缺乏症的治疗方法。HRT通常用于治疗更年期综合征、男性更年期综合征和老年性性腺衰退综合征。HRT可以补充缺乏的性激素，缓解更年期症状，并预防骨质疏松症和心血管疾病。

六、结语:

性腺轴是人体中调节生殖和发育的重要神经内分泌通路。性腺轴的正常运作对维持性腺激素平衡、生殖器官发育和生殖行为至关第二部分下丘脑-垂体-性腺轴特点关键词关键要点【下丘脑-垂体-性腺轴的基本组成】：

1.生殖功能的主要调节者。

2.由下丘脑、垂体和性腺组成。

3.共同作用调节生殖功能，包括性腺发育、精子和卵子的产生以及性激素的分泌。

【下丘脑-垂体-性腺轴的反馈调节机制】：

下丘脑-垂体-性腺轴特点

下丘脑-垂体-性腺轴（HPG轴）是一条复杂的神经内分泌通路，负责调节生殖功能和性激素的产生。HPG轴的特点包括：

1.性别差异

HPG轴在男性和女性中表现出性别差异。男性HPG轴主要负责睾酮的产生，而女性HPG轴主要负责雌激素和孕激素的产生。

2.反馈调节

HPG轴的活性受到反馈调节机制的控制。当性激素水平降低时，下丘脑会释放促性激素释放激素（GnRH），促使垂体释放促性腺激素（FSH和LH），刺激性腺产生性激素。当性激素水平升高时，下丘脑会抑制GnRH的分泌，从而减少垂体释放FSH和LH，降低性腺产生性激素。

3.昼夜节律

HPG轴表现出昼夜节律，性激素水平在一天中波动。在男性，睾酮水平在早上最高，而在晚上最低。在女性，雌激素和孕激素水平在月经周期的不同阶段波动。

4.压力反应

HPG轴对压力敏感。当个体受到压力时，皮质醇水平升高，这会抑制HPG轴的活性，导致性激素水平下降。

5.衰老变化

HPG轴的活性随着年龄的增长而下降。在男性，睾酮水平从30岁左右开始逐渐下降，而在女性，雌激素和孕激素水平在绝经期后迅速下降。

6.个体差异

HPG轴的活性存在个体差异。一些个体的HPG轴可能对GnRH更敏感，而另一些个体的HPG轴可能对GnRH的反应较弱。

7.药物影响

一些药物可能会影响HPG轴的活性。例如，服用避孕药的女性可能会出现性激素水平的变化。

8.疾病影响

一些疾病可能会影响HPG轴的活性。例如，库欣综合征患者可能出现皮质醇水平升高，这会抑制HPG轴的活性，导致性激素水平下降。第三部分性激素替代治疗概念解析关键词关键要点【性激素替代治疗的目的是什么】：

1.恢复性激素的正常水平，包括雌激素、孕激素、睾丸激素等。

2.改善因性激素缺乏引起的各种症状，如更年期综合征、绝经后骨质疏松症、低睾丸激素血症等。

3.预防因性激素缺乏导致的健康问题，如心血管疾病、骨质疏松症、阿尔茨海默病等。

【性激素替代治疗的适应症有哪些】：

性激素替代治疗概念解析

性激素替代治疗（HRT）是指通过外源性给予性激素，以纠正或减轻因性激素缺乏或不足所引起的临床症状和体征，从而改善患者生活质量的一种治疗方法。HRT主要用于治疗性腺功能减退症（Hypogonadism）患者，包括男性性腺功能减退症（MTD）和女性性腺功能减退症（FTD）。

#男性性腺功能减退症（MTD）的HRT

MTD是指男性睾酮水平降低，导致一系列临床症状和体征，包括性欲减退、勃起功能障碍、肌肉减少、骨质疏松、疲劳、情绪障碍等。睾酮替代治疗（TRT）是MTD的主要治疗方法，可有效改善患者的临床症状和体征，提高生活质量。

#女性性腺功能减退症（FTD）的HRT

FTD是指女性雌激素和孕激素水平降低，导致一系列临床症状和体征，包括潮热、盗汗、失眠、情绪障碍、骨质疏松、心血管疾病风险增加等。雌激素替代治疗（ERT）和雌孕激素联合替代治疗（EPT）是FTD的主要治疗方法，可有效改善患者的临床症状和体征，预防骨质疏松和心血管疾病，提高生活质量。

#HRT的替代药物选择

HRT的替代药物主要包括：

*睾酮替代药物：睾酮凝胶、睾酮贴剂、睾酮注射剂、睾酮植入剂等。

*雌激素替代药物：雌二醇片、雌二醇贴剂、雌二醇凝胶、雌二醇注射剂等。

*孕激素替代药物：黄体酮片、黄体酮注射剂、醋酸甲羟孕酮片、醋酸甲羟孕酮注射剂等。

#HRT的使用方法

HRT的使用方法根据药物类型和患者具体情况而有所不同。常用的HRT方法包括：

*口服：每日一次或分次口服。

*外用：每日一次或两次涂抹于皮肤上。

*注射：每周或每月一次注射。

*植入：每3-6个月植入一次。

#HRT的疗效评估

HRT的疗效评估主要根据患者的临床症状和体征改善情况、激素水平变化情况以及骨密度变化情况等。

#HRT的安全性

HRT一般是安全的，但可能存在一些副作用，包括：

*男性：乳房发育、前列腺增生、红细胞增多、肝功能异常等。

*女性：乳房胀痛、阴道出血、子宫内膜增厚、血栓栓塞风险增加等。

HRT的安全性与药物类型、剂量、治疗时间以及患者的具体情况等因素有关。因此，HRT应在医生的指导下进行。第四部分性激素替代治疗适应症关键词关键要点【围绝经期症状】：

1.围绝经期激素替代治疗（MHT）是针对围绝经期妇女因性激素水平下降而出现的躯体症状和心理症状的治疗方法。

2.MHT可有效缓解潮热、盗汗、失眠、情绪波动、易怒、抑郁等围绝经期症状，提高生活质量。

3.MHT还可以预防和治疗骨质疏松，降低冠心病、中风的风险。

【更年期综合征】：

一、围绝经期症状

绝经期是女性生命中的自然过程，通常发生在45至55岁之间。在绝经期前后，女性会出现一系列症状，称为围绝经期症状。这些症状可能包括：

*潮热

*盗汗

*情绪波动

*睡眠障碍

*认知功能下降

*阴道干涩

*性欲减退

这些症状可能会严重影响女性的生活质量。性激素替代治疗(HRT)可以有效缓解围绝经期症状，改善女性的生活质量。

二、绝经后骨质疏松症

绝经后，女性的雌激素水平下降，导致骨质流失加速，增加患骨质疏松症的风险。骨质疏松症是一种严重的疾病，会导致骨骼脆性增加，容易发生骨折。HRT可以抑制骨质流失，降低骨折风险。

三、绝经后心血管疾病

绝经后，女性患心血管疾病的风险增加。HRT可以降低绝经后女性患心血管疾病的风险。

四、绝经后阿尔茨海默病

绝经后，女性患阿尔茨海默病的风险增加。HRT可以降低绝经后女性患阿尔茨海默病的风险。

五、其他适应症

HRT还可用于治疗以下疾病：

*月经不调

*子宫内膜异位症

*卵巢囊肿

*乳腺增生

*更年期综合征

*女性性功能障碍

六、HRT的禁忌症

HRT并非适合所有女性。以下情况禁止使用HRT：

*患有乳腺癌或其他雌激素依赖性癌症

*患有血栓栓塞性疾病

*患有肝脏疾病

*患有严重肾脏疾病

*未控制的糖尿病

*未控制的高血压

*正在使用华法林或其他抗凝药物

七、HRT的副作用

HRT可能产生一些副作用，包括：

*乳房胀痛

*阴道出血

*恶心

*头痛

*头晕

*水肿

*体重增加

这些副作用通常是轻微的，会随着时间的推移而消失。

八、HRT的注意事项

在开始HRT之前，女性应与医生讨论HRT的益处和风险。HRT应在医生的指导下使用。第五部分性激素替代治疗禁忌症关键词关键要点【禁忌症】：

1.未确诊亚临床激素缺乏。对尚未明确性激素缺乏诊断的绝经妇女或65岁以上男性，禁止实施性激素替代治疗（HRT）。

2.乳腺癌或雌激素依赖型肿瘤。对于既往或当前患有乳腺癌、子宫内膜癌或其他雌激素依赖性肿瘤的患者，禁止实施HRT。

3.未明确原因的阴道出血。对于阴道出血原因不明确的绝经妇女，在明确出血原因之前，禁止实施HRT。

4.严重肝脏疾病。对于患有严重肝脏疾病（如肝硬化、肝功能衰竭）的患者，禁止实施HRT。

5.血栓栓塞性疾病。对于既往或当前患有血栓栓塞性疾病（如深静脉血栓形成、肺栓塞、心肌梗塞、脑梗塞）的患者，禁止实施HRT。

6.未控制的糖尿病。对于血糖控制不佳的糖尿病患者，禁止实施HRT。性激素替代治疗禁忌症

性激素替代治疗（HRT）是一种旨在替代因年龄增长或某些疾病导致的性激素水平下降的治疗方法。虽然HRT可以改善性激素缺乏症患者的生活质量，但它也存在一些禁忌症，需要谨慎使用。

绝对禁忌症

*已知或疑似性激素依赖性恶性肿瘤：HRT可能会促进性激素依赖性恶性肿瘤的生长，因此对于已知或疑似患有性激素依赖性恶性肿瘤的患者，绝对禁止使用HRT。

*未控制的子宫内膜增生或子宫内膜癌：HRT可能会加重子宫内膜增生或子宫内膜癌，因此对于未控制的子宫内膜增生或子宫内膜癌患者，绝对禁止使用HRT。

*近期心肌梗死或卒中：HRT可能会增加心血管疾病的风险，因此对于近期心肌梗死或卒中的患者，绝对禁止使用HRT。

*严重肝病：HRT可能会加重肝脏损害，因此对于严重肝病患者，绝对禁止使用HRT。

相对禁忌症

*有子宫内膜增生或子宫内膜癌病史的患者：对于有子宫内膜增生或子宫内膜癌病史的患者，使用HRT时需要权衡利弊，并采取适当的监测措施。

*有血栓栓塞病史的患者：对于有血栓栓塞病史的患者，使用HRT时需要权衡利弊，并采取适当的预防措施。

*有乳腺癌病史或乳腺癌家族史的患者：对于有乳腺癌病史或乳腺癌家族史的患者，使用HRT时需要权衡利弊，并采取适当的监测措施。

*有肝病史的患者：对于有肝病史的患者，使用HRT时需要权衡利弊，并采取适当的监测措施。

*有肾病史的患者：对于有肾病史的患者，使用HRT时需要权衡利弊，并采取适当的监测措施。

*有糖尿病的患者：对于有糖尿病的患者，使用HRT时需要权衡利弊，并采取适当的监测措施。

*正在服用其他药物的患者：一些药物可能与HRT相互作用，因此对于正在服用其他药物的患者，使用HRT时需要权衡利弊，并采取适当的监测措施。

HRT禁忌症的评估

在决定是否使用HRT之前，医生需要仔细评估患者的病史、体格检查结果和实验室检查结果，以确定患者是否符合使用HRT的适应症，是否存在使用HRT的禁忌症。对于有相对禁忌症的患者，医生需要权衡HRT的获益和风险，并采取适当的监测措施，以确保HRT的安全性和有效性。第六部分性激素替代治疗给药途径关键词关键要点口服给药

1.口服给药是最常见的性激素替代治疗给药途径，使用方便，患者依从性高。

2.口服性激素制剂主要包括片剂、胶囊、糖衣片、锭剂等，剂型多样，可满足不同患者的需要。

3.口服性激素制剂的吸收率一般较低，约为20%～40%，受胃肠道环境、食物等因素影响较大。

皮下注射

1.皮下注射是性激素替代治疗的另一种常见给药途径，适用于需要快速发挥药效或不能口服药物的患者。

2.皮下注射性激素制剂主要包括注射液、混悬液等，可直接注射，也可稀释后注射。

3.皮下注射性激素制剂的吸收率较高，一般可达80%以上，不受胃肠道环境、食物等因素影响。

肌肉注射

1.肌肉注射也是一种常用的性激素替代治疗给药途径，适用于需要长期维持药效的患者。

2.肌肉注射性激素制剂主要包括注射液、混悬液等，可直接注射，也可稀释后注射。

3.肌肉注射性激素制剂的吸收率较皮下注射低，一般为30%～50%，但药效维持时间较长。

阴道给药

1.阴道给药是针对女性性激素替代治疗的特殊给药途径，适用于局部治疗或需要快速发挥药效的情况。

2.阴道给药性激素制剂主要包括栓剂、软膏、凝胶、片剂等，可直接置入阴道内。

3.阴道给药性激素制剂的吸收率较高，约为30%～60%，可避免胃肠道代谢。

皮下植入

1.皮下植入是近年来兴起的一种性激素替代治疗给药途径，适用于需要长期维持药效的患者。

2.皮下植入性激素制剂主要包括硅胶囊、聚合物等，可直接植入皮下组织。

3.皮下植入性激素制剂的释放缓慢，可持续数月或数年，患者依从性高。

透皮给药

1.透皮给药是一种新型的性激素替代治疗给药途径，适用于需要长期维持药效的患者。

2.透皮给药性激素制剂主要包括贴剂、凝胶、乳膏等，可直接贴敷于皮肤上。

3.透皮给药性激素制剂的吸收率较高，约为20%～40%，避免了胃肠道代谢。性激素替代治疗给药途径

性激素替代治疗（HRT）旨在通过补充外源性性激素，纠正和改善机体因性激素缺乏或失衡而引起的各种生理和心理异常，从而提高患者的生活质量。HRT的给药途径多种多样，每种途径都有其优缺点，临床医生应根据患者的具体情况和治疗需求选择最合适的给药途径。

1.口服给药

口服给药是HRT最常见的给药途径，具有方便、经济、依从性好的优点。口服制剂常为片剂、胶囊或糖衣片，可在饭前或饭后服用。然而，口服给药的生物利用度较低，因其在胃肠道内易受酸碱环境的影响而发生降解或吸收不良。此外，口服给药可能导致肝脏首过效应，从而进一步降低药物的生物利用度。

2.透皮给药

透皮给药是指通过皮肤直接吸收药物，而不经过胃肠道和肝脏。透皮给药的优点在于药物能够持续缓慢释放，减少血药浓度的波动，从而降低不良反应的发生率。此外，透皮给药可避免肝脏首过效应，提高药物的生物利用度。常用的透皮给药剂型包括透皮贴剂、凝胶剂和乳膏剂。

3.阴道给药

阴道给药是针对女性患者的HRT给药途径，常用于治疗因雌激素缺乏或失衡而引起的更年期综合征、阴道萎缩、尿失禁等疾病。阴道给药的优点在于药物能够直接作用于靶器官，提高疗效并降低全身性不良反应的发生率。常用的阴道给药剂型包括阴道片剂、凝胶剂和乳膏剂。

4.肌内注射给药

肌内注射给药是HRT的另一种常见给药途径，通常用于需要快速起效或维持较长时间血药浓度的药物。肌内注射给药的优点在于药物能够快速吸收，发挥作用。然而，肌内注射给药可能导致疼痛、局部红肿等不良反应。

5.皮下注射给药

皮下注射给药与肌内注射给药类似，但药物注射部位为皮下组织。皮下注射给药的优点在于疼痛较轻，且注射部位较为隐蔽。然而，皮下注射给药的吸收速度较慢，起效时间较长。

6.缓释制剂给药

缓释制剂是指能够缓慢释放药物，从而延长药物作用时间的制剂。缓释制剂的优点在于能够减少给药次数，提高患者的依从性。常用的缓释制剂包括缓释片剂、缓释胶囊和缓释注射剂。

在选择HRT的给药途径时，临床医生应考虑以下因素：

*药物的理化性质，包括药物的溶解度、脂溶性、酸碱度等。

*药物的吸收方式，包括被动扩散、主动转运、载体介导转运等。

*药物的代谢和排泄方式，包括肝脏代谢、肾脏排泄等。

*患者的具体情况，包括患者的年龄、性别、体重、健康状况等。

*治疗需求，包括治疗的目的、治疗的持续时间等。第七部分性激素替代治疗风险评估关键词关键要点【对照风险评估】：

1.替代治疗本身存在风险，替代治疗的益处和风险需与对照干预措施（如安慰剂、暴露）进行比较，而不是与缺乏治疗进行了比较。

2.对于通常可以接受治疗的健康人群，替代治疗的益处和风险往往可以比对照干预措施更轻松的进行比较，更详细的风险和益处的信息将有益于患者的决策。

3.替代治疗更难比较的是对未接受替代治疗的患者进行比较。如果未接受替代治疗的患者通常缺乏通过治疗可以获得益处，那么受替代治疗影响的相对风险增高不一定能转变成绝对风险增高。

4.未经替代治疗的患者通常会缺乏治疗所带来的益处，但替代治疗导致的相反影响风险会提高，因此替换治疗的风险永远不会小于安慰剂或不治疗的情况。

【血栓栓塞风险】：

性激素替代治疗风险评估

一、血栓栓塞风险

性激素替代治疗（HRT）与血栓栓塞风险升高有关，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。这种风险在治疗的头几个月内最为明显，并在随后的几年内逐渐降低。

1.雌激素

雌激素是HRT中最常见的成分，通常与孕激素联合使用以降低子宫内膜癌的风险。雌激素已被证明会增加血栓栓塞的风险，尤其是在高剂量使用时。

2.孕激素

孕激素也与血栓栓塞风险升高有关，但风险较雌激素低。然而，一些孕激素，如屈螺酮和环丙孕酮，似乎比其他孕激素，如炔诺酮和甲地孕酮，具有更高的血栓栓塞风险。

3.联合使用雌激素和孕激素

HRT中同时使用雌激素和孕激素似乎比仅使用雌激素更能增加血栓栓塞的风险。这种风险在使用口服HRT时高于使用透皮HRT时。

二、乳腺癌风险

HRT与乳腺癌风险升高有关，尤其是在长期使用时。这种风险在使用仅含雌激素的HRT时高于使用雌激素-孕激素联合HRT时。

1.雌激素

雌激素是HRT中最常见的成分，通常与孕激素联合使用以降低子宫内膜癌的风险。雌激素已被证明会增加乳腺癌的风险，尤其是在高剂量使用时。

2.孕激素

孕激素也与乳腺癌风险升高有关，但风险较雌激素低。然而，一些孕激素，如屈螺酮和环丙孕酮，似乎比其他孕激素，如炔诺酮和甲地孕酮，具有更高的乳腺癌风险。

3.联合使用雌激素和孕激素

HRT中同时使用雌激素和孕激素似乎比仅使用雌激素更能增加乳腺癌的风险。这种风险在使用口服HRT时高于使用透皮HRT时。

三、子宫内膜癌风险

仅含雌激素的HRT会增加子宫内膜癌的风险。这种风险随着HRT使用时间的延长而增加。

1.雌激素

雌激素是HRT中最常见的成分，通常与孕激素联合使用以降低子宫内膜癌的风险。雌激素已被证明会增加子宫内膜癌的风险，尤其是在高剂量使用时。

2.孕激素

孕激素可以降低仅含雌激素的HRT所导致的子宫内膜癌风险。然而，一些孕激素，如屈螺酮和环丙孕酮，似乎比其他孕激素，如炔诺酮和甲地孕酮，具有更高的子宫内膜癌风险。

3.联合使用雌激素和孕激素

HRT中同时使用雌激素和孕激素可以降低仅含雌激素的HRT所导致的子宫内膜癌风险。

四、其他风险

HRT还与其他一些风险相关，包括：

1.心脏病

HRT可能会增加心脏病的风险，包括心脏病发作和中风。这种风险在使用仅含雌激素的HRT时高于使用雌激素-孕激素联合HRT时。

2.痴呆

HRT可能会增加痴呆的风险，包括阿尔茨海默病。这种风险在使用仅含雌激素的HRT时高于使用雌激素-孕激素联合HRT时。

3.胆囊疾病

HRT可能会增加胆囊疾病的风险，包括胆囊结石和胆囊炎。这种风险在使用仅含雌激素的HRT时高于使用雌激素-孕激素联合HRT时。

4.肝脏疾病

HRT可能会增加肝脏疾病的风险，包括肝癌。这种风险在使用仅含雌激素的HRT时高于使用雌激素-孕激素联合HRT时。第八部分性激素替代治疗监测与随访关键词关键要点【制定治疗方案】：

1.全面评估：治疗方案制定前，应全面评估患者的症状、体征、既往病史、家族史、生殖史、药物史、生活方式、心理状况等因素，综合考虑患者的需求和期望。

2.确定治疗目标：根据患者的症状、体征、疾病严重程度、治疗方案的利弊等因素，明确治疗目标，如缓解症状、改善生活质量、降低并发症风险等。

3.选择治疗方案：根据患者的个体情况和治疗目标，选择合适、个体化的治疗方案，包括性激素替代剂类型、剂量、给药途径、给药方案、疗程等。

【监测患者症状】：

一、激素替代治疗监测与随访的目的

激素替代治疗（HRT）是一种医疗干预措施，旨在弥补因性腺衰竭或切除而导致的性激素缺乏，从而改善患者的症状和体征。HRT监测与随访的目的是确保患者接受HRT后能达到预期治疗目标，及时识别和管理潜在的风险和不良反应，及时调整HRT方案，从而确保患者的安全和有效性。

二、HRT监测与随访の内容

HRT监测与随访的内容应个体化，具体取决于患者的年龄、性别、症状、体征、H