消化心身疾病

检查未见异常第XX考场都十几次了心理因素您是否经常遇见这些情况？2021/3/29星期一1

生物医学模式（biomedical

model）1医学模式的转变

生物-心理-社会医学模式(biochychosocialmedicalmodel)2021/3/29星期一21.WalkerEAetal.Irritablebowelsyndromeandpsychiatricillness.AmJPsychiatry1940;147:565-572.2.ClouseREetal.Psychiatricillnessandcontractionabnormalitiesoftheesophagus.NEngJMed1983;309:1337-1342.3.ClouseREetal.AeimentPhonmacolTher.1994;8:409.抑郁1肠易激综合征(IBS)患者功能性食道病患者功能性消化不良(FD)患者50%抑郁252%抑郁352%2早期国内外抑郁焦虑情绪与消化疾病的共病研究国外研究表明：功能性胃肠疾病患者伴发抑郁比例高2021/3/29星期一3中国大城市肠易激综合征和功能性消化不良患者抑郁、焦虑现况研究对6家三级综合医院303例IBS患者进行综合医院抑郁焦虑量表（HAD）自评，结果显示24.8%的患者具有抑郁焦虑症状。付朝伟，徐飚，陈维清等.中国大城市肠易激综合征和功能性消化不良患者抑郁、焦虑现况研究.中华消化杂志，2006年3月第26卷第3期.2021/3/29星期一43综合医院心理障碍在消化科的诊治现状1.发病率高：消化科门诊40%-80%以上（其中也包括不少器质性疾病伴发心理问题）。2.心理障碍影响器质性和功能性疾病的预后。3.心理门诊就诊率：20%-30%。4.综合科对心理障碍的识别率＜15%，正规治疗的不足10%。（而欧美的识别率却高达50%）。漏诊漏治误治常导致医疗纠纷，使病情曲折和重症化。5.这些患者特点:有明显的躯体不适，许多检查却找不到与症状相符的器质性疾病，自我症状与疾病严重程度不相称。6.在生物医学模式下大多数医生只关注其躯体表现而忽视对其心理的了解。7.FGIDs患病率高，对人生活质量影响大。常规胃肠道作用药物疗效差，占用大量卫生资源2021/3/29星期一54心理因素相关的胃肠疾病2.3.1心身疾病（器质性）消化性溃疡、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、反流性食管炎、部分慢性胃炎及部分慢性胆囊炎、肝炎后综合症2.3.2心身症（功能性）

IBS、FD、神经性嗳气、神经性厌食、神经性呕吐、癔球症、习惯性便秘。2021/3/29星期一6消化道——心理活动的一面镜子社会环境对人的压力

心理障碍心理应激、生活事件、消极情绪等（抑郁、焦虑）2021/3/29星期一7

5消化系统心身疾病中介机理研究社会心理因素的刺激中介机制消化系统（靶器官）神经生理机理神经内分泌机理神经免疫机理2021/3/29星期一85.1神经生理机理：长期持续的心理应激大脑交感神经中枢兴奋副交感神经中枢兴奋胃肠道抑制胃肠道亢进

消化系统心身疾病2021/3/29星期一95.2神经内分泌机理：长期的情绪障碍血液儿茶酚胺

大脑皮质兴奋性

激素分泌持续亢进下丘脑功能紊乱迷走神经兴奋胃酸、胃蛋白酶等

胃肠粘膜血流消化系统心身疾病2021/3/29星期一105.3神经免疫机理:心理应激状态类固醇↑↑

抑制巨噬细胞吞噬能力干扰淋巴细胞形成消化系统心身疾病2021/3/29星期一11

6脑-肠轴（brain-gutaxis)理论胃肠道由中枢神经系统(centralnervoussystem，CNS)、肠神经系统(entericnervoussystem，ENS)和自主神经系统(autonomicnervoussystem，ANS)共同支配。大脑接收传入信息整合后经自主神经和神经-内分泌系统将调控信息传递到胃肠道内的神经丛，或直接作用于胃肠道平滑肌细胞，这种将大脑CNS、ENS及ANS连接的神经双向通路称为脑-肠轴。机体通过脑-肠轴之间神经-内分泌网络的双向环路进行胃肠道功能的调节称为脑肠互动。脑-肠轴是由神经-内分泌和免疫因子介导的、调整大脑皮质和消化系统之间复杂的反射通路。脑-肠轴功能障碍导致FGIDs的发生已被广泛接受。不良的情绪体验会通过脑-肠轴影响胃肠道，引发或加重多种胃肠疾病。

张莉华,方步武.脑肠轴及其在胃肠疾病发病机制中的作用[J].中国中西医结合外科杂志,2007,02:199-201.李宁宁,方秀才.脑-肠轴在肠易激综合征发病中的作用[J].胃肠病学和肝病学杂志,2013,02:163-166.6.1脑肠轴定义与消化心身疾病2021/3/29星期一126.2脑肠轴涉及的主要神经递质及作用迷走传入神经5-HT3R通路胃肠道神经递质效应：多巴胺D2受体效应：呕吐、反流、食欲下降5HT及受体与消化：5HT的效应十分复杂，对身体各个系统产生广泛影响。5HT至少有16种分子结构不同的受体亚型，与消化相关的是：激动5HT1A、1B、2C引起厌食5-HT3R效应：止痛、促分泌、促炎症5-HT4R效应：促运动去甲肾上腺素：减少血供等2021/3/29星期一132016FGIDs罗马Ⅳ分类（成人）A.功能性食管病A1.功能性胸痛A2.功能性烧心A3.反流性高敏感A4.癔球症A5.功能性吞咽困难B.功能性胃十二指肠病B1.功能性消化不良

B1a餐后不适综合征（PDS）B1b上腹痛综合症（EPS）B2.嗳气疾病B2a胃上部过度嗳气B2b胃过度嗳气B3.恶心和呕吐疾病

B3a慢性恶心呕吐综合症

（CNVs）

B3b周期性呕吐综合症（CVS）B3c大麻样剧吐综合症（CHS）B4.成人反刍综合征

C.肠道疾病

C1.肠易激综合征（IBS）

IBS-CIBS-DIBS-MIBS-UC2.功能性便秘

C3.功能性腹泻

C4.功能性胀气紧缩

C5.非特异性功能性肠病C6鸦片类药物诱导的便秘D.中枢介导的胃肠道疼痛疾病D1中枢介导性腹痛综合症（CAPS）D2吸毒成瘾性肠综合症（NBS）/鸦片类药物引起的胃肠道痛觉过敏

E.胆囊和Oddi括约肌功能障碍E1胆道痛

E1a功能性胆囊疾病E1b功能性胆道性Oddi疾病E2功能性胰腺性Oddi疾病F.功能性肛门直肠病F1大便失禁F2功能性直肠肛门痛

F2a肛提肌综合征F2b非特异性直肠肛门痛F2c痉挛性肛门痛F3功能性排便障碍

F3a排便动力不足F3b排便协同失调2021/3/29星期一14病例分享患者康XX女75岁主诉：反复下腹痛3年。现病史：患者3年前无明显诱因下出现下腹部阵发性隐痛，发作时无恶心呕吐，无畏寒发热，无嗳气反酸，无腹泻，胃纳一般，二便正常，夜眠差。因腹痛反复发作，故在各三级医院就诊，诊断：肠痉挛、胃肠功能紊乱、胃肠炎等，予奥美拉唑、吗丁啉、铝碳酸镁等治疗，患者仍有腹痛反复发作。既往史：有高血压病史10年，服药后血压稳定。个人史：生于上海，无外出旅居史，无疫水疫地接触史。婚育史：已婚，育有2子1女，均体健。辅助检查：胃镜（2017.1.16仁济南院）：糜烂性胃炎。肠镜（2017.9.15仁济南院）：未见明显异常。腹部CT（2017.1.16仁济南院）：肝胆脾胰肾未见明显异常。

2021/3/29星期一15病例分析

主要诊断：1.肠易激综合征患者有反复腹痛3年，除腹痛外无其他阳性体征，胃肠镜检查除外消化道器质性病变，故需考虑。2.糜烂性胃炎：患者有腹痛，无嗳气反酸，无恶心呕吐，无腹胀，胃镜检查糜烂性胃炎，故诊断成立。

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