第6章 脊柱区5-病例分析课件

病例分析

1.腰椎间盘突出

50岁男性，搬重物时，突感腰部剧烈疼痛，随后腰部活动困难，被急速送院就诊。患者自诉近年来曾多次出现腰部僵直性疼痛，弯腰或搬举重物时加重。此次疼痛异常剧烈，当时感觉脊柱下部有“弹响”，疼痛向右侧大腿和小腿后面延伸；右侧小腿外侧、足和小趾麻木。检查见患者腰部弯向右侧，第5腰椎下方有明显压痛；右下肢伸直后抬高时疼痛明显，右大腿沿坐骨神经有压痛。CT检查显示腰5～骶1椎间盘突出。第6章脊柱区5-病例分析

问题：

(1)什么是椎间盘突出？

(2)哪些部位的椎间盘易发生突出？为什么？

(3)脊柱侧弯与椎间盘突出的部位有什么关系？

(4)该腰椎间盘突出的患者腰部弯向右侧说明什么？第6章脊柱区5-病例分析

分析：椎间盘位于相邻椎骨之间，由纤维环、髓核和软骨板构成。椎间盘具有连结椎骨、吸收压力、提供弹性、减小震荡等功能。椎间盘可因变性出现纤维环破裂，髓核突出至椎管或椎间孔，刺激或压迫脊神经根，引起一系列临床症状，形成椎间盘突出症。脊柱颈区和腰区的椎间盘相对较厚，颈部和腰部的活动范围较大，因此椎间盘突出常发生在颈部或腰部。颈部尤以颈5～6和颈6～7椎骨间的椎间盘突出为多见。腰部椎间盘突出则多见于第4～5腰椎和第5腰椎与骶骨之间的椎间盘。第6章脊柱区5-病例分析

椎间盘突出的患者常处于强迫性脊柱侧弯体位，以减轻椎间盘突出部对脊神经根的压迫。当椎间盘突出从内侧压迫脊神经根时，脊柱弯向患侧；若椎间盘突出从外侧压迫脊神经根时，脊柱就可能弯向健侧。有的患者则会出现左右交替性脊柱侧弯现象，其原因可能是恰好由突出椎间盘的顶点压迫了脊神经根。此时无论脊柱向何方侧弯曲，均可缓解对脊神经根的压迫。该患者的腰部弯向右侧，说明突出的椎间盘从内侧压迫了腰神经根。

第6章脊柱区5-病例分析

2.流行性脑脊髓膜炎小学二年级男孩，因发烧、咳嗽、呕吐入院。医生询问得知，患儿数日前开始轻度发烧、咳嗽、喉咙痛。因症状加重，并出现剧烈头痛，急送就医。检查见：患儿精神萎靡，时常喷泻状呕吐；体温39.5℃；皮肤见点状出血点，颈僵直。化验白细胞总数与中性粒细胞比例增加。疑流行性脑脊髓膜炎。为确诊，抽取脑脊液做化验检查。第6章脊柱区5-病例分析

问题：

(1)腰椎穿刺应在哪里进行？为什么？

(2)腰椎穿刺需经哪些层次结构？第6章脊柱区5-病例分析

分析：腰椎穿刺，即蛛网膜下隙穿刺。通常选择第3、4腰椎或第4、5腰椎棘突之间进行。因该处蛛网膜下隙中无脊髓，仅含马尾，而马尾游荡在脑脊液中，不易被穿刺针损伤。穿刺时，针头依次需经过：皮肤、皮下脂肪、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜。由于硬脊膜较坚韧，穿刺针穿过时，有突破感。针头一旦进入蛛网膜下隙，就会有脑脊液流出。第6章脊柱区5-病例分析

3.硬膜外麻醉

患者，女性，63岁。右下肢大隐静脉严重曲张，伴有小腿肿胀、疼痛，色素沉着。入院经检查后，准备为其实施大隐静脉切除手术。术前在第2-3腰椎棘突间穿刺实施硬膜外麻醉。第6章脊柱区5-病例分析

问题：

(1)硬膜外隙在哪里？

(2)麻醉剂注入硬膜外隙为什么能阻滞下肢的神经？

(3)硬膜外麻醉进针需经过哪些结构？

(4)与脑脊液穿刺所经过的结构有什么不同？第6章脊柱区5-病例分析

分析：脊髓的表面被覆三层膜，由外向内依次为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。各层膜之间、硬脊膜与椎管骨膜、黄韧带之间均存在潜在性腔隙。其中硬脊膜与椎管骨膜、黄韧带之间的间隙为硬膜外隙。硬膜外隙内正常呈负压，除含脂肪、椎内静脉丛、窦椎神经和淋巴管等，更主要的是有脊神经根通过。此隙上端起自枕骨大孔，下端终于骶管裂孔。硬膜外麻醉，就是将麻醉药物注入此隙，通过渗透以阻滞硬膜外隙内的脊神经根。由于硬脊膜紧密附着于枕骨大孔边缘，故此隙上端封闭，不与颅内相通。因此硬膜外麻醉时，麻醉剂不会进入颅内而造成脑干的麻醉。第6章脊柱区5-病例分析

对此患者实施的硬膜外麻醉的穿刺部位，将主要麻醉支配下肢的神经根，所以下肢大隐静脉手术区得以麻醉。穿刺时，针头同样依次需经过：皮肤、皮下脂肪、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带，但不穿过硬脊膜和蛛网膜。穿刺针穿过黄韧带时，因硬膜外隙为负压，针穿入硬膜外隙后，会有真空感。这与穿入蛛网膜下隙时脑脊液流出的情况不同。硬膜外麻醉穿刺与脑脊液穿刺明显的不同是前者不穿过硬脊膜和蛛网膜。因此在技术上，要求更高些。第6章脊柱区5-病例分析

4.胸腰段脊柱脊髓损伤

男性建筑民工，40岁，失脚从高处坠落，臀部着地摔伤。急送医院就诊。

CT检查见第11胸椎压缩骨折，脊髓受压。局部明显压痛，双下肢瘫痪，感觉丧失。诊断：胸腰段脊柱脊髓损伤。第6章脊柱区5-病例分析

问题：

(1)该患者损伤的是第11胸椎，该区的脊柱有什么特点？

(2)该患者可能损伤哪个脊髓节段？

(3)患者还将出现哪些症状和体征？第6章脊柱区5-病例分析

分析：胸段和腰段脊柱的解剖结构各有特点，胸段脊柱活动度较小。而腰椎活动范围大，可作广泛的屈伸、侧屈、旋转运动。胸腰段脊柱是较稳定的胸段脊柱向较活动的腰段脊柱的转换点，是从胸曲向腰曲的过渡处，同是也是胸椎的冠状关节突关节向腰椎的矢状关节突关节的移行处。研究表明，上述这些因素使得胸腰段脊柱容易遭受异常负荷的损伤，因此胸腰段脊柱损伤较为常见。第6章脊柱区5-病例分析

成人脊髓节段与椎骨椎体的对应关系有如下规律：脊髓颈1~4节段与同序数椎体相对应；颈5~8和胸1~4脊髓节段与同序数椎体的上一个相对应；胸5-8脊髓节段与同序数椎体的上二个相对应；胸9~12脊髓节段与同序数椎体的上三个相对应；腰1~5脊髓节段与第10~11胸椎体相对应；骶1~5脊髓和尾1节段与第12胸椎和第1腰椎体相对应。该患者损伤了第11胸椎，对应损伤的可能是5个腰脊髓节段中的下位数个。第6章脊柱区5-病例分析

该患者属脊髓横断性损伤，除了一般性浅感觉丧失以外，由于薄束和楔束的损伤，还将