药物系统评价

药物系统评价四川大学华西第二医院药学部/循证药学研究中心张

川

英国妇产科学医师IainChalmers对评价糖皮质激素减少早产并发症的7项随机对照试验进行了系统化的整和评价，并通过meta分析的统计方法学增加该类研究的检验效能，发现糖皮质激素的确可降低新生儿死于早产并发症的危险。糖皮质激素用于早产RDS减少（RR0.66,95%CI0.56-0.77;28项研究，7764例)IVH减少（RR0.55,95%CI0.4-0.76;16项研究，6093例)NEC减少（RR0.5,95%CI0.32-0.78;10项研究，4702例)新生儿死亡减少（RR0.69,95%CI0.59-0.81;22项研究，7188例)证据还在延续，最佳的药物，最佳的剂量，重复使用的必要性……一、系统评价概述二、药物系统评价的基本步骤三、评价药物系统评价四、实例五、总结六、课后学习内容掌握药物系统评价的定义，步骤与方法熟悉药物系统评价的证据重要性和适用性评价了解药物系统评价案例课程目标系统评价的由来（systematicreview)系统评价历史沿革1747年，JamesLind著名的坏血病临床试验一、系统评价概述宋·苏颂（1020年－1101年）等编撰，成书于1061年。本书收集全国各郡县的草药图，参考各家学说整理而成。“相传欲试上党人参者，当使二人同走，一与人参含之，一不与，度走三五里许，其不含人参者，必大喘，含者气息自如者，其人参乃真也。”系统评价最早源于研究合成的方法1753年，意识到研究合成能减少偏倚1979年，Cochrane提出收集RCT综合分析20世纪80年代，Cochrane首次提出系统评价1995年，出版《系统评价》专著系统评价的概念基本概念针对某个具体问题系统、全面收集已发表或未发表的相关研究采用严格评价文献的原则和方法筛选出符合质量标准的文献定性或定量的合成，得出当前最佳的综合结论Whatisasystematicreview?Asystematicreviewattemptstoidentify,appraiseandsynthesizealltheempiricalevidencethatmeetspre-specifiedeligibilitycriteriatoansweraspecificresearchquestion.Researchersconductingsystematicreviewsuseexplicit,systematicmethodsthatareselectedwithaviewaimedatminimizingbias,toproducemorereliablefindingstoinformdecisionmaking.四大系统评价Cochrane系统评价Campbell系统评价JBI系统评价CEE系统评价CambellCollaboration讨论为什么要进行系统评价？应对信息时代的挑战增加客观性、解决分歧及引出新见解提升研究价值、降低浪费为指南提供证据、及时转化和应用研究成果医学教育的需要卫生决策的需要

系统评价的特点清晰地描述研究问题事先定义纳入标准明确、可重复的方法系统检索文献评价研究质量系统合成和报告研究结果综述系统评价与传统综述的区别

传统综述高质量的系统评价问题涉及面常较广常集中于某一临床问题文献来源和收集一般未报告搜集过程收集全面，有规定的步骤和策略筛选文献没有统一标准根据统一标准筛选文献质量评价常无强有力的评价标准资料综合常常为定性描述有定性和定量，如meta-分析推论(结论)有时是在证据基础上得出常常是在证据基础上得出系统评价与meta分析的区别系统评价采用使偏倚减少到最低程度的明确的科学方法对原始研究进行系统综述meta分析一种合并几个试验结果的统计学方法。可能是系统的，也可能不是系统的综合所有综述系统综述基于系统综述的meta分析其他综述系统评价的分类基于研究设计类型基于数据类型基于证据获取方式基于研究领域基于研究目的TypesofCochraneReviewInterventionreviewsassesstheeffectiveness/safetyofatreatment,vaccine,device,preventativemeasure,procedureorpolicy.Diagnostictestaccuracyreviewsassesstheaccuracyofatest,deviceorscaletoaiddiagnosis.Prognosisreviewsdescribeandpredictthecourseofindividualswithadiseaseorhealthcondition.Qualitativeevidencesynthesesinvestigateperspectivesandexperiencesofaninterventionorhealthcondition.Methodologyreviewsexploreorvalidatehowresearchisdesigned,conducted,reportedorused.Overviewsofreviewssynthesizeinformationfrommultiplesystematicreviewsonrelatedresearchquestions.Rapidreviewsaresystematicreviewsacceleratedthroughstreamliningoromittingspecificmethods.PrototypereviewsincludeothertypesofsystematicreviewthatdonotyethaveestablishedstandardmethodologyinCochrane,suchasscopingreviews,mixed-methodsreviews,reviewsofprevalencestudies,andrealistreviews.时间投入：2-3个月，12-18个月研究团队，人员组成（3人以上）临床医师药师循证医学方法学家统计学家数据库检索专业人员……二、系统评价的主要步骤四个阶段，9个步骤1确定题目2撰写方案3检索文献4筛选文献5评价文献6提取

数据7分析和报告结果8解释结果，撰写报告9更新系统评价一、确定题目二、制订方案三、完成全文四、更新第一步提出问题明确定义研究问题-PICOS方法二、系统评价的主要步骤Participants研究对象：

研究谁？Intervention干预措施：研究什么？Comparison对照措施：和什么比较？Outcome研究结局：结局是什么？

Study研究设计：研究设计是什么？案例分析卡托普利降压药是否能降低原发性高血压患者的心血管疾病发病和死亡风险？P：原发性高血压患者I：卡托普利降压药C：安慰剂、其他降压药物O：CVD发病或死亡S：RCT、队列研究、病例对照研究二、系统评价的主要步骤第二步制定系统评价方案Cochrane系统评价研究方案PRISMA报告规范PROSPERO注册机构注册方案有助于：避免重复提高透明度，避免随意修改方法和结果，导致偏倚执行前完善方案主要内容：背景、目的、方法（PICOS）二、系统评价的主要步骤第三步检索文献系统评价的文献检索要多途径、多渠道、最大限度地全面收集相关文献收集所有发表和未发表的文献！不漏检！避免发表偏倚、语言偏倚检索词制定检索策略选择数据库：书目索引数据库，全文数据库请教数据库检索专业人员文献管理软件：EndNote，NoteExpress等二、系统评价的主要步骤第四步筛选文献根据纳入排除标准初筛重复文献、题目摘要阅读全文补充信息：与作者联系二、系统评价的主要步骤初筛阅读全文与作者联系举例：记录和报告（PRISMA）①文献检索的结果：

检索电子数据库和文献的数量②初步筛选的结果：

剔除的重复文献数量排除的文献数量及排除原因③详细评估的结果：

阅读过的全文的数量

被排除的全文数量及排除原因④文献筛选的最终结果

二、系统评价的主要步骤第五步评价文献质量研究质量评价内部真实性（选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚、报告偏倚等）外部真实性评价文献质量和偏倚风险方法RCT：Cochrane偏倚风险评估工具，JADAD量表非随机研究：ROBINS-I、NOS诊断试验：QUADAS二、系统评价的主要步骤第六步数据提取基本框架研究基本信息：题目、引文信息、提取者姓名、提取日期研究基本特征：原始研究的PICOS（评估临床异质性）研究结果：计数资料、计量资料、随访时间、失访、退出原始研究的方法学质量：研究合格性、研究质量（评估方法学异质性）二、系统评价的主要步骤双人独立是系统评价过程质量控制的重要环节在文献检索、纳入／排除研究和提取数据均应要求双人以上独立进行，如果出现分歧，需要讨论并由第三人(一般为项目负责人)裁定结果不一致1.两人讨论2.第三者仲裁3.不一致的结果都收录4.敏感性分析（sensitivityanalysis）二、系统评价的主要步骤第七步分析和报告定性分析：描述研究特征定量分析异质性检验：结果合成的基础和前提Meta分析敏感性分析二、系统评价的主要步骤第七步分析和报告异质性检验异质性的种类：临床异质性、方法学异质性、统计学异质性识别异质性的方法：作图法；Q检验、I2统计量异质性的处理审查数据、数据转化探索异质性来源：亚组分析、meta回归合并效应时考虑异质性：随机效应模型放弃Meta分析二、系统评价的主要步骤Meta分析原理：权重平均估计每个原始研究用于Meta分析的效应值θ和权重W利用第一步的信息计算加权平均的效应值不同Meta分析方法的区别就在于θ及W的计算方法不同合成结果：固定效应模型（同质）、随机效应模型（异质）结果展示：森林图二、系统评价的主要步骤敏感性分析目的：考察总体结果的稳定性影响结果的重要因素：研究类型和研究质量，如排除仅有的个别观察性研究或低质量的研究；研究对象、干预措施及结果的定义和测量，如排除不同治疗剂量的研究；纳入和排除标准，如排除少数某种族的研究；数据提取方法和缺失数据的估计方法，如不同的缺失填补方法；统计模型，如使用不同的权重方法结果一致vs.不一致二、系统评价的主要步骤第八步解释结果，撰写报告Meta分析结果：森林图，点估计值和95%可信区间评价证据的总体质量：GRADE系统证据适用性：患者特征、干预措施、患者获益系统评价的局限性：纳入研究质量，系统评价过程（检索、发表偏倚）结论：临床实践，未来研究二、系统评价的主要步骤第九步更新系统评价目的：补充和更新信息，完善系统评价Cochrane系统评价要求每2年更新1次，否则会被标记甚至撤稿尤其系统评价无确切结论二、系统评价的主要步骤为什么要评价系统评价？文献检索中产生的偏倚发表偏倚语言偏倚文献数据库偏倚多重发表偏倚查找性偏倚文献选择过程中产生的偏倚选择者偏倚纳入排除偏倚数据提取过程中产生的偏倚提取者偏倚质量评分偏倚报告偏倚三、评价药物系统评价发表偏倚：漏斗图小型阴性研究发表的机会小于大型或阳性研究从而未被系统评价纳入分析，使系统评价高估了真实的结果优点：简单易用；缺点：定性判断漏斗图对称性检验Egger回归分析当Egger回归分析的结果有统计学显著性时，说明小型研究的效应大于大型研究，提示部分小型阴性研究可能没有发表，因此可用作发表偏倚可能存在的证据漏斗图不对称的主要原因发表偏倚选择性偏倚语言偏倚引用偏倚系统评价的质量评价方法学质量评价：AMSTAR2报告质量评价：PRISMA2020评价治疗性研究系统评价的基本原则真实性（RCT?系统检索？原始研究质量?IPD）临床重要性（结果一致性？效应值大小？）适用性(