肌松药的合理使用

肌松药的合理使用2021/3/29星期一1肌松药作用于神经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟碱样乙酰胆碱受体的药物作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产生肌肉松弛2021/3/29星期一2使用肌松剂的目的为气管插管提供肌松条件满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求满足或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直消除患者自主呼吸和机械通气的对抗2021/3/29星期一3肌松药的分类氯化琥珀酰胆碱阿曲库胺顺阿曲库胺维库溴胺罗库溴胺哌库溴胺去极化肌松药非去极化肌松药2021/3/29星期一4置入喉罩或气管插管选用起效快的肌松剂，防止返流误吸起效最快的是琥珀酰胆碱，其次是罗库溴胺琥珀酰胆碱剂量1~1.5mg/kg，非去极化：喉罩1~2倍ED95，气管插管2~3倍ED952021/3/29星期一5气管插管怎样选用肌松药？3~4倍的琥珀胆碱ED95

（1~1.5mg/kg）起效时间在1min内3倍的罗库溴胺ED95起效时间在1.0~1.5min4~6倍ED95维库溴胺或顺阿曲库胺起效时间可缩短到2min剂量增加，作用时间也将延长2021/3/29星期一6常用肌松剂的ED95(mg/kg)肌松药新生儿婴儿儿童成人琥珀胆碱0.6250.7290.4230.3阿曲库胺0.2260.2260.3160.25顺阿曲库胺0.0430.0470.05罗库溴胺0.2250.4020.3维库溴胺0.0470.0480.0810.05哌库溴胺0.0350.0480.052021/3/29星期一7常用肌松药剂量和时效肌松药插管剂量（mg/kg)起效(min）作用时间(min)追加剂量（mg/kg)琥珀胆碱1~1.50.75~110~12阿曲库铵0.52~440~500.1~0.2顺阿曲库铵0.152~450~600.05~0.1罗库溴铵0.61~1.540~600.15~0.2维库溴铵0.12~340~600.01~0.04哌库溴铵0.12~480~1000.01~0.052021/3/29星期一8维持期的肌松药手术期间多选用中短时效肌松药长时间的手术、体外循环手术以及术后需行机械通气的患者可用长效肌松药整个手术期间没有必要保持同等深度的肌松麻醉期间不主张多次或持续输注琥珀胆碱2021/3/29星期一9单次静脉给药一般主张单次给药，追加剂量为首次的1/2~1/3对于手术时间长的药物，需要间断重复给药血药浓度波动大无肌松监测，给药时机较难掌握2021/3/29星期一10持续静脉输注输注速度等于消除速度，血药浓度出于稳态水平小剂量肌松药也能满足肌松的要求肌松药的时效延长应该调整输注速度阿曲库铵适合持续输注，尤其适合长时间手术罗库溴铵也适合持续输注长时效的非去极化肌松药不适合持续输注2021/3/29星期一11肝肾功能不好、老年患者建议用顺阿曲库铵目前安全性好、性价比高的药物是维库溴铵2021/3/29星期一12常用非去极化肌松药持续输注速率（mg.kg-1.h-1)肌松药持续输注速率（mg.kg-1.h-1)阿曲库铵0.3~0.6顺阿曲库铵0.1~0.15罗库溴铵0.3~0.6维库溴铵0.06~0.12021/3/29星期一13影响ED95的因素年龄老年患者非去极化肌松剂ED95比青年人低性别非去极化肌松剂ED95女性比男性低血浆蛋白与血浆蛋白结合率低的肌松剂，该类肌松剂的ED95低。低蛋白血症患者，肌松作用增强2021/3/29星期一14肌松药的相互作用预注小剂量的琥珀胆碱可减少琥珀胆碱的肌颤搐预注小剂量的非去极化肌松剂可减少琥珀胆碱的肌颤搐，但会削弱琥珀胆碱的肌松作用，延缓起效术中使用非去极化肌松药，关腹时肌紧不提倡用琥珀胆碱（II相阻滞，时效改变）2021/3/29星期一15预注1/10插管剂量的非去极化肌松剂后2~4min，再静注9/10的非去极化肌松剂。起效时间显著缩短先用中长效肌松药，再用中短效，后者作用时间延长。不能取得预想效果肌松药联合应用的必要性正在日益减少2021/3/29星期一16协同肌松药的药物和病理状态吸入麻醉药氨基糖甙类抗生素酰胺类抗生素抗癫痫药氨茶碱衍生物局麻药速尿硝酸甘油类钙通道阻滞剂奎尼丁普鲁卡因酰胺Β受体阻滞剂锂制剂酸中毒低血钙低血钾高美血征重症肌无力2021/3/29星期一17拮抗肌松药的药物和病理状态卡马西平苯妥英麻黄素皮质激素去甲肾上腺素雷尼替丁氨茶碱碱中毒高血钙高血钾低血镁烧伤2021/3/29星期一18特殊患者肌松药的选择剖宫产孕妇肌松药属于水溶性大分子药物较少通过胎盘屏障应选择起效快、时效短的肌松剂建议琥珀胆碱插管，胎儿娩出后给予中时效肌松药2021/3/29星期一19肝肾功能障碍患者起效时间延长，初始剂量增加维库溴胺、哌库溴胺、罗库溴胺、琥珀胆碱清除半衰期延长，延长给药间隔时间肝肾功能障碍时最好选用顺阿曲库胺、阿曲库胺2021/3/29星期一20神经肌肉疾病患者脊髓损伤中风引起肌无力、麻痹严重创伤大面积烧伤脊髓性肌萎缩肌萎缩性侧索硬化症急性感染性神经炎肌营养不良症横纹肌溶解症琥珀胆碱2021/3/29星期一21神经肌肉疾病患者重症肌无力患者对非去极化肌松药非常敏感，用药量应减少至正常的1/10~1/2强直性肌营养不良对非去极化肌松药敏感，可用中短时效非去极化肌松药，注意监测。其它类型肌强直患者对非去极化肌松药耐药。肌无力综合症患者对肌松药极敏感，不宜使用肌松药2021/3/29星期一22肌松药的不良反应药名自主神经节心脏毒蕈碱受体组胺释放琥珀胆碱 兴奋兴奋？阿曲库铵无无轻度顺阿曲库铵无无无罗库溴铵无无无维库溴铵无无无哌库溴铵无无无2021/3/29星期一23肌松药不良反应常用剂量琥珀胆碱无组胺释放，大剂量有组胺释放阿曲库铵有组胺释放作用，诱导剂量不要超过3倍的，分次、缓慢给药可减少组胺释放国外报道的肌松药过敏反应发生率比较高，国内报告较少2021/3/29星期一24肌松药的残留阻滞作用肌松药的残留时有发生可能导致低氧血症、高碳酸血症易引起术后并发症肌松药效应拮抗的重要2021/3/29星期一25肌松药残留阻滞作用评估TOF<0.9表示存在肌松药残留阻滞作用下述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用清醒、吞咽、咳嗽反射恢复头能抬离枕头、腿能离床5s以上呼吸平稳、呼吸频率10~20bpm,最大吸气压≤-50cmH2OPetCO2和PaCO2≤45mmHg2021/3/29星期一26肌松药残余阻滞作用的预防控制肌松药的合理用量拮抗肌松药的残余阻滞作用肌张力未充分恢复前用机械通气控制呼吸维持血流动力学、水电解质平衡拔除气管导管后至少观察30min呼吸道通畅度、有效通气量、氧合状态2021/3/29星期一27肌松药残留阻滞作用的拮抗

琥珀胆碱残留阻滞作用的拮抗无特异的琥珀胆碱拮抗剂有效的辅助通气，直至呼吸恢复正常纠正电解质和酸碱平衡失调胆碱酯酶功能异常可输注新鲜冰冻血浆2021/3/29星期一28非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗拮抗药新斯的明，需同时给予阿托品拮抗时机TOF出现2个反应或有自主呼吸时或T3、T4出现拮抗药剂量新斯的明0.04~0.07mg/kg，总量不超过5mg，起效时间2min，达峰时间7~15min,维持2h阿托品的剂量是新斯的明的一半，47~65s达峰2021/3/29星期一29拮抗药注意事项

新斯的明禁用或慎用：支气管哮喘心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞、心肌缺血、瓣膜严重狭窄机械性肠梗阻尿路感染、尿路梗阻孕妇对溴化物过敏2021/3/29星期一30阿托品慎用或禁用婴幼儿，尤其痉挛性麻痹和脑损伤小儿心脏疾病。特别是心律失常、充血性心律衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄反流性食管炎、食管和胃的