真菌感染的诊断

侵袭性肺部真菌感染的诊断2021/3/29星期一1概述

广谱抗生素大量使用、导管介入、肿瘤的放疗和化疗、器官移植、免疫抑制剂的使用等使得真菌感染呈上升趋势。

2021/3/29星期一2系统性真菌感染相关因素ICU滞留时间较长广谱抗生素使用既往抗真菌治疗中性粒细胞减少免疫抑制治疗血液系统恶性肿瘤骨髓移植实体肿瘤器官移植移植物抗宿主病侵入性装置长期血液透析糖尿病巨细胞病毒相关疾病AIDS创伤烧伤2021/3/29星期一3概述深部真菌感染的病原菌主要有白色念珠菌、曲菌和隐球菌；传统的真菌检测方法滞后于临床需求；由于临床大量使用抗真菌药物，使感染菌种发生了迁移，而且造成耐药性上升；临床医师应了解当前真菌感染的现状和耐药趋势，掌握抗真菌感染的诊治策略，以合理使用抗真菌药物。危重患者合并机会多，用药时机晚，有些药物本身可加重损伤，显著影响预后2021/3/29星期一4院内常见真菌感染的特点

念珠菌:

占真菌感染的80%

白色念珠菌：46%

光滑念珠菌：19%(顽固性真菌)

热带念珠菌：13%（部分耐氟康唑）近平滑念珠菌：11%（部分耐氟康唑）其它:11%

克柔念珠菌（耐氟康唑）

葡萄芽念珠菌

2021/3/29星期一5

隐球菌：引发脑膜炎、脑膜脑炎、见于AIDS患者

曲霉菌：一般初期多感染在肺、以后播散至全身。

毛霉菌：侵犯血管造成损害、组织坏死倾向2021/3/29星期一6概述侵袭性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）的发病率明显上升造血干细胞移植（HSCT）实体器官移植的广泛开展高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用各种导管的体内介入、留置等雾化或机械通气吸入IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一2021/3/29星期一7概述为了规范我国IPFI的诊断与治疗，制订<<侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则>>结合中国国情参照欧美国家的相关诊断与治疗指南2021/3/29星期一8定义侵袭性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染原发性继发性引起IPFI常见的真菌主要是:念珠菌属曲霉属隐球菌属接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等2021/3/29星期一9诊断标准2021/3/29星期一10IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。2021/3/29星期一11IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学2021/3/29星期一12宿主因素外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续>10d；体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）；②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；⑥持续应用类固醇激素3周以上；⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。2021/3/29星期一13IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学2021/3/29星期一14临床特征主要特征：⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约10

15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。次要特征：⑴肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；(3)持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效。2021/3/29星期一15IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学2021/3/29星期一16

微生物学检查合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性；血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性；血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。

血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。2021/3/29星期一17IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学2021/3/29星期一18组织病理学

活体组织检查或尸检证实有真菌侵入性感染2021/3/29星期一19诊断IPFI的三个级别临床诊断IPFI确诊IPFI拟诊IPFI2021/3/29星期一20诊断IPFI的三个级别临床诊断IPFI确诊IPFI拟诊IPFI2021/3/29星期一21确诊IPFI至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征下列1项微生物学或组织病理学依据2021/3/29星期一22确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。酵母菌肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。肺孢子菌肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。2021/3/29星期一23诊断IPFI的三个级别临床诊断IPFI确诊IPFI拟诊IPFI2021/3/29星期一24临床诊断IPFI至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征1项微生物学检查依据2021/3/29星期一25诊断IPFI的三个级别临床诊断IPFI确诊IPFI拟诊IPFI2021/3/29星期一26拟诊IPFI至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征2021/3/29星期一27宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊＋＋＋＋临床诊断＋＋＋－拟诊＋＋－－注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）诊断IPFI的三个级别2021/3/29星期一28拟诊IPFI临床诊断IPFI确诊IPFIIPFI防治策略1.一般预防2.靶向预防3.拟诊治疗4.临床诊断治疗5.确诊治疗临床特征微生物学检查组织病理学宿主因素IPFI的诊治流程2021/3/29星期一29临床诊断治疗拟诊治疗靶向预防一般预防确诊治疗IPFI防治策略2021/3/29星期一30念珠菌感染由于广谱抗生素大量使用、导管介入、肿瘤的放疗和化疗、器官移植、免疫抑制剂的使用等使得真菌感染呈上升趋势。

美国调查血液感染的病原体：

1983年，念珠菌为第9位；

1995～1998：念珠菌上升为第4位；近年，一些医院真菌感染占阳性血培养的10％～15%；同时，真菌感染成为艾滋病的重要死亡原因之一。2021/3/29星期一31念珠菌感染2005年4--6月共分离到真菌189株白念珠菌94株(49.7%)光滑念珠菌57株(30.2%)热带念珠菌28株(14.8%)对氟康唑均有高度敏感性白念珠菌敏感率达到100％光滑念珠菌达到77.2％热带念珠菌82.1％。2021/3/29星期一32各种念珠菌感染的推荐治疗用药菌种推荐药物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净光滑念珠菌两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净2021/3/29星期一33病史：男性，76岁，COPD史二十余年，原有糖尿病、慢性肾功能不全、氮质血症，因AECOPD已住院11天。本次先出现发热，咳嗽，黄痰多量4天，使用舒普生3gBid治疗5天，未见好转，并出现气急，肺部病灶弥漫扩大，于5天后转入呼吸监护病房治疗。体检：T39.4℃，呼吸稍促，唇甲略绀，听诊两肺有湿罗音和干罗音。病例2021/3/29星期一34实验室检查血WBC：12.2×109，P86%，L13%尿常规：糖+，蛋白+，WBC8-14/HP血生化：糖9.8mmol/L，BUN17.2mmol/L，Cr175mmol/L，总蛋白61mmol/L，白蛋白27mmol/L痰检：2次光滑念珠菌生长。胸片示：两肺弥漫性浸润阴影2021/3/29星期一35诊断两肺炎症（院内细菌性肺炎？真菌？或混合感染？）COPDⅡ型糖尿病慢性肾功能不全，氮质血症2021/3/29星期一36治疗前胸片2021/3/29星期一37治疗经过入RICU时T39.4℃，痰培养仅为草绿色链球菌，给予美罗配南0.5q8h治疗，5天后体温下降至37.7℃左右，痰色转白，但第8天又出现体温上升达38.9℃，咳嗽加重，痰粘有拉丝感。痰检：光滑念珠菌生长；即加用伏力康唑治疗，4天后体温逐渐下降，伏力康唑使用9天后体温恢复正常，两药合用治疗13天后症状缓解，肺部炎症阴影明显吸收，伏力康唑片剂又使用2周。2021/3/29星期一38治疗后胸片2021/3/29星期一39肺曲霉病

（pulmonaryaspergillosis，PA）

是由曲霉属感染或吸入曲霉属病原引起的一组急慢性肺部病变。临床上一般将肺曲霉病分为曲菌球、变态反应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)和侵袭性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis,IPA)三种类型,其中IPA危害最大、病死率最高。2021/3/29星期一40发病机制

寄生在呼吸道内的曲霉菌侵入肺组织，大量炎性细胞浸润，形成局部的炎症反应，如果此时未得到及时有效的治疗，短时间内菌丝大量繁殖，造成周围小动脉栓塞，引起局限性肺梗塞，导致坏死性出血性肺炎，形成多发脓肿或肉芽肿，侵入肺血管的曲霉菌还可引起血行播散，累及全身其他脏器。2021/3/29星期一41患者，男，59岁。因“阵发性咳嗽半月余伴发热2天”入院。患者因受凉后出现咳嗽、少痰，呈阵发性，不剧，痰呈白色粘液样，伴畏寒、发热，无胸痛，无咯血，当地体温37～38.4°C，抗生素治疗无效，胸部CT示：两肺弥漫性肺癌？病例2021/3/29星期一42胸片：两肺多发结节状、片状影2021/3/29星期一432021/3/29星期一44

辅助检查入院后发现患有糖尿病。吸烟史30支/天×40年，饮酒史40余年，夏季啤酒2瓶/天，冬季黄酒500克/天。家庭成员有肺癌和肝癌史。血常规WBC3.5*10^9/L,N62.4%血沉:36mm/H肺功能：轻度阻塞性通气改变纤支镜：刷检、咳出物、组织均未找见抗酸杆菌、病理细胞。肺组织真菌涂片找见烟曲霉（疑似）菌丝、孢子2021/3/29星期一45治疗

二性霉素B抗真菌治疗（至出院时总剂量为570mg），用药后血RtWBC最低1.7*10^9/L，予以瑞白升白治疗，随访血常规，出院时WBC4.0*10^9/L。2021/3/29星期一462021/3/29星期一472021/3/29星期一482021/3/29星期一492021/3/29星期一50Case32021/3/29星期一5112例肺曲霉病患者临床资料分析对中山医院呼吸科2005年4月至2007年4月确诊的侵袭性肺曲霉病的12例患者的临床资料进行回顾性分析。方法采用回顾性调查方法，对11例侵袭性肺曲霉病的临床资料进行分析；按计数资料进行统计描述分析，相对数用构成比表示。

病例资料2021/3/29星期一52病例一般资料11例均为男性年龄27-79（52.5±15.0）岁2021/3/29星期一534.结果基础疾病及高危因素1例（9.1％）患者无基础疾病及诱发因素10例（90.9％）均有一种或一种以上的基础疾病：（1）呼吸系统疾病（可合并）：支气管哮喘5例（45.5％），均有全身应用糖皮质激素史，并全部经射流雾化吸入气道扩张剂，其中4例行人工气道机械通气(MV)治疗。慢性阻塞性肺病（COPD）4例（36.4％），1例经雾化吸入及气管插管MV治疗。细菌性肺炎5例(45.5％)。（2）内分泌系统疾病：2型糖尿病3例（27.3％）；（3）其他：肝脓肿1例（9.1％）。其他高危因素：使用广谱抗生素7例（63.6％），1例（9.1％）有明确的长期鸟禽接触史。2021/3/29星期一54临床表现症状体温正常1例（9.1％），10例(90.9%)皆有发热，其中<38℃2例（18.1％），>38℃8例（72.7％），其中3例最高体温一过性>39℃

。11例（100％）咳嗽，9例（81.8％）咳痰，其中咯白粘痰1例（9.1％），白色泡沫样粘痰3例（27.3％），脓痰5例（45.5％）。痰中带血或咯血6例（54.5％），胸痛4例（36.4％）。体征湿罗音1例（9.1％），哮鸣音3例（27.3％），哮鸣音伴湿罗音4例（36.4％）。无异常4例（36.4％）。2021/3/29星期一55实验室检查血常规8例（72.7％）白细胞总数及中性粒细胞比例升高1例（9.1％）白细胞总数正常，中性粒细胞比例降低（WBC5.4×109N43.5%）1例（9.1％）白细胞总数下降，中性粒细胞比例正常（WBC3.5×109，N62.4％）

1例（9.1％）正常2021/3/29星期一564.结果影像学表现病变表现两肺散在斑片状模糊影

5例（45.5％），边界模糊，密度不均匀，分布多个肺叶及肺段，以双下肺为主，其中3例（60％）伴多发厚壁空洞形成，其内可有液平，1例（20％）有支气管充气征。单发或多发结节影

3例（27.3％），均位于肺野外带，近胸膜，其中1例伴有边界不清的斑片状模糊影，2例有晕轮征，及单个或多个小空洞形成。单发片状模糊影

3例（27.3％），边界不清，密度不均匀。其他表现：2例（18.2％）出现胸膜增厚，3例（27.3％）有少量胸腔积液，2例（18.2％）两者皆有，1例（9.1％）支气管囊状扩张。2021/3/29星期一572021/3/29星期一582021/3/29星期一592021/3/29星期一604.结果组织病理学表现5例（45.5％）行纤维支气管镜检查，5例哮喘患者和1例COPD急性发作患者因病情危重，未行纤支镜检查。其中4例（80％）活检，3例（75％）表现为炎症性病变，有淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，其中1例有炎性渗出伴大量坏死，1例有肺泡腔出血，1例见曲菌菌丝；另1例（25％）为肉芽肿性病变。纤维支气管镜活检肺组织或吸出物培养曲菌培养阳性3例、吸出物涂片阳性2例。4例行过碘酸雪夫（PAS）和Grocott六胺银(GMS)特殊染色检查者，1例阳性。2021/3/29星期一61微生物学及血清学检查痰涂片连续连续3次阳性8例。5例同时分离到细菌，分别为铜绿假单孢菌3例，肺炎克雷伯杆菌1例，革兰氏染色阳性球菌1例，白色念珠菌1例，光滑念珠菌1例。血GM试验4例连续2次阳性，1例2次阴性。2021/3/29星期一62肺隐球菌病

(pulmonarycryptococcosis，PC)

由新生隐球菌(CryptococcusNeoformans，CN)感染引起的一种亚急性或慢性肺部真菌病

2021/3/29星期一63

背景由Sheppe等在1924年首次报道，国内首例由朱永奋等人于1981年报道。病原体新生隐球菌，是一种带厚荚膜的酵母菌，多存在于土壤、鸟禽类粪便，尤其是鸽粪中，可随尘埃一起被吸入呼吸道中，进入肺外围，发生感染。高危人群该病易发生于免疫功能低下或缺陷者，近年来，随着AIDS、糖尿病、器官移植患者的增多，糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用，肺隐球菌病的发病率逐渐提高。报道情况2021/3/29星期一64

方法收集中山医院肺科2005.3～2007.4肺活检病理确诊的9例肺隐球菌病患者的资料。诊断标准参考《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》

病例资料2021/3/29星期一65结果病例一般资料男5例，女4例。年龄16～62(44.2±14.0)岁，40岁以上者占77.8%。2021/3/29星期一66结果基础疾病及用药史1例患结节病、糖尿病和高血压，有20余月的强的松口服史；1例糖尿病；1例有支气管扩张、高血压病；其余6例(66.7％)无明显基础疾病。

2021/3/29星期一67临床表现症状咳嗽、咳痰

4例(44.4％)，皆为轻咳，其中咳脓痰3例(33.3％)，黄色或白色粘痰2例(22.2％)。痰中带血2例(22.2％)。胸痛

3例(33.3%)，以刺痛、隐痛为主；发热

2例(22.2%)，最高分别为38℃、39℃

，在抗真菌治疗前均已好转。无症状

2例(22.2％)，因体检发现肺部多发结节而入院。体征患侧肺听诊及少量湿啰音2例(22.2%)，其中1例(11.1%)伴呼吸音减低，其余7例(77.8%)无明显异常。2021/3/29星期一68实验室检查血常规1例(11.1%)白细胞总数升高(12.4×109/L)，2例(22.2%)中性粒细胞比例升高，1例(11.1%)淋巴细胞比例升高。

血沉3例(33.3%)明显升高(>30mm/H)3例(33.3%)稍升高(15mm/H～30mm/H)3例(33.3%)在正常范围内(<15mm/H)

其他血气分析基本正常4例行免疫球蛋白检查者均在正常范围内9例患者HIV抗体均为阴性。2021/3/29星期一69

结果影像学表现肺叶分布

9例患者中6例(66.7%)为右肺病变，1例(11.1%)为左肺，2例(22.2%)为双肺累及。病灶位于下叶4例(44.4%)，上叶2例(22.2%)，上下肺均