高血压病中医高血压指南

高血压病中医高血压指南汇报内容一、2014JNC8指南交流二、病因及辨证论治第2页,共38页，2024年2月25日，星期天2014美国成人高血压指南（JNC8）第3页,共38页，2024年2月25日，星期天姗姗来迟的JNC8经过漫长的等待，《2014美国成人高血压管理指南（JNC8）》于12月18日在《美国医学会杂志》（JAMA）成功在线发布。“千呼万唤始出来，犹抱琵琶半遮面”，距离2003年JNC7发布已过去了十年，真可谓十年磨一剑！新指南包含9条推荐和一种治疗流程图来帮助医生治疗高血压患者，推荐的起始治疗血压水平、治疗目标以及治疗用药均有严格的证据支持。第4页,共38页，2024年2月25日，星期天JNC8的意义指南制定组确定了高血压管理中三个最重要、关注度最高的问题。1、何时开始降压治疗？专家组进一步明确了需要开始治疗的血压水平。指南推荐，60岁以上老年人，血压达到150/90mmHg即应开始降压治疗；治疗目标值如上述。但是，专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由JNC7定义的高血压水平（≥140/90mmHg）仍然有效。2、血压治疗目标值是多少？新指南对以上三个问题的回答总体概括如下：60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为150/90mmHg；30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持，30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。因此专家组推荐，这类人群的高血压治疗目标应低于140/90mmHg。此外，对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。3、高血压治疗起始用药如何选？指南推荐：对于不是黑人的高血压群体，起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体，推荐的起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。此外，指南推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始应该使用ACER类药物或者ARB类药物，以改善肾脏功能。第5页,共38页，2024年2月25日，星期天JNC8推荐意见表第6页,共38页，2024年2月25日，星期天推荐内容推荐等级推荐一在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目标值。强烈推荐——A级推荐二在<60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP<90mmHg的目标值。30～59岁，强烈推荐——A级18~29岁，专家意见——E级推荐三在<60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg的目标值。专家意见——E级推荐四在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。专家意见——E级推荐五在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。专家意见——E级推荐六对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。中等推荐——B级推荐七对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。一般黑人：中等推荐——B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐——C级推荐八在≥18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。中等推荐——B级推荐九降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用另一种药物。如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，可选择其他类降压药。专家意见——E级第7页,共38页，2024年2月25日，星期天基于证据的降压药物剂量表第8页,共38页，2024年2月25日，星期天药物类别药物名称初始每日剂量（mg）RCT中的目标剂量（mg）每日服药次数ACEI卡托普利50150-2002依那普利5201-2赖诺普利10401ARB依普罗沙坦400600-8001-2坎地沙坦412-321氯沙坦501001缬沙坦40-80160-3201厄贝沙坦753001β受体阻滞剂阿替洛尔25-501001美托洛尔50100-2001-2CCB氨氯地平2.5101地尔硫卓缓释剂120-1803601尼群地平10201-2噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪5101氯噻酮12.512.5-251氢氯噻嗪12.5-5025-100*1-2吲达帕胺1.251.25-2.51第9页,共38页，2024年2月25日，星期天JNC8推荐管理流程图第10页,共38页，2024年2月25日，星期天第11页,共38页，2024年2月25日，星期天降压治疗方案的调整策略表第12页,共38页，2024年2月25日，星期天策略描述细节A先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；◎如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；◎如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；◎如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/CB/CEI/RB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。B先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；◎先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；C起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂◎起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂◎部分委员会成员推荐，若基线收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗第13页,共38页，2024年2月25日，星期天

二、病因及辨证论治第14页,共38页，2024年2月25日，星期天

中医对病因的认识□情志失调

情志指喜怒忧思悲等情中情志的变化，长久持续的情志刺激可以是人体的气机紊乱，脏腑的阴阳失衡，气血失调导致高血压发病。大怒—伤肝—血随气升—引起血压升高—头痛、头晕甚至中风卒到忧—为一些事不开心会闷出病来内经说：恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安何来。老年人平时就要保持心情愉悦。第15页,共38页，2024年2月25日，星期天

肥是指油腻的东西，甘是指甜的东西，特别是老年人要少吃，中医学认为：肥者令人内热，热郁化火，甘者令人中满，难以消化，就会造成动脉硬化，血压升高。另外少吃盐，少饮酒。

□饮食不节中医对病因的认识第16页,共38页，2024年2月25日，星期天

过度的劳和逸，都会引起血压的改变，中医认为，劳力过多，耗伤元气，经脉有所失养，老年人尤其要避免劳神过度，劳神过度就会伤阴，阴一虚，肝阳上亢就来了。安逸过多也不行，中医说“久卧伤气，久坐伤肉，越是不动，气血就越不流畅，导致脾胃功能异常，痰湿内生。中医对病因的认识□过度的劳和逸第17页,共38页，2024年2月25日，星期天

高血压，属中医学“眩晕”、“头痛”范畴。经临床实践，中医辨证，常见的证型有阴虚阳亢、肝火亢盛、痰瘀互结、肾气亏虚四种证型。。第18页,共38页，2024年2月25日，星期天肝火亢盛最多见病人面红火气大——阳热证。伴有：头晕、头痛，急躁易努、失明多梦、口苦、肢体麻木、舌质红，脉弦。

（一）肝火亢盛第19页,共38页，2024年2月25日，星期天（一）肝火亢盛证

舌：舌红苔黄。第20页,共38页，2024年2月25日，星期天（一）肝火亢盛证

治则：平肝潜阳、清火息风方剂：调肝降压方或天麻钩藤饮

调肝降压清凉疏，柴佛丹栀菊香附，芩芍钩藤与夏枯，牡蛎用生先煎服。第21页,共38页，2024年2月25日，星期天

症状：主症：头部胀痛、腰膝痠软腰酸痛--肾虚次症：五心烦热---五心，手脚加心口窝心悸---心慌失眠，耳鸣，健忘。此型以虚为主，表现为腰膝酸软、头晕、耳鸣、眼睛干涩、口咽干燥，因有内热。

（二）阴虚阳亢第22页,共38页，2024年2月25日，星期天（二）阴虚阳亢证

舌：舌红少苔。第23页,共38页，2024年2月25日，星期天（二）阴虚阳亢证治法：滋阴清热方剂：杞菊地黄汤合天麻钩藤饮阴虚较重，内热也较重，主要表现为口干明显、大便秘结、喝水多，加知母、黄柏，肾阴虚则心阴虚，心火旺、心烦失眠,加黄连、酸枣仁、夜交藤都行。第24页,共38页，2024年2月25日，星期天

此型常见于肥胖、血糖高、血脂高的高血压病人病人的表现也是头晕，但与前两者不同是一种头被蒙起来的昏沉沉的感受，还有胸脘痞满，胸口像有东西塞住、胃口不好、甚至恶心浑身困倦、舌体比较胖、且有齿印、舌苔腻脉弦滑。治法：既有平肝健脾，又要化痰去浊。

方剂：半夏白术天麻汤若胃口很不好，可以加些砂仁、厚朴、炒麦芽、鸡内金，若还夹杂一些热象可以加黄连、瓜蒌、菊花、夏枯草。（三.1）痰湿中阻型第25页,共38页，2024年2月25日，星期天

主要表现为眩晕，头痛，痛为刺痛、痛处固定，还有四肢发麻、口舌青紫、舌暗或有紫色，脉细涩，或有早搏。治法：活血化瘀通窍方剂：通窍活血汤

（三.2）瘀血阻络型第26页,共38页，2024年2月25日，星期天（三）痰瘀互结证治则：祛痰化浊、活血通络。方剂：半夏白术麻汤合通窍活血汤加减。半夏白术天麻汤，苓草橘红枣生姜，眩晕头痛风痰盛，痰化风熄复正常。通窍全凭好麝香，桃红大枣老葱姜，川芎黄酒赤芍药，表里通经第一方。

第27页,共38页，2024年2月25日，星期天（四）肾气亏虚证症状：（鉴别阴虚阳亢）主症：腰脊痠痛(外伤性除外)，胫痠膝软或足跟痛。次症：耳鸣耳聋--常见耳鸣，按压减轻心悸气短--气短发脱或齿摇--牙发不固下元不固--夜尿频，尿后有余沥或失禁，遇冷加重舌脉：舌淡苔白。第28页,共38页，2024年2月25日，星期天（四）肾气亏虚证治则：平补肾气，调和血脉。方剂：补肾和脉方加减。左归丸补肾和脉性用平，黄芪黄精与寄生，灵脾女贞怀杜仲，归芎天麻泽地龙。第29页,共38页，2024年2月25日，星期天性凉、味苦甘。其降压作用是通过迷走神经而产生的。有降低胆固醇提升高密度脂蛋白的作用。多用于高血压、高血脂和便秘等症。决明子

第30页,共38页，2024年2月25日，星期天

钩藤

具有平肝熄风、镇静的功效不但有降压作用且可缓解高血压头痛，头晕，耳鸣，心悸等症状。适用于头目胀痛，眩晕，面赤，烦躁的病人，常用量10~15克第31页,共38页，2024年2月25日，星期天

有明显降压作用，其机制主要是通过对抗肾上腺素，扩张血管和抑制血管运动中枢。适用于头痛、眩晕、目赤等症，常用量10~15克。野菊花第32页,共38页，2024年2月25日，星期天

可以降压也可以降血脂。可以与枸杞子等配物使用，降压效果更好。具有温补作用适用于眩晕伴腰膝酸软肾虚病人。

杜仲第33页,共38页，2024年2月25日，星期天

适用于高血压伴冠心病及脑供血不足者。用葛根30-50克煎服，每日早晚分服，对改善高血压颈项