原发性三叉神经痛人群、严重程度药物选择及药物分类、用法和注意事项

原发性三叉神经痛人群、严重程度药物选择及药物分类、推荐用法和注意事项三叉神经痛是一种常见的周围神经病理性疼痛，可分为原发性和继发性。其中原发性三叉神经痛分为纯发作性和伴持续性面痛，与微血管压迫神经、感觉性癫痫样发作、解剖结构异常等有关。PTN临床表现为三叉神经分布区域内反复发作的短暂性剧烈疼痛，疼痛呈针扎样、刀割样或电击样，呈间歇性，严重时有痛性抽搐。PTN治疗包括药物治疗、注射治疗及物理因子治疗等，其中治疗药物主要是抗癫痫类药物、苯二氮䓬类药物、神经营养药物等。疼痛缓解不明显，减量或联合选择1）PTN者首选卡马西平治疗。2）使用过卡马西平等药物者：①疼痛明显缓解或消除，无明显不良反应者，可继续使用上述药物；疼痛明显缓解或消除，但有明显不良反应者，可卡马西平减量，联合甲钴胺；②疼痛部分缓解，无明显不良反应者，可联用甲钴胺或卡马西平加量；疼痛部分缓解，但有明显不良反应者，可卡马西平减量，联合甲钴胺，或改用其他抗癫痫药物。③疼痛未缓解，无明显不良反应者，可联用甲钴胺；疼痛未缓解，但有明显不良反应者，可卡马西平减量，联合甲钴胺；④疼痛未缓解或部分缓解，伴有明显焦虑者，可联用氯硝西泮。不同疼痛程度选择用药不同疼痛程度的药物推荐：

1）轻度疼痛可选用卡马西平/奥卡西平；2）中度疼痛可选用卡马西平/奥卡西平＋氨酚羟考酮；普瑞巴林＋氨酚羟考酮（卡马西平无效或禁忌）；

3）重度疼痛可选用三叉神经阻滞＋卡马西平/奥卡西平/普瑞巴林；氨酚羟考酮口服/曲马多口服/吗啡注射。钠通道阻断剂：卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠1）卡马西平首选药物，可长期服用。作用机制：通过作用于钠离子通道，降低神经元兴奋性，稳定高度兴奋的神经细胞膜而调节神经元的过度放电，进而减少痛觉，可缓解疼痛，可治疗三叉神经痛发作，也用作三叉神经痛缓解后的长期预防性用药。推荐用法：开始时100mg/次，1～2次/d。如不能止痛，每日增加100mg，直到能控制疼痛为止，但不能超过最大剂量1200mg/d，然后剂量逐渐减小至最低可维持剂量，一般300～800mg/d。当疼痛完全控制达4周，可逐渐减少药量至维持剂量，甚至停药。初发疼痛时疗程最短1周，重者2～3月。

注意事项：

①不要空腹用药。

②不良反应多，可见恶心、消化障碍、肝功能损害、眩晕、嗜睡、血小板减少、白细胞下降、低钠血症、皮疹等。出现共济失调、药疹过敏（剥脱性皮炎）、再生障碍性贫血时需停药。

③禁用于骨髓抑制、房室传导阻滞、严重肝功能异常、血清铁严重异常者。

④用药期间定期监测肝功能、血常规、钠离子水平。

2）奥卡西平

推荐；使用卡马西平不良反应较大时可选用，可空腹或与食物同服。

作用机制：卡马西平的10-酮基结构类似物，奥卡西平的治疗效果弱于卡马西平。

推荐用法：开始时150mg/次，2～3次/d。不能止痛可逐渐增加至控制疼痛为止，最大剂量2400mg/d；一般为600～1800mg/d。

注意事项：

①可见消化障碍、头痛、眩晕、乏力、嗜睡、皮疹、低钠血症、白细胞减少、肝功能异常等。

②禁用于严重肝功能异常、房室传导阻滞者。用药期间定期监测肝功能、血常规、钠离子水平。苯妥英钠可用于卡马西平过敏或不能耐受其不良反应时，单独或与卡马西平联用。

作用机制：通过阻滞钠通道，增强神经元的膜稳定性，抑制神经元持续高频发放而缓解疼痛，但仅有25～60%者可获得满意效果。

推荐用法：一般剂量为50～100mg/次，2～3次/d，极量为300mg/次，600mg/d。

注意事项：

①苯妥英钠有效浓度与中毒浓度剂量接近。

②可见牙龈增生、思维混乱、眩晕、头痛、发音不清、白细胞减少、骨质疏松、紫癜、过敏反应等。

③禁用于窦性心动过缓、对乙酰脲类药物过敏或阿-斯综合征、II-III度心房室传导阻滞、窦房结阻滞者。钙离子通道调节剂：加巴喷丁、普瑞巴林。1）加巴喷丁建议用于对卡马西平、奥卡西平有明显不良反应时。作用机制：γ-氨基丁酸（GABA）衍生物，通过阻断钙通道，抑制痛觉过敏和中枢敏化而镇痛，对疼痛性麻木和带状疱疹后神经痛的效果较好，其能改善放电样疼痛或电击样疼痛、撕裂痛、枪击样疼痛或针刺样剧痛、烧灼痛等，并改善睡眠和情感障碍。推荐用法：首次睡前服用300mg。以后每日增加300mg，至止痛剂量，用量可高达每日3600mg，分成3次服用。注意事项：主要不良反应为嗜睡和头晕。禁用于严重心衰、急性胰腺炎者。

2）普瑞巴林

建议用于卡马西平、奥卡西平无效时。可单用或与食物同服。

作用机制：GABA类似物，通过阻断钙通道，抑制痛觉过敏和中枢敏化而镇痛，适于神经病理性疼痛及带状疱疹后神经痛，有抗痉挛作用，其能改善放电样疼痛或电击样疼痛、撕裂痛、枪击样疼痛或针刺样剧痛、烧灼痛等，并改善睡眠和情感障碍。推荐用法：起始剂量可为75mg/次，2次/d；或50mg/次，3次/d。可在1周内根据疗效及耐受性增加至150mg/次，2次/d。推荐剂量为75～150mg/次，2次/d；或50～100mg/次，3次/d。注意事项：常见头晕和嗜睡。禁用于严重心衰者。苯二氮䓬类药物（BZD）：氯硝西泮推荐用于以上药物无效或有明显焦虑情绪时。作用机制：通过加速氯离子内流，使细胞膜超极化、神经细胞兴奋性降低，可镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛等。

推荐用法：初始剂量为1mg/d，2～4周逐渐增加至4～8mg/d，分3～4次服用。维持量一般为4～6mg/d。

注意事项：

①可致嗜睡、眩晕、乏力、步态不稳、记忆力损害、呼吸抑制、呼吸道分泌物增加、遗忘、成瘾，可能致跌倒风险增加等。

②有致依赖性，长期使用后会致耐受性增加，突然停药或突然减少剂量时会出现焦虑、失眠等戒断症状。

③青光眼者禁用。神经营养药物：B族维生素、甲钴胺、谷维素1）B族维生素维生素B1、维生素B12、复合维生素B。作用机制：可保护和防止神经脱髓鞘改变和促进神经功能恢复，对缓解神经痛有一定作用，能改善临床症状。推荐用法：维生素B1和维生素B12或复合维生素B片，口服，1片/次，3次/d。维生素B1注射液100mg、维生素B12注射液1mg，或复合维生素B注射液100mg，肌注，1次/d，连续10次。

注意事项：大剂量服用可引起食欲减退、烦躁、疲倦、瘙痒等。

2）甲钴胺

强烈推荐用于PTN的治疗。

作用机制：可促进卵磷脂的合成和神经元髓鞘形成，对轴突再生、促进神经生长产生较强的刺激，对缓解神经痛有一定作用，能改善临床症状。

推荐用法：甲钴胺片：口服，0.5mg/次，3次/d。甲钴胺注射液：肌肉注射，0.5mg/次，1次/隔日，连续10次。可按年龄、症状酌情增减。注意事项：偶有恶心、呕吐、食欲不振、腹泻。谷维素用于伴有植物神经功能失调及各种神经官能症等时。作用机制：可改善和调节植物神经功能失调、内分泌平衡障碍及精神失调等，对缓解神经痛有一定作用，能改善临床症状。

推荐用法：口服，10～30mg/次，3次/d。

注意事项：偶有恶心、呕吐、胃肠不适、口干、疲乏、乳房肿胀、体重增加、脱发、皮疹、瘙痒等；胃及十二指肠溃疡者慎用。阿片类药物吗啡、曲马多、氨酚羟考酮等。作用机制：通过作用于中枢神经系统，可选择性地消除或缓解痛觉，其能改善痛觉超敏，主要用于中、重度疼痛的治疗。曲马多能镇痛，还可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，而抗抑郁和焦虑症状，其可显著缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显。氨酚羟考酮为羟考酮、对乙酰氨基酚的复方制剂，适于急慢性中重度疼痛。注意事项：可致便秘、恶心、呕吐、头晕、嗜睡、记