第四节 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病课件

慢性阻塞性肺病第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病世界COPD日（WorldCOPDDay）2005年11月16日为第四次世界COPD日，主题为“轻松呼吸，不再无助”Breathlessnohelpless。COPD全球创议（GOLD）。第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病概念慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有

气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展；病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病概念如果患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期。支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于COPD。一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于COPD。第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病慢性阻塞性肺疾病(COPD)COPD是当前全球第4位死亡原因2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病1965-1998年间美国的死亡率%变化1665-19981665-19981665-19981665-19981665-19983.02.52.01.51.00.50–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中风其他心血管疾病COPD所有其他原因第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病我国COPD流行病学概况中国呼吸病死亡城市第4位(13.89%)，农村第一位(20.04%)全国每年因COPD死亡100万人,COPD致残500万-1000万人第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病我国近年部分地区40岁以上

人群COPD患病率的调查

地区患病率COPD数/流调人数北京(延庆县)9.11%148/1624广东(韶关、广州）9.40%309/3286天津市10.52%119/1131总体9.53%576/6041（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集。2004.9沈阳）第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病

一、慢性支气管炎慢性支气管炎是支气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为临床特征。第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病【病因与发病机制】

1．大气污染如二氧化硫、二氧化氮、臭氧、氯气等2．吸烟3．感染反复、长期感染是慢支发生、发展的重要因素4．过敏因素过敏原有尘埃、细菌、花粉和化学气体等。5．其他因素①自主神经功能失调②老年人③营养因素④遗传第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病病理学第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病病理学（Pathology)电镜下正常气道粘膜表面纤毛COPD气道粘膜表面纤毛异常表现第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病【临床表现】1．症状起病缓慢，病程较长。咳嗽、咳痰、喘息为主要症状。（咳、痰、喘、炎）（1）慢性咳嗽（2）咳痰（3）喘息或气促2．体征早期无异常体征。急性发作期，多在背部和两肺下部闻及散在干、湿性啰音，咳嗽后可改变或消失。喘息型慢支者可闻及哮鸣音和呼气延长。第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病3．临床分型和分期（1）分型①单纯型：以咳嗽、咳痰为主要表现；②喘息型：有咳嗽、咳痰和喘息症状，常伴有哮鸣音，喘鸣于睡眠时明显，阵咳时加剧。（2）分期①急性发作期（1周）②慢性迁延期（1个月）③临床缓解期（2个月）第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病【实验室及其他检查】1．血常规2．痰液检查3．X线检查早期无异常。反复发作者可见两肺纹理增粗、紊乱，以两下肺较明显。

4．呼吸功能测定早期无异常.最大呼气流量-容量曲线在50％和25％肺容量时，流量明显降低。阻塞性通气功能障碍表现为最大呼气流量-容量曲线降低更明显，第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）＜70%，最大通气量减少，小于预计值的80%。第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病【诊断要点】临床上根据咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年持续至少3个月，连续2年或以上，并排除心肺其他疾病（如肺结核、哮喘、支气管扩张、心力衰竭等）者，可作出诊断。如每年发作持续＜3个月，而有明确的X线检查、呼吸功能异常等客观依据者，也可诊断。第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病【治疗要点】1．急性发作期以控制感染为主，予祛疾、镇咳和解痉、平喘药物。（l）控制感染（2）祛痰、止咳（3）解痉、平喘

2．缓解期加强锻炼，增强体质，加强环境卫生，避免诱发因素。第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病【常用护理诊断、措施及依据】1．清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。（1）病情观察（2）用药护理①止咳药②祛痰药：溴己新（3）保持呼吸道通畅【其他护理诊断】

1．体温过高与慢支并发感染有关。

2．活动无耐力与日常活动时供氧不足、疲乏有关。第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病【保健指导】

1．指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗。

2．加强管理①环境因素②个人因素③饮食营养

3．加强体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。4．防治感染第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病

二、阻塞性肺气肿

阻塞性肺气肿（obstructivepul。naryemphysema，简称肺气肿）是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。临床上将具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病【病因与发病机制】发病机制至今尚未完全明了。一般认为是多种因素协同作用所致。引起慢支的多种因素如吸烟、感染、大气污染、有害气体和职业性粉尘的长期吸入、过敏等均可导致阻塞性肺气肿，而吸烟是主要因素。其发病机制为：①支气管慢性炎症②吸烟

③慢性炎症④肺泡壁毛细血管受压

第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病COPD病理学特点粘膜纤毛功能障碍气道炎症气道结构改变气道阻塞粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤炎症细胞数量/活性增加：中性粒细胞、巨噬细胞、CD8+淋巴细胞、IL-8、TNFα、LTB4提高粘膜水肿肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病病理学(Pathology)第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病肺气肿的病理改变，按累及肺小叶的部位分为三种类型：①小叶中央型：从呼吸性细支气管开始并向周围扩张，常为小叶中心的肺泡均遭破坏，外周肺泡完整，肺上部明显。②全小叶型：均匀影响全部肺泡，在肺下部明显。③混合型：第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病肺气肿病理学正常肺泡镜下表现肺气肿镜下表现第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病临床表现（Clinicalsituation)慢性咳嗽终身不愈晨间咳嗽明显夜间可有咳嗽慢性咳痰任何形式气短、呼吸困难喘息和胸闷进行性持续性、活动后加重、呼吸道感染后加重危险因子暴露史吸烟职业性粉尘和化学物质来源于烹调和燃料的烟雾症状第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病临床表现（ClinicalSituation)视诊：桶状胸；触诊：触觉语颤减弱；叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移；听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音。体征第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病

3．临床分型（l）气肿型（又称红喘型，PP型，A型）多见于明显瘦弱体形和老年人。动脉血氧分压可正常或稍低，呈喘息外貌，无发绀。晚期发生呼吸衰竭和右心衰竭。主要病理改变为全小叶或小叶中央型肺气肿。（2）支气管炎型（又称紫肿型，BB型，B型）多见于肥胖体形，发病年龄较早。动脉血氧分压常明显降低。较早出现呼吸衰竭和右心衰竭。主要病理变化为严重慢支伴小叶中央型肺气肿。（3）混合型同时存在上述两型特征4．并发症有自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺源性心脏病等。。第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病【实验室及其他检查】

1．X线检查

2．呼吸功能检查3．动脉血气分析

4．心电图检查

5．血清α1一抗胰蛋白酶测定6.血常规第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病辅助检查——X线检查早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病辅助检查——肺功能检查是COPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。FEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标。FEV1预计值是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值,可确定有不完全可逆的气流受限。TLC、FRC、RV、RV/TLC增高，提示肺过度充气。第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病辅助检查——肺功能检查主要表现为阻塞性通气功能障碍。RVFEV1正常RVFEV1阻塞性通气功能障碍第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病阻塞性通气功能障碍FEV1/FVC<70%；最大通气量（MVV）和FEV1<80%预计值；残气容积（RV）/肺总量（TLC）>40%；流量-容积曲线（FV）异常：呼气瞬间流量（Vmax50,Vmax25)<预计值70%，V50/V25<2.5第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病辅助检查-CT检查CT检查不是COPD的常规检查;主要用于鉴别诊断和科学研究。第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病辅助检查——实验室检查动脉血气：判断有无呼吸衰竭；血液检查：判断有无感染；痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用。第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病诊断（Diagnosis)COPD有暴露于危险因子的历史；慢性咳嗽、咳痰和气促；肺功能检查提示有不完全可逆的气流受限；有暴露于危险因子的历史的咳嗽、咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病诊断（Diagnosis)COPD的病程分期：急性加重期：指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重；痰量增多、呈脓性或粘液脓性痰，或伴发热等症状。稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病COPD严重程度分级分级特症0：危险期有患COPD的危险因素，正常肺功能，慢性咳嗽、咳痰Ⅰ：轻度FEV1/FVC<70%、FEV1≥80%预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰Ⅱ：中度FEV1/FVC<70%,50%≤FEV1<80%预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰、气促Ⅲ：重度FEV1/FVC<70%,30%≤FEV1<50%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰、气促Ⅳ：极重度FEV1/FVC<70%,FEV1<30%预计值，或<50%预计值加上呼吸衰竭的临床征象第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病鉴别诊断

（differentialdiagnosis）肺结核支气管哮喘支气管扩张支气管肺癌其它原因所致呼吸气腔扩大第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病鉴别诊断

（differentialdiagnosis）肺结核（pulmonarytuberculosis)多有结核中毒症状X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断支气管扩张（bronchietasis)慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血史支气管造影或高分辨CT可鉴别第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病鉴别诊断（differentialdiagnosis)支气管哮喘喘息型COPD支气管哮喘发病年龄个人或家族过敏史主要临床特征多见于中、老年常无先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管舒张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染常见于幼年或青年常有先喘后咳，表现为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管舒张剂可迅速缓解症状第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病【治疗要点】治疗目的是缓解症状，控制并发症，改善呼吸功能，提高病人生活、工作能力，减缓病情发展。内容包括：①避免吸烟、刺激性气体等加重因素；②预防和消除呼吸道感染；③消除气道阻塞中的可逆因素；④控制咳嗽和痰液形成；⑤控制低氧血症等并发症；⑥解除病人焦虑和忧郁情绪。第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病

1．对症治疗止咳、祛痰、平喘

2.控制感染

3．长期家庭氧疗（LTOT）4．呼吸肌功能锻炼和康复治疗

5．手术治疗第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病【常用