多重耐药菌时代血液肿瘤患者的感染控制(2023年)

耐药的革兰氏阳性及阴性菌日益成为免疫受损患者重要的感染病原菌类型菌〔MDR〕、泛耐药的鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌。对于MDR，不适当的应用抗菌药物可能带来严峻后果，这种威逼在过去的几十年时间里已有具体的记载。恰当的抗菌治疗能够影响患者的疾病过程，死亡及总体治疗花费。目前对于血液系统疾病患者MDR项针对MDR感染预防及掌握措施指南，但是制定一项MDR感染掌握、诊断及最正确的抗感染药物选择的抗感染治理方案是一个重要的策略，以确保患者具有更好的预后。来自德国柏林医科大学Ruhnke教授对血液系统恶性肿瘤患者多重耐药菌〔MDR〕感染的LancetOncology杂志上。血液系统恶性肿瘤患者面临的感染问题受损的一类患者，尤其在较长的治疗相关的粒细胞削减期内。异基因及自体干细胞移植后，感染是移植后重要的疾病进展及死亡缘由之一。尽管在过去的20多年时间里，异基因干细胞移植后感染相关死亡率已经有所减低，但其仍MDR及其它难以治疗的病原体〔如真菌〕感染时。植物抗宿主病的大剂量激素、以及环境因素等。另外，血液系统恶性肿瘤患者化疗后严峻、长期的粒细胞削减使得其简洁消灭严峻感染，包括MDR相关的感染。先性应用抗菌药物、感染及预防掌握措施。〔将患者置于通风净化的房间进展单间隔离菌感染的危急性。多数血液科病房已强制性要求执行这些局部或全部的措施，但这些措施MDR感染的预防及掌握效果尚无系统性的争论。肿瘤患者感染的流行病学〔60%〕〔25%〕〔10%〕214257%34%10%。革兰氏阳性菌血症、革兰氏阴性菌血症及混合型菌血症患者的死亡率分别为5%、18%13%，菌血症患者的死亡率较非菌血症患者明显增加〔13%vs3%〕。MDR3个月入住重症监护室〔ICU〕、应用抗诺酮类药物耐药率已明显增加。MDR渐渐成为粒细胞削减患者严峻感染的重要致病菌，使得革兰氏阳性菌有肯定的流行病学优势，并且常与预防性应用抗生素有关。血液系统恶性肿瘤患者，尤其急性白血病及造血干细胞移植患者的院内感染并未像ICU患者那多。对粒细胞削减患者的阅历型及目标性治疗指南已经在第四届欧洲白血病感染会议〔ECIL-4〕上公布。细菌消灭耐药的机制细菌对抗生素产生耐药的机制有多种，具体包括：产生灭活酶〔如β-内酰胺酶〕、外排泵〔如孔蛋白的转变、产生靶点保护蛋白及靶基因的突变等。过去10B类β-内酰胺酶的革兰氏阴性菌渐渐增多，其包括铜绿假单β-β-内酰胺酶及产碳青霉烯酶的细菌，包括产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯杆菌〔KPC〕，产维罗纳整合素编码金属β-内酰胺酶〔VIM〕-1、苯唑西林酶〔OXA〕-48OXA-162的肠道菌，鲍曼不动杆菌等，已在世界范围内增加。已有革兰氏阴性肠杆菌科细菌因获得德里金属β-内酰胺酶-1〔NDM-1〕而对碳青霉烯类些国家旅游回到欧洲的人群当中，NDM-1主要消灭在大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌中，除替加环素和多粘菌素外，其对其它抗生素均高度耐药。各种抗生素耐药发生气制已经广为我们所生疏患者常见的院内感染病原体，由于其不归类为典型MDR，故不在本综述范围内。MDR的消灭最令全球临床医生关心的MDR包括屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌等病原菌〔ESKAPE〕。欧洲抗菌素耐药性监测网络数据显示，革兰氏阴性MDR〔在欧洲，尤其是欧洲南部发病率较高，17个国家中有14个国家的数据显示，分别出的对三代头孢85-100%为产超广谱内酰胺酶〔ESBL〕细菌。然而革兰氏阳性MDR〔如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌等〕在多数差异较大，故很难做出最终的结论。另外欧洲北部较南部MDR的发病率低。美国疾病预防与掌握中心〔CDC〕公布了一项综合性报告，以提高公众对抗生素耐药可能带来的威逼及预防措施的知晓度以及对医疗工作者及患者进展教育。图1.导致血液系统恶性肿瘤患者消灭MDR感染的环境因素以及感染掌握措施肿瘤患者感染掌握措施〔(ESCMID〕已经公布了削减住院病人革兰氏阴性MDR传MDRMDR。已有系统性综述分析了对于具有高感染风险的肿瘤病人及移植后患者者30天的总死亡率明显下降。这些综合性措施降低了菌血症，以及革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及假丝酵母菌感染的发生率。够到达对MDR预防及掌握的目的。猛烈推举强化清洁程序及物体外表清洁，作为MDR感染的掌握措施。西班牙巴塞罗那消灭铜绿假单胞菌爆发期间，这些措施明显削减了ICU病房MDR铜绿假单胞菌的发生率。然而，感染掌握程序〔包括严格使用碳青霉烯类药物〕并未成功终止感染爆发。ESCMID指南推举在临床实践中执行上述的五项关键性感染预防及掌握措施，以削减住院患者革兰氏阴性MDR的传播，任何一项感染掌握措施本身不太可能对MDR的传播具有大的影响，与之对应的是，当各种措施联合后，则具有明显的疗效。目前临床医生最为关注的MDR〔VRE〕将进展详述，具体如下：VREVRE与血液系统恶性肿瘤及干细胞移植患者的疾病状况及死亡亲热相关VRE菌血症的发生率各个机构差异较大〔3.6%-22%〕，并且具有1%-85%不等的死亡率。意大利一项为期3年的分析监测觉察，肠球菌属细菌〔VRE〕、链球菌属、假单胞菌属占感染44.4%，并且预后欠佳，VRE30%左右。VRE被认为是干细胞移植患者移植前菌血症中一种常见的病原菌，承受干细胞移植的患者VRE40%30%VRE菌血症。好玩的是，消灭VRE菌血症的风险仅受患者入院时VRE定植菌的影响，而不受由于人群特征、疾病相关因素及治疗相关因素等影响。多数争论显示抗生素过量应用是导致VRE定植的主要驱动因素。争论显示，前期应用甲硝唑治疗与VRE在厌氧菌中占优势亲热相关，并使消灭VRE菌血症的风险增加九倍，Taur等争论觉察，对于承受异基因干细胞移植的患者，在VRE血流感染之前常有肠道VRE7天。因此对患者大便菌群分析，可能用于识别患者VRE菌血症。一项针对247VRE定植及T细胞去除是VRE感染的推测因素。另一项克利夫兰的队列争论显示，281例承受异基因干细胞移植的患者，12例〔4%〕VRE1021天以内〔VRE菌血症〕。尽管应用了有效的治疗药物，如利奈唑胺、奎奴普丁及达福普汀等，移植后VRE菌血症患35-100%VRE菌血症是这类患者状况危急、感染风险大重要标志，但全部争论均觉察，移植前对大便进展VRE培育检查均不能明确患者移植后消灭VRE血流感染的风险。21151年VRE56例〔5.9%〕白血病患者、32例〔4.7%〕干细胞移植后患者及11〔2.2淋巴瘤患者的大便VREVRE菌血症的阳性推测29.3%，这些数据也支持使用大便培育检查来筛查患者VREMDR病原菌的感染状况。一项澳大利亚的争论显示，在承受一系列的卫生措施后，高危患者VRE的定植及菌血症的监视人员、含有酒精的卫生手消毒及无袖围裙等。因此我们认为，对VRE的掌握措施应包括：手卫生措施、工作人员的培训、每周对定植菌定期监视、对具有VRE定植的患者进展隔离、保持环境清洁以及正确的使用抗生素。由于VREVRE感染的掌握。MRSAMRSA3MRSA、社MRSAMRSAMRSA感染的典型危急因素有：之间住过院、高龄、近期手术及开放性皮肤损害。MRSA主要通过人接触传播，通过卫生人员被污染的手进一步传播。粒细胞削减患者消灭侵袭性MRSA感染常意味着具有高的死亡率〔＞50%〕，关于血液系统肿瘤患者MRSA感染的发生率及流行的具体资料目前仍很少。英国一项针对单个干细胞776例患者进展分析觉察，541〔5%〕MRSA感染。在一次感染爆发期间，90%患者消灭临床相关的感染；50%MRSA菌血症；其中22MRSA感染而死亡。MRSA3MRSAMRSAMRSAMRSA菌血症及1年内使用强有力的灭菌措施后，能2%。MRSA的预防和掌握措施主要包括严格的手卫生及环境卫生措施、对患者进展隔离、去除—“检查及杀灭措施”，即全部患者在入院前均乐观的筛查定植菌，并承受去定植菌治疗。随机试验说明，PCR检测方法对患者定植菌进展筛查在经济上是划算的。ESBL肠杆菌科细菌肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌是产ESBL肠杆菌科细菌中最主要的细菌类型，对血液系统恶性肿瘤患者的疾病进展及死亡具有显著的影响。对于血液系统恶性肿瘤患者，合并ESBL革兰氏阴性菌菌血症25%。西班牙一项针对531例合并有产ESBL肠杆菌科细菌菌血症的肿瘤患者进展分析，争论觉察，获得产ESBL大肠埃希菌的独立危急因素有女性、之前承受抗生素治疗等。对于粒细胞削减患者，产ESBL大肠埃希菌感染患者具有高达37.5%的总死亡率。其重要的传播途径有不卫生的肉类、宠物及旅行等。乐观检查是格外必要的。争论觉察，超过72%从南亚旅游回国的旅行者具有产ESBL肠杆6个月以上。VRE的预防及掌握措施对产ESBL肠杆菌科细菌是否有效，目前仍不是很明确，但是其应包括一系列防止细菌向其他患者传播的卫生措施。通过对患者的样本进展产ESBL肠杆菌科细菌培育的筛查措施来预防细菌的传播，其在世界范围内的血液治疗中心并未实行。据ESCMIDMDR革兰氏阴性菌进展组织及乐观的筛查，仍没有一项国际指南。铜绿假单胞菌及其它消灭的MDR对于严峻、长期粒细胞削减的患者，严峻的铜绿假单胞菌感染与疾病恶化及死亡亲热相关。对铜绿假单胞菌有效的抗感染药物。对于血液系统恶性肿瘤患者MDR期的争论数据说明，血液科病房铜绿假单胞菌爆发流行与注射器针头及马桶等水源部位相关。与MDR或甲硝唑等。意大利一项针对27例合并有MDR铜绿假单胞菌血流感染的血液系统恶性肿瘤患者分析觉察〔40.7%vs9.1%〕。已有多个国家报道了MDRICU，尤其是创伤及烧伤病房已广泛报道，但这种细菌在血液系统恶性肿瘤患者中的争论数据仍较少。血液系统恶性肿瘤患者中消灭MDR鲍曼不动杆菌感染的报道，仅消灭在印度、巴基斯坦、洁程序等措施，以削减这些流行区域MDR铜绿假单胞菌、MDR鲍曼不动杆菌及局部嗜麦芽窄食单孢菌的传播。在流行区或爆发区外是否需对MDR对于MDR部位包括鼻子、咽喉、腋窝、腹股沟、直肠、开放性伤口及气管吸出物等。预防性应用抗生素与MDR的消灭对于血液系统恶性肿瘤及实体瘤患者承受骨髓抑制性化疗能够削减粒细胞削减期发热大事的发生，同时削减肿瘤患者感染相关的死亡率。对于血液系统恶性肿瘤患者及其它感染的高危人群系。据欧洲抗生素使用监测打算〔ESAC〕19972023年期间，很多欧洲国家门诊患者喹诺酮类抗生素的应用明显增加。欧洲疾控中心〔CDC〕的一项报告显示，对亚半岛明显增加。已有多个血液中心报道，对于大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌，喹诺酮类抗生素的耐药率可823例血液系统恶性肿瘤患者中，有39.4%〔23.2%〕，86.8%的细菌对喹诺酮类药物耐药。独立危急因素。因此承受喹诺酮类药物预防的患者较未使用者，喹诺酮耐药率及MRSA的消灭率明显增加。导致更多的争论快速重将喹诺酮类药物应用到血液系统恶性肿瘤患者的预防当中增加了喹诺酮类耐药的发生率，但同样也减低了革兰氏阴性菌败血症的发生率。尽管存在这些令人担忧的觉察，但对于具有较低或较高感染风险的血液系统恶性肿瘤患者，是导致血液系统恶性肿瘤患者疾病进展及死亡的直接缘由物预防限制在具有较高感染风险的血液系统恶性肿瘤患者。喹诺酮类药物预防的阈值仍没有明确的界定MDR常规的预防性抗感染治疗以获得生存优势，值得将来进一步争论。粒细胞削减期不明缘由发热〔FUO〕的阅历型抗感染治疗疗FUO。约75%的成年急性白血病或侵袭性淋巴瘤患者，在抗肿瘤治疗后的粒细胞削减期消灭发热，FUO最常消灭在猛烈的化疗后，如急性髓系白血病的诱导化疗、侵袭性淋巴瘤常消灭在抗肿瘤治疗的第一个治疗周期。关危急因素及疾病的临床过程。肿瘤支持治疗跨国协会〔MASC〕的积分系统推测，对于合10%。MDR感染的最重要的危急因素为之MDR定植或感染。考虑到多个血液中心MDR的发生率日益增加，ECIL-4提倡对于感染的高危患者，应用升阶梯及降阶梯的抗感染方案。升阶梯方案常用于临床表现简洁且之前无MDR定植的患者，但这类患者感染加重或分别出MDR哌拉西林他唑巴坦。降阶梯方案常用于临床表现简单及之前伴有MDRMDR的联合抗感染方案。对于血流淌力学稳定的患者，当血培育72-96小时后仍无细菌学证据时，即便患者仍处于粒细胞削减期，也需停用抗生素。碳青霉烯类类抗生素应限制用于MDR而非临床表现单一的患者。血液科及肿瘤科病房需要抗感染治理一些争论者将抗感染治理定义为医疗卫生气构做出持续的努力来优化抗生素的使用的剂量、疗程及应用方式。构已成功制定了抗感染治理方案，尤其是针对ICU内病人如何最正确的选用抗生素。此外，多个专家及专业协会已强制性要求执行抗感染治理方案，尤其针对MDR高度流行的区域。局部国家已经启动国家性及局部性的抗感染方案。对于血液系统恶性肿瘤患者，革兰氏阴性MDR的发生率已明显增加，对于对这些MDR如性疾病的治疗未进展系统的培训，因此也需要多个学科的专家共同协作。ECIL-4已经强调了对于血液系统恶性肿瘤患者，抗感染治理对掌握MDR感染的重要性。刻慎重应用抗生素治疗。可能有更多的障碍限制着抗感染治理在血液科及肿瘤科病人中的实施命的状况下，如粒细胞削减期的FUO，等待限制性抗菌药物的批准是不行取的，由于其可旁达成多学科全都的方案并做出具体的治疗流程。病专家及微生物学专家，其已经制定了肿瘤患者感染诊断与治疗的建议。谱抗菌药物；改善抗感染药物的使用；削减常见病原体的耐药；改善患者的预后开支。血液系统恶性肿瘤患者感染治疗的简单性也意味着需猛烈推举执行抗感染治理方案。食物在感染掌握及预防中的作用感染掌握及预防中一项重要的问题是住院或在家的免疫抑制患者食用了被污染了的食物29%的消毒后牛奶及60%的由生牛奶制成的奶酪制品觉察抗生素耐药的肠球菌属细菌，其中粪肠球菌是最主要的细菌类型。的贮存库。颖蔬菜可能是常规安康饮食的一个组成局部系统恶性肿瘤患者，即“假设你不能烹煮或削皮，请不要吃它”水。然而这种所谓的“粒细胞削减饮食”是否能真的获益仍有疑问，一项针对自体干细胞移植“粒细胞削减饮食”的患者在粒细胞削减订正后具有更高的微生物学感染率，并且与赐予一般住院饮食的患者相比，其Ⅱ-Ⅳ级急性胃肠道移植物抗宿主病的发生率更高。尤其值得担忧的是，赐予“粒细胞削减饮食”的患者困难梭菌相关的疾病VRE败血症的发生率更高。于“粒细胞削减饮食”备受争议，安全的处理食物渐渐成为重要的争论话题。如何掌握肿瘤病人的MDR感染一项针对具有高的感染风险的急性白血病及干细胞移植患者进展荟萃分析觉察应用抗生素。战略性掌握MDR感染需要强调四方面的干预措施，包括：人群之间需应用手MDR隔离及去除定植菌；认真的保持环境清洁。抗感染治疗时需慎重使用目前可用的抗生素以削减多重耐药菌感染的发生率。同样需要争论开发具有的作用机制的抗生素。MDR的治疗选择受到很大程度的限制，迫使临床医生使用一些毒性作用较强的老的抗生素，由于的抗感染药物不太可能短期内推向市场。由于缺乏的作用机制的药