公立医院规范收费管理模式创新研究

0引言2018年国家医保局成立之后，迅速在全国范围内开展打击欺诈骗保专项行动，并联合多部门启动医保基金飞行检查。2021年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施，医保基金监管进入法治化监管时代[1]。随着医保基金监管力度的不断加强，公立医院内部规范收费管理面临巨大的困难和挑战，迫切需要构建一套符合当前新形势的公立医院规范收费管理模式。1公立医院收费管理面临的新常态1.1外部监管力度加大2019年以来，公立医院内部价格行为迎来一波持续不断的外部监管浪潮，医疗保障部门、卫生健康部门、市场监督管理部门、审计部门等部门轮番对公立医院开展飞行检查、专项审计、专项检查等监督检查工作。大数据时代，各部门检查手段和检查方法也越来越多样化、智能化、专业化，甚至会聘请符合条件的第三方专业机构和专业人员协助开展检查，其中，尤以国家医保飞行检查力度最甚。2018年9月起，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，并组织开展飞行检查。2021年，29个省份的68家定点医疗机构接受国家医保基金飞行检查。2022年医保基金飞行检查前国家医保局正式在官网发布通知，随通知同时发布的还有《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，这是国家医保局开展飞行检查近四年以来，第一次公开发布飞检通知，也是第一次以文件形式正式披露飞检的工作重点与各项要求。1.2内部价格行为管理严格2019年12月，国家卫健委、国家中医药管理局联合发布《医疗机构内部价格行为管理规定》，强化了医疗机构内部价格行为管理意识和内部价格管理部门职责，明确部门设置、人员配备、岗位职责、管理制度等。《规定》明确要求，医疗机构应当建立医疗服务价格自查制度，物价人员要做好价格政策宣传与解释，指导临床、医技科室正确执行医疗服务价格政策，并检查各科室执行情况，对医疗机构不规范收费行为予以纠正。1.3价格政策滞后，执行细节不明确目前我国尚未形成全国统一的、较为科学合理的医疗价格体系[2]，与医改实际推进情况相比，价格政策具有滞后性。药品加成和耗材加成相继取消，带量采购、分级诊疗、医保支付方式改革等工作逐步推进，在一系列医改政策落地的情况下，如何保障公立医院公益性，完善补偿机制，迫切需要完善与之相匹配的医疗价格体系。与真实世界临床诊疗情况相比，价格政策具有滞后性。现行价格政策兼容性不够，很多临床诊疗操作只能通过新项目申报才能进行收费，申报周期过长，审核环节较多，给临床新技术的应用造成了较大阻碍。部分医疗服务项目应结合真实世界情况进行规范完善，已经淘汰的方法和技术要予以清理。另外，目前价格手册中，很多医疗服务项目没有项目内涵和项目说明，而当前价格政策执行监督检查部门较多，各监管部门对政策解读不一致，公立医院在具体执行时面临较大的难度。2构建公立医院规范收费管理新模式传统的公立医院规范收费管理模式是以物价人员政策宣传、抽查病案和费用清单、接受检查后整改为主的一种被动、单向的人工模式。新常态下公立医院规范收费模式迫切需要进行转换创新，构建多部门联合、多种手段相结合的主动、多维的智慧模式。2.1培养一支专业化、复合型队伍公立医院规范收费管理的成效取决于人，要将人员培养和队伍建设作为基础工作常抓不懈。规范收费与临床结合紧密，要推动专业与业务的融合[3]，既要提高专职物价人员的专业能力，也要在临床建立一支兼职队伍协助规范收费工作。2.1.1提高物价人员专业能力公立医院应设置价格管理委员会，明确负责内部价格管理工作部门，根据医院规模和医疗服务量配备一定数量的专职物价管理人员。一方面要加强对物价人员医疗服务价格知识培训，熟悉医疗服务价格政策法规，提高专业技能水平。另一方面要拓宽物价人员知识结构，培养复合型人才，通过开展“跟科查房”“手术观摩”“专科服务日”等特色活动，让物价人员深入临床一线，学习临床知识，了解临床需求。2.1.2建立“经济运行协管员”队伍公立医院可以建立一支“经济运行协管员”队伍，由各科室、各病区高年资的医生或护士兼职组成，负责相应单元的物价、医保、资产、耗材等事务的协同管理。他们既是科室规范收费的“眼睛”，也是物价管理部门与科室沟通的“桥梁”。“经济运行协管员”身处临床一线，具备临床专业知识，公立医院规范收费管理以“经济运行协管员”为抓手，能够有效弥补物价专职人员在临床医疗专业性方面的短板，对“经济运行协管员”长期进行物价政策和收费管理方面的培训和考试，能够在医院内部快速有效建立规范收费防火墙。2.2行政协同、临床共建的多维管理传统的公立医院规范收费更多关注的是价格政策的执行是否规范，规范收费的内部监管部门主要是医院物价部门。而随着外部监管环境的变化以及医院内部高质量发展的进程，公立医院规范收费的内涵和外延进一步拓展和延伸，“政策执行”和“行为管理”成为公立医院规范收费管理的两个核心。在政策执行方面要打破传统的只关注医疗服务价格政策的局限，必须同时关注医保、财务、设备、耗材、药品采购使用管理规定等对规范收费产生直接影响的政策。在医院内部，物价、医保、财务、设备、耗材、药品等管理工作分别设置有相应的行政管理部门，相关的各项政策也由各归口部门进行宣讲与解读。医疗行为是医疗服务收费的触发点，规范的医疗行为是规范收费的前提条件，医疗行为会产生一系列影响规范收费的控制点，例如:人员资质、执业范围、适应证、诊疗操作规范、检验方法、检查检验报告、诊疗记录、护理记录等等。要拉紧“政策执行”和“行为管理”两条线，必须建立由物价、医保、医务、护理、设备、耗材、药品等多个行政部门协同监管、各临床科室共同参与建设的多维规范收费管理模式。2.3多措并举打出规范收费“组合拳”传统的公立医院规范收费主要以抽查病案和收费清单为主，发现问题以口头通知相关科室整改为主，方法单一，效果不显著。寻求规范收费方式方法的创新是实现规范收费管理成效的“锦囊”。2.3.1加强各类政策宣讲与培训了解政策是遵守政策的前提，公立医院收费涉及的流程和人员较多，各个科室收费既有共同点也有专科特点，流程的改变和人员的调整都会导致收费风险点的产生。公立医院物价管理部门要制定规范收费定期培训计划，针对收费难点和痛点，必须反复宣讲，反复培训，才能使收费人员更好地理解和落实相关政策。政策宣讲和培训的形式和内容也可以进一步拓展丰富，培训形式可以线下线上相结合，培训内容包括但不限于邀请主管部门进行政策解读、各个管理部门的主题培训、违规案例讲解、科室经验分享、专家讲座等等。2.3.2加强日常维护审核，建立收费MDT审核机制公立医院执行的价格手册涉及几千个医疗服务项目，采购使用的可收费医用耗材涉及上万种品规，临床科室在进行医疗服务项目和医用耗材申请时，仅仅依靠物价人员的专业知识，有时很难进行判断，尤其是检验项目的开展，对人员、实验室资质和执业范围有限制的医疗服务项目的开展，注册证适用范围有限制的医用耗材的使用，以及医保根据适应证有支付限制的项目开展和耗材使用，需要建立医务、护理、医保、质控、感控、临床专家等共同参与的收费MDT审核机制。2.3.3加强规范收费自查，梳理专科收费规范公立医院在被动接受外部各监管部门收费检查同时，还要主动进一步加强内部规范收费自查，内外合力促进规范。针对具备较强专科特点的收费，例如内镜中心、放射、超声等平台收费，手术室各专科手术收费等等，物价管理部门要联合相关行政部门和专科科室共同进行梳理，形成专科收费规范。2.3.4加强规范收费考核，建立收费奖惩机制公立医院规范收费管理要长效，必须加强规范收费考核，推动规范收费工作与绩效考核挂钩，明确奖惩机制。对于在外部检查和内部自查中发现的确属违规的收费问题，应书面给予整改通知，并且视情节严重程度，将违规金额按一定比例在相关科室或个人的绩效中予以扣减。对于收费规范、整改成效显著的科室也可根据实际情况进行一定的奖励。2.4借力信息手段进行智慧管理大数据时代，公立医院规范收费管理只有借力信息手段进行智慧管理才能提质增效。公立医院要建立物价管理信息化平台，开发日常物价管理、规范收费、新项目申报等功能模块，围绕基础信息查询、规则控制、成本监测分析等维度，通过数据归集、处理、分析，实现物价全方位、全过程、信息化管理。通过物价管理信息化平台，收费数据能得到有效汇聚和高效处理，设置监控指标预警，让数据成为规范收费管理工具。同时，借力信息手段，还可以将规范收费环节前移，进行事前控制，公立医院可以根据执行的各类政策，以及以往收费检查中涉及的问题，建立收费负面清单，根据负面清单归类整理出可以由信息系统实现控制的收费规则，例如“频次控制”“金额控制”“年龄控制”“性别控制”“互斥控制”等规则，将规则嵌入信息系统，实现事前控制、事中监督、事后审核的全流程监控体系，维护患者权益，保障医保基金安全。2.5加强与医保部门的沟通，提出合理建议目前，各地医保部门围绕医保基金监督管理出台了很多措施，上线智能审核平台、发布负面清单、开展专项检查等。在医保部门的监管过程中，涉及大量对收费规则的论证，以及对疑似违规数据的申诉反馈。公立医院要充分调动临床的积极性，充分发挥物价人员和临床专家的专业性，参与规则论证和申诉反馈，主动向监管部门反映临床实