重症医学的学科建设与管理

重症医学的学科建设与管理重症医学的学科建设与管理科学发展观质量与规范卫生部重症医学质控评价中心:卫生部重症医学科质量安全管理规范卫生部重症医学质控评价中心医疗质量评价标准第2页,共44页，2024年2月25日，星期天内容卫生部重症医学科质量安全管理规范卫生部重症医学质控评价中心医疗质量评价标准总结第3页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学科质量安全管理规范目的：提高重症医学科医疗质量、保证重症患者安全，规范我国医疗机构重症医学科的组织与管理，全面促进我国重症医学快速、科学、系统发展。卫生部重症医学质控评价中心代表卫生部医管司具体实施对我国医疗机构重症医学科实施行业管理第4页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学科质量安全管理规范

——基本要求重症医学科定位：三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导是重症医学学科的临床基地第5页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学科质量安全管理规范

——基本要求资质要求：必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力专职医护人员从事重症医学工作的医师应持有重症医学医师资格证书和医师执业证书护士应持有护士资格证书和护士执业证书第6页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学科质量安全管理规范

——基本要求资质要求：三级医师负责制三级医院重症医学科主任必须是副高职称以上，持有重症医学医师资格证书二级医院重症医学科主任应当持有重症医学医师资格证书，具有中级以上专业技术职务任职资格重症医学科负责人必须具备丰富的重症医学专业知识和相关工作经验第7页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学科质量安全管理规范

——医疗环境床位要求：重症医学科的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要一般以该重症医学科服务的病床数或医院病床总数的2~8%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，床位使用率以65~75%为宜，超过80%则表明重症医学科的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。第8页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学科质量安全管理规范

——医疗环境地理位置：重症医学科应该具有特殊的地理位置设置于方便患者转运、检查和治疗的区域并考虑以下因素：接近主要服务对象病区、手术室、影像学科、化验室和血库等在无法实现“横向接近”时，应考虑楼上楼下的“纵向接近”第9页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学科质量安全管理规范

——医疗环境建设要求：参照卫生部制定的《重症加强治疗病房建设与管理指南》按实际需要合理布局，并符合卫生学要求，必须具备基本功能分区，区分清洁区与污染区。第10页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学科质量安全管理规范

——医疗环境病房要求：开放式病床每床的占地面积为15~18M2每个重症医学科最少配备一个单间病房，面积为18~25M2每个重症医学科中的正压和负压隔离病房的设立，可以根据患者专科来源和卫生行政部门的要求决定，通常配备负压隔离病房1~2间第11页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学科质量安全管理规范

——医疗环境辅助用房要求：基本辅助用房包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的重症医学科可以配置其他辅助用房，包括示教室、家属接待室、实验室、洁净台等。第12页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学科质量安全管理规范

——医疗环境病房环境要求：应具备良好的通风、采光条件，有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度医疗区域内的温度应维持在24（±1.5）℃左右每个单间的空气调节系统应该独立控制安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间应每床1套，开放式病床至少每2床1套。第13页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学科质量安全管理规范

——医疗环境建设设计要求：要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，最好通过不同的进出通道实现，最大限度减少各种干扰和交叉感染建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则设计要求应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道第14页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学科质量安全管理规范

——医疗环境环境声音要求：除了患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外，电话铃声、打印机等仪器发出的声音等均属于重症医学科的噪音不影响正常工作的情况下，这些声音应尽可能减少到最低的水平根据国际噪音协会的建议，重症医学科白天的噪音最好不要超过45分贝，傍晚40分贝，夜晚20分贝地面覆盖物、墙壁和天花板应该尽量采用高吸音的建筑材料第15页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学科质量安全管理规范

——医疗环境数字化、信息化建设信息化网络和人工智能等技术迅速发展趋势、潮流第16页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学科质量安全管理规范

——人员资质资质要求：资质证书、执业证书重症医学科医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。重症医学科医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关病理、生理知识，重症医学学科相关的临床药理学知识和伦理学概念。第17页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学科质量安全管理规范

——人员资质能力要求：重症医学科医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能：（1）复苏；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、严重心律失常；（5）急性肾功能不全；（6）中枢神经系统功能障碍；（7）严重肝功能障碍；（8）胃肠功能障碍与消化道大出血；（9）急性凝血功能障碍；（10）严重内分泌与代谢紊乱；（11）水电解质与酸碱平衡紊乱；（12）肠内与肠外营养支持；（13）镇静与镇痛；（14）严重感染；（15）多器官功能障碍综合症；（16）免疫功能紊乱。第18页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学科质量安全管理规范

——人员资质能力要求：重症医学科医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气技术；（4）纤维支气管镜技术；（5）深静脉及动脉置管技术；（6）血流动力学监测技术；（7）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；（8）电复律与心脏除颤术；（9）床旁临时心脏起搏技术；（10）持续血液净化技术；（11）疾病危重程度评估方法。第19页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学科质量安全管理规范

——人员资质继续教育要求：重症医学科医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。重症医学科从业人员除上岗前应经过专业培训外，在从业过程中应定期进行本专业新理论、新技术和新进展的继续教育培训，并定期进行考核。第20页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学科质量安全管理规范

——人员资质护理要求：重症医学科应该配备护士长或护士组长三级医院重症医学科护士长或护理组长应当具备主管护师以上专业技术职务任职资格二级医院重症医学科护士长或护理组长应当具备护师以上专业技术职务任职资格。第21页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学科质量安全管理规范

——人员资质护理要求：护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。护士长或护士组长负责各项规章制度的落实，护理技术培训及操作规程的组织实施与监管，医疗用品的管理等工作。

第22页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学科质量安全管理规范

——医疗管理规则制度要求：重症医学科必须建立健全各项规章制度，制定各类人员工作职责，规范诊疗常规。除执行政府和医院临床医疗的各种制度外，应该制订符合重症医学科相关工作特征的制度，以保证重症医学科的工作质量：（1）医疗质量控制制度；（2）临床诊疗及医疗护理操作常规；（3）患者转入、转出重症医学科制度；（4）抗生素使用制度；（5）血液与血液制品使用制度；（6）抢救设备操作、管理制度；（7）特殊药品管理制度；（8）院内感染控制制度；（9）不良医疗事件防范与报告制度；（10）疑难重症患者会诊制度；（11）医患沟通制度；（12）突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。第23页,共44页，2024年2月25日，星期天管理模式：重症医学科的患者由重症医学科医生负责管理。患者的相关专科情况，重症医学科医生应该与专科医生共同协商处理。卫生部重症医学科质量安全管理规范

——医疗管理第24页,共44页，2024年2月25日，星期天重症医学科的收治范围：急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监护治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。卫生部重症医学科质量安全管理规范

——医疗管理第25页,共44页，2024年2月25日，星期天基本要求：重症医学科使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合有关标准，根据设备要求制定操作常规，按照相关规定进行使用和管理。应当为各种必备和选配设备建立档案，档案内容至少包括设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、出现的问题、运转情况和维修保养记录等。卫生部重症医学科质量安全管理规范

——重症医学设备第26页,共44页，2024年2月25日，星期天床位设备配置要求：应配备适合重症患者使用的病床，配备防褥疮床垫。每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持每床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上医疗用电和生活照明用电线路分开，每床的电源应该是独立的反馈电路供应重症医学科最好有备用不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器卫生部重症医学科质量安全管理规范

——重症医学设备第27页,共44页，2024年2月25日，星期天监护仪配备要求：每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个重症医学科单元至少配备便携式监护仪1台。卫生部重症医学科质量安全管理规范

——重症医学设备第28页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机配备要求：三级医院的重症医学科应该每床配备1台呼吸机二级医院的重症医学科可根据实际需要配备适当数量的呼吸机每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）为便于安全转运患者，每个重症医学科单元至少应有便携式呼吸机1台卫生部重症医学科质量安全管理规范

——重症医学设备第29页,共44页，2024年2月25日，星期天设备要求：输液泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。其他设备：卫生部重症医学科质量安全管理规范

——重症医学设备心电图机血气分析仪除颤仪血液净化仪血流动力学与氧代谢监测设备体外起搏器纤维支气管镜电子升温、降温设备心肺复苏抢救装备车

（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等）第30页,共44页，2024年2月25日，星期天设备要求：医院或重症医学科必须有足够的设备，随时为重症医学科提供床旁B超、X光、生化和细菌学等检查。卫生部重症医学科质量安全管理规范

——重症医学设备第31页,共44页，2024年2月25日，星期天设备要求：除上述必配设备外，有条件者，视需要可选配以下设备：卫生部重症医学科质量安全管理规范

——重症医学设备简易生化仪和乳酸分析仪闭路电视探视系统脑电双频指数监护仪（BIS）输液加温设备。呼气末二氧化碳、代谢等监测设备

体外膜肺（ECMO）床边脑电图和颅内压监测设备IABP和左心辅助循环装置防止下肢DVT发生的反搏处理仪器胸部震荡排痰装置第32页,共44页，2024年2月25日，星期天内容卫生部重症医学科质量安全管理规范卫生部重症医学质控评价中心医疗质量评价标准总结第33页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学质控评价中心医疗质量

评价标准评审内容评审标准得分说明学科基本要求医院要求三级医院必须设立重症医学科基本要求医师要求重症医学科医师应持有重症医学医师资格证书和医师执业证

基本要求科主任要求三级医院重症医学科主任必须是副高职称以上，持有重症医学医师资格证书；二级医院重症医学科主任应当持有重症医学医师资格证书，具有中级以上专业技术职务任职资格。

基本要求护士要求护士长资质（本专业5年以上，主管护师以上），护士经过专业培训，具有职业资格。符合得5分医护人员数量要求科室持有重症医学医师资格证书的医师人数与床位数之比应为0.8:1以上；

ICU护士与床位比为2.5~3:1。符合得5分第34页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学质控评价中心医疗质量

评价标准学科基本配备病房布局合理重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域，接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等；同一病房楼得1分整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性；房间达标得2分要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向。符合得分ICU床位数与医院病床总数比≥2%ICU床位数与医院病床总数比每下降0.5%扣2分，达标得2分床位使用率75%为宜床位使用率每大于10%扣2分宜达标得2分每张床面积≥15M2每减少1平方米，扣0.5分；达标得1分最少配备一个单间病房，其使用面积≥18M2缺少单间不得分。评审内容评审标准得分说明第35页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学质控评价中心医疗质量

评价标准仪器设备配置监护仪及简易呼吸器每床配备1台监护仪及简易呼吸器1个，并功能完好。达标得2分呼吸机/床每床0.8~1台呼吸机，并功能完好。达标得2分便携式呼吸机≥2台配备便携式呼吸机≥1台。达标得1分除颤仪除颤仪≥1台。达标得1分血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备、床边血气分析仪配备血液净化装置≥1台、血流动力学与氧代谢监测设备≥1台、床边血气分析仪≥1台。缺一项扣0.5分其他仪器设备其他仪器设备包括输液泵/微量注射泵（每床至少1台）、心电图机、心肺复苏抢救装备车、纤维支气管镜、升降温设备等参照卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求配备。部分缺项扣0.5分评审内容评审标准得分说明第36页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学质控评价中心医疗质量

评价标准科室管理建立健全各项规章制度和岗位职责科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责制度完备，记录完全得分记录不完整扣1分本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。抽查一名医生或护士，不知晓扣1分实施科主任或学科带头人负责制实行科主任负责制，管理制度健全，落实到位；各级人员岗位职责完善。主任资质（本专业5年以上，副高职称以上）不达标不得分依法执业，落实医疗核心制度医疗核心制度在内的规章制度健全得5分；制度完备，记录完全得分记录不完整扣1分评审内容评审标准得分说明第37页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学质控评价中心医疗质量

评价标准诊疗质量管理重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征实行“危重程度评分”有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。无规范不得分，无执行记录扣1分有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。有标准得1分，抽查1名患者符合得1分对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。有危重评分得1分有抗菌药物使用与管理的相关规定。规定完整得1分有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程有规范，流程完整得1分有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。制度完备，记录完全得分记录不完整扣1分，科室内有定期质量评价。评价记录完整得1分转入转出患者与标准的符合率≥90%。每降低10%扣0.5分抗菌药物合理使用率≥90%。每降低10%扣0.5分疾病严重程度评估率达100%。每降低10%扣0.5分有分级查房制度与执行程序无记录扣1分，随机抽查2名医师，1名资质不合格扣1分评审内容评审标准得分说明第38页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学质控评价中心医疗质量

评价标准护理质量管理临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护理制度，确保病员的安全，提高护理工作质量。护理人员经过院内、院外专业培训，熟练掌握重症监测与治疗基本技能，能满足临床需要。抽查1名护士执业资质，不合格扣1分临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。

特级护理措施具体，落实到位，无护理并发症。床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。现场抽查1名患者特级护理措施的落实情况，不达标扣1分各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。随机抽查护理人员了解患者病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确采集各种标本。现场提问1名护士，回答不完整扣0.5分熟练掌握各种急救技术，如吸痰、吸氧、CPR等技术。随机抽查1项，达标得1分熟练掌握各种急救仪器的使用。如监护仪、呼吸机、除颤仪等的使用、维护保养、简单故障排除。护士熟悉常用抢救药品的作用及用法。随机抽查1项，达标得1分危重患者病情有连续的监测记录，并每班评估病情变化，有护理措施及效果评价；转入、转出ICU有记录。记录完整得1分定期科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。记录完整得1分，改进措施到位得1分评审内容评审标准得分说明第39页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学质控评价中心医疗质量

评价标准科室教学管理医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。制度完整得2分对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。查看记录护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。查看记录对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。查看记录有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。查看记录医护人员每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。查看记录医护人员每年对重症医学操作技能进行定期培训，促进知识不断更新。查看记录医护人员每年至少参加1次以上重症医学相关技能演练，并有相关记录。查看记录医师经过规范化的相关学科轮转培训。查看记录评审内容评审标准得分说明第40页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部重症医学质控评价中心医疗质量

评价标准感染控制有医院感染管理相关规定对VAP、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。抽查1名医生和1名护士手卫生规范，不合格扣1分有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。查看记录有医疗废物管理相关规定及措施。查看记录有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感