阳明病篇概说纲要本证

阳明病篇概说纲要本证概要阳明病概说1.阳明生理

胃主燥、主降、主受纳、腐熟水谷；脾主湿、主升、主运化转输。大肠主传导糟粕，有赖肺气的肃降和津液的输布。阳明、太阴彼此协调，相济为用，共同完成水谷的受纳、腐熟、运化、吸收功能。如此则水谷精微物质得以供养全身，而化生气血。故阳明有“多气多血”之说。

阳明，是指手阳明大肠和足阳明胃而言，且与手太阴肺、足太阴脾互为表里。手阳明经脉，从示指（原称食指)外侧循臂，上颈至面部。足阳明经脉，起于鼻梁凹陷处两侧，络于目，从缺盆下循胸腹至足。二者经脉相连，其腑相通，生理功能十分密切。第2页,共127页，2024年2月25日，星期天2.阳明病理概要阳明病概说

病邪侵袭阳明，致使胃肠功能失常，邪从燥热之化。且因邪正相争，其势激烈，邪实而正盛，故阳明病每多见于外感病的邪热极盛阶段，其病变性质大多属里实热证。

阳明病的病理机制，仲景概括为“胃家实”。“胃家”是整个胃肠的泛称；“实”是指邪气盛实而言。第3页,共127页，2024年2月25日，星期天3.阳明病成因概要阳明病概说

一为太阳病失治或误治，耗伤津液，胃中干燥而转属者，谓之“太阳阳明”；一为少阳病误用发汗、利小便等法，伤津化燥而成者，谓之“少阳阳明”；二为素体阳旺，或有宿食，或因燥热所感，病证直从阳明化燥成实者，谓之“正阳阳明”；另外，尚有阴寒证郁久化热，或少阴病热化证邪传阳明而成者。其中尤以太阴转归阳明者较为多见，故有“实则阳明、虚则太阴”之说。学者应该明辨阳明病中这种寒热虚实的相互转化。第4页,共127页，2024年2月25日，星期天4.阳明病证候表现概要阳明病概说

一为燥热亢盛，肠胃无燥屎阻结，出现身大热、汗出、不恶寒、反恶热、烦渴不解、脉洪大等，称为阳明热证(或称阳明经证)。二为燥热之邪与肠中糟粕搏结而成燥屎，腑气不通，出现潮热、谵语、腹满硬痛、或绕脐痛、大便秘结、手足濈然汗出、脉沉实有力、舌苔黄燥、或焦裂起刺等，称为阳明病实证(或称阳明腑证)。

第5页,共127页，2024年2月25日，星期天5.阳明病证治分型概要阳明病概说⑴阳明热证（经证）

热郁胸膈——栀子豉汤证胃热炽盛——白虎汤证胃热炽盛，津气两伤——白虎加人参汤证阳明津伤，水热互结——猪苓汤证第6页,共127页，2024年2月25日，星期天5.阳明病证治分型概要阳明病概说⑵阳明实证（腑证）

阳明燥屎阻结，燥坚偏盛——调胃承气汤证阳明燥屎阻结，痞满偏盛——小承气汤证阳明燥屎阻结，痞满燥坚俱盛——大承气汤证阳明胃热津亏，脾土受约，肠道失濡——麻子仁丸证第7页,共127页，2024年2月25日，星期天5.阳明病证治分型概要阳明病概说⑶阳明病变证①湿热发黄证

湿热并重——茵陈蒿汤证热重于湿——栀子柏皮汤证湿热兼表——麻黄连轺赤小豆汤证②寒湿发黄证——于寒湿中求之③蓄血证——抵当汤证⑷阳明病辨证：阳明中寒证——吴茱萸汤证第8页,共127页，2024年2月25日，星期天6.阳明病治则治法概要阳明病概说

阳明热证——清法为主。以白虎汤为代表方。阳明实证——下法为主。以调胃承气汤为代表方。

7.阳明病治禁禁发汗、利小便等法。第9页,共127页，2024年2月25日，星期天(一)阳明病提纲第一节阳明病纲要【原文】陽明之為病，胃家實是也。(180)

【提要】阳明病的提纲。【解析】1.胃家实的含义

⑴“胃家”，包括胃与大肠。《说文》：“胃，谷府也”。《灵枢·本输》：“大肠小肠皆属于胃”。⑵实，指“邪气盛则实”（《灵枢·通评虚实论》）。盖病邪深入阳明，胃肠功能失常，邪从燥化，故阳明病以里热实证为主要特征。第10页,共127页，2024年2月25日，星期天(一)阳明病提纲第一节阳明病纲要2.胃家实包括阳明热证与阳明实证两证。⑴阳明热证是燥热之邪未与有形积滞相结合，而弥漫全身，为有热无积之无形实邪。⑵阳明实证是燥热之邪与宿食等相结合，形成燥屎，而阻塞于肠道，为有热有积之有形实邪。3.作为提纲的意义。⑴揭示了阳明病里热实的证候特征，反映了阳明病的基本病理变化，即“胃家实”。⑵本篇中凡称“阳明病”者，多属胃家实；凡称“胃家实”者，则必属阳明病。第11页,共127页，2024年2月25日，星期天(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要【原文】問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也?答曰：太陽陽明者，脾約①是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。(179)

【词解】①脾约：胃肠燥热，损伤津液，使脾不能为胃行其津液，以致大便秘结者，称做“脾约”。【提要】阳明病的成因。

第12页,共127页，2024年2月25日，星期天(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要【解析】1.阳明病的成因主要有三个方面。⑴太阳阳明：是由太阳病转变而来。多因太阳病发汗太过，或误用吐、下、利小便等法，损伤津液，外邪入里，化热化燥，胃肠燥热，约束脾的转输功能，而致大便秘结的，称为脾约。⑵正阳阳明：是外邪入里，直犯阳明而形成。多因胃肠素有内热，或挟有宿食，邪气入里，化燥成实，腑气不通者，名胃家实。⑶少阳阳明：由少阳病转变而来。多因少阳病误用发汗、吐下、利小便等法，耗伤津液，以致邪归阳明，化燥成实，而大便坚涩难解者，谓之大便难。第13页,共127页，2024年2月25日，星期天(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要2.本条所讲阳明病成因，并非太阳病误治只形成脾约，燥热发自阳明只形成胃家实，少阳病误治只形成大便难。此条是互文见义文法，当与其他类似条文合参。

第14页,共127页，2024年2月25日，星期天(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要【原文】問曰：何緣得陽明病?答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣①，內實，大便難者，此名陽明也。(181)

【词解】①不更衣：即不解大便。成无己曰：“古人登厕必更衣，不更衣者，通为不大便。”

【提要】辨太阳病误治伤津转属阳明的证候。

第15页,共127页，2024年2月25日，星期天(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要【解析】1.此条言太阳病，法当汗解，若汗不如法，或发汗太过，或误用下法，或妄利小便，致使津液耗伤，胃肠干燥，而形成阳明病。其病之始因，亦统括经腑两方面说。然由于病机有差异，程度有轻重，故可见不更衣(脾约证)、内实(胃家实)、大便难三种证候，均属阳明病可下之证范畴。

2.第179条言脾约、胃家实、大便难，分别来自太阳、阳明、少阳病之误治；本条言太阳病误治，可有不更衣、内实、大便难。两条互文见义，宜相互合参。第16页,共127页，2024年2月25日，星期天(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要【原文】本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹①，因轉屬陽明也。傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然②者，是轉屬陽明也。(185)

【词解】①彻：透也。②汗出濈濈然：濈，音辑(jí)。是发热汗出连绵不断的意思。

【提要】太阳病汗出不彻及伤寒里热亢盛均可转属阳明。

第17页,共127页，2024年2月25日，星期天(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要【解析】1.本条分两段理解⑴太阳病因发汗不彻而转属阳明。太阳病初起，当用汗法治疗，如发汗得当，则病邪可随之而去；若发汗不彻，病邪不能透达于外，而入里化热伤津，因而转属阳明。⑵太阳病未经误治亦可转属阳明。伤寒发热无汗，属于太阳表寒实证，然若阳旺之体，胃阳偏盛，或素蕴内热，则表邪易入里化热，而转属阳明。内热炽盛，胃气上逆，故呕不能食。燥热成实，迫津外泄，故濈濈然汗出，其为转属阳明之典型外证。第18页,共127页，2024年2月25日，星期天(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要2.综合第179、第181、第185三条可以看出，太阳病转属阳明有以下几种情况：一是发汗太过，或误用下法，妄利小便，损伤津液而转属；二是发汗不彻，阳郁不伸，邪热入里而转属；三是不经发汗或误治，因燥热亢盛，而形成阳明病。第19页,共127页，2024年2月25日，星期天(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要【原文】二陽併病①，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷琵者，不可下，下之為逆，如此可小發汗。設面色緣緣正赤②者，陽氣怫鬱③在表，當解之熏之④。若發汗不徹，不足言⑤，陽氣怫鬱不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐⑥以汗出不徹故也，更發汗則愈。何以知汗出不徹?以脈濇故知也。(48)

第20页,共127页，2024年2月25日，星期天(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要【词解】①二阳并病：太阳病未解、继而出现阳明病证。②面色缘缘正赤：缘缘，持续不断之意。满面持续发红。③怫郁：郁遏或抑郁之意。④解之熏之：解之，指对病人发汗以解表。熏之，指对病人用药物熏蒸发汗。⑤不足言：不值得一提。此处意为发汗量之少，不值一提。⑥坐：此处可解为“责”或“归咎”。【提要】太阳病发汗不彻的三种转归及其证治。第21页,共127页，2024年2月25日，星期天(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要【解析】1.本条宜作三段理解：

⑴第一段，从“二阳并病”至“不恶寒”。说明太阳病发汗不彻底，病邪渐入阳明，形成太阳与阳明病证并存之局面，谓之太阳阳明并病。

⑵第二段，从“若太阳病证不罢者”至“当解之熏之”。申明前段所言之二阳并病的治疗原则。尽管病邪逐渐深入阳明，但在太阳表证未完全消失之际，不可轻率运用清下里热之法，若误用清下，必然会导致表邪尽陷于里，而变证蜂起。此时之满面通红，多责之于余邪郁表，阳气闭遏，必伴发热恶寒脉浮等症，治当遵循先表后里之原则，予辛温发散之轻剂，小发其汗，解除在表之余邪。若汗后表解里未和者，更以清下之剂，攻泻其里热可也。第22页,共127页，2024年2月25日，星期天(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要⑶第三段，从“若发汗不彻”至“以脉涩故知也”。承接第一段之“汗先出不彻”，论病情既未转属阳明、亦未形成并病之局。汗出不彻，表邪未尽，然病邪并不内传，始终羁留于太阳之表，形成邪微而正虚之表郁轻证。今余邪郁表，发热恶寒自是必然之症，多见一日数发之象。邪闭阳郁，病者面色通红，脉来滞涩而有力，周身不适而心烦不知其由，“乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”，即是对病人烦躁不知所以的具体描绘。短气者，肺气因表闭而失宣故也。此表郁轻证的形成原因，惟当归咎于发汗不彻，再与辛温发散之剂，小汗即安。第23页,共127页，2024年2月25日，星期天(三)阳明病脉证第一节阳明病纲要【原文】問曰：陽明病外證云何?答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。(182)

【提要】阳明病的外证。

【解析】1.阳明的外部表现。病机：胃肠燥热盛实（“胃家实”）身热——燥热内炽，蒸腾于外证汗自出——里热炽盛，迫津外泄候不恶寒——表证已罢，外邪入里（无表证）反恶热——燥热炽盛的本质反映第24页,共127页，2024年2月25日，星期天(三)阳明病脉证第一节阳明病纲要2.本条所述四症（身热、汗自出、不恶寒、反恶热）反映了阳明病里热炽盛，化燥化热的本质。无论阳明热证，还是阳明实证，都必然具有此证候。3.本条可作为阳明病提纲证的补充说明。第25页,共127页，2024年2月25日，星期天(三)阳明病脉证第一节阳明病纲要【原文】問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也?答曰：雖得之一日，惡寒將自能罷，即自汗出而惡熱也。(183)

【提要】阳明初感的见证与辨证要点。

【解析】1.阳明病初起不发热而恶寒的原因。⑴表寒未罢，里热未发；

⑵或阳郁不伸，燥热未著。

虽则如此，但恶寒时间较为短暂，其程度也极其轻微，因随其邪热深入，阳明燥热显现，其本象发露于外，则恶寒将很快自行解除，而自汗出、恶热等证，即接踵而来。

第26页,共127页，2024年2月25日，星期天(三)阳明病脉证第一节阳明病纲要2.与太阳病辨恶寒

⑴太阳病恶寒，一般程度较重，持续不能自罢，且伴有一系列太阳证；

⑵阳明病恶寒，一般程度较轻，时间短暂，可以自罢，而继之身体灼热，汗出，目赤鼻于，口渴苔黄，脉大等里热实证。

第27页,共127页，2024年2月25日，星期天(三)阳明病脉证第一节阳明病纲要【原文】問曰：惡寒何故自罷?答曰：陽明居中，主土也①，萬物所歸，無所复傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。(184)【词解】①阳明居中，主土：据五行学说，脾胃属土。土之方位属中央，而脾胃居中焦，故曰阳明居中主土。

【提要】承上条说明恶寒自罢的原因。第28页,共127页，2024年2月25日，星期天(三)阳明病脉证第一节阳明病纲要1.本条以五行学说为依据来解释“阳明居中主土，万物所归，无所复传”的原因。在生理状况下，胃家主燥，以阳气用事，受纳水谷，并通过脾的作用，游溢精气而灌溉四旁，使四肢百骸、经络脏腑皆受其滋养，犹万物生于土。病理条件下，如病在太阳或在少阳，或因邪热亢炽，或因亡津致燥，可以转属阳明，即使三阴，当阴尽阳复之际，亦有转为阳明之可能，犹万物归于土也。

【解析】第29页,共127页，2024年2月25日，星期天(三)阳明病脉证第一节阳明病纲要2.对于“万物所归、无所复传”之说，应当灵活看待。⑴所谓“万物所归”，是言阳明居中主土，以燥为本，一旦中土为病，主乎燥化，则表里寒热之邪，脏腑偏胜之气，皆可在一定条件下转归阳明，而化燥则一。并非一切病证，不论何种条件，皆可转属阳明。⑵“无所复传”，是说病入阳明，燥热结实形成之后，腑气不通，不用下法，则实邪不得解除的病理趋势，而非泛指阳明概不传变。【解析】第30页,共127页，2024年2月25日，星期天(三)阳明病脉证第一节阳明病纲要【原文】傷寒三日，陽明脉大。(186)

【提要】阳明病的主脉。

【解析】1.阳明病的主脉。

伤寒三日——伤寒，此处指广义伤寒。三日，为约略之数。“伤寒三日”，指患外感病已数日。阳明脉大——脉体阔大有力，应指满溢，倍于寻常，其势如波涛汹涌。病入阳明，正邪斗争有力，正盛邪实，阳热亢盛，气血鼓动于外，故脉应之而大。第31页,共127页，2024年2月25日，星期天(三)阳明病脉证第一节阳明病纲要2.与虚证辨脉大。

此条脉大为燥热盛实。若脉大而无力，甚或浮大而无根，即仲景所谓“大为虚”(第30条)之脉，不可不察。3.三阳主脉辨太阳——浮阳明——大少阳——弦第32页,共127页，2024年2月25日，星期天(三)阳明病脉证第一节阳明病纲要【原文】傷寒轉繫陽明者，其人濈然微汗出也。（188）【提要】伤寒转属阳明的证候。【解析】1.伤寒转属阳明的证候。

伤寒——当属广义而言，并非专指太阳伤寒，应看做是外感疾病之总称。

其人濈然汗出

——乃阳明里热蒸腾，汗液外泄使然。汗出虽微，却连续不断，是阳明病的特征之一，故断为转系阳明。

第33页,共127页，2024年2月25日，星期天(三)阳明病脉证第一节阳明病纲要2.濈然汗出也有不属阳明热证实证。如第191条“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出”即是阳明中寒证。故审病问疾，须结合全部脉证加以辨析，通常达变，方能准确判断。第34页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证(一)栀子豉汤证第二节阳明病本证【原文】陽明病，脉浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒①，反讝語。若加溫針，必怵惕②，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣③動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。(221)

【词解】①愦愦：愦，音溃(kuì)。愦愦，《集韵》：“心乱也。”即心中烦乱不安之状。②怵惕：怵，音触(chù)。惕，音替(tì)。怵惕，《孟子·公孙丑上》：“今人乍见孺子将入于井，皆有怵惕恻隐之心。”即恐惧的样子。③客气：指邪气。第35页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证第二节阳明病本证⑴阳明病热证之初始证候。

病机：阳明燥热炽盛，充斥全身。

脉浮而紧——浮：里热浮盛于外；紧：邪气盛实，正邪激烈相搏。证

咽燥口苦——热炽津伤，里热上冲。候

腹满而喘——里热炽盛，气机阻滞，肺气上逆。

身重——热盛伤气。发热、汗出、不恶寒、反恶热——阳明燥热炽盛的外候。

治法：辛寒清热。方药：白虎汤。【解析】1.阳明热证误治后的各种变证【提要】阳明热证误治后的变证及下后热扰胸膈的证治。

第36页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证第二节阳明病本证⑵阳明病热证误用辛温发汗后的变证。

病机：误用发汗，里热更甚，心神被扰。

烦躁，心愦愦——误用发汗，津液愈伤，里热愈盛，热扰神明证候反谵语——阳明热结成实，浊热上扰，心神不安。

【解析】1.阳明热证误治后的各种变证【提要】阳明热证误治后的变证及下后热扰胸膈的证治。

第37页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证第二节阳明病本证⑶阳明病热证误用温针后的变证。

病机：误用温针，里热更甚，心神被劫。

怵惕证误用温针，强发其汗，是以火疗热，心神受候

扰，故怵惕烦躁不得眠烦躁不得眠

【解析】1.阳明热证误治后的各种变证【提要】阳明热证误治后的变证及下后热扰胸膈的证治。

第38页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证第二节阳明病本证⑷阳明病热证误用攻下后的变证。

病机：误用下法，胃中空虚，邪热乘虚留扰胸膈。

心中懊憹——误用下法，胃中空虚，邪热乘虚郁于胸膈。

证候舌上胎者——舌上有黄白薄腻苔垢，为无形邪热内扰所致。治法：清宣郁热。方药：栀子豉汤。

【解析】1.阳明热证误治后的各种变证【提要】阳明热证误治后的变证及下后热扰胸膈的证治。

第39页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证第二节阳明病本证【解析】2.与太阳伤寒辨脉浮紧。【提要】阳明热证误治后的变证及下后热扰胸膈的证治。

伤寒脉浮紧——是风寒袭表，卫阳郁遏，营阴郁滞，故伴有恶寒发热，无汗，身疼痛等证。

阳明脉浮紧——属里热实证，伴见发热汗出，不恶寒，反恶热，身重，咽燥口苦等里热证，而无表证。第40页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证(一)栀子豉汤证第二节阳明病本证【原文】陽明病，下之，其外有热，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食①，但頭汗出者，梔子豉汤主之。(228)

【词解】①饥不能食：胃脘嘈杂，似饥非饥，不能进食。

【提要】阳明病下后余热留扰胸膈的证治。

第41页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证第二节阳明病本证【解析】1.阳明病下后余热留扰胸膈的证治。

病机：阳明病下后，燥实虽去，而邪热未尽，留扰胸膈。外有热，手足温——邪热未尽，热势散漫。证不结胸——是下后邪热未与胸中水饮相结，故非结胸。候心中懊憹，饥不能食——无形邪热郁于胸膈，胃脘亦受其扰，故胃脘嘈杂，似饥非饥。

但头汗出——邪热蒸腾于上。治法：清宣郁热方药：栀子豉汤第42页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证(二)白虎汤证第二节阳明病本证【原文】傷寒，脉浮滑，此以表有热，裏有寒，白虎汤主之。(176)

【提要】辨阳明病表里俱热的脉象与证治。第43页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证第二节阳明病本证【解析】1.校勘：“表有热，里有寒”，据168条白虎加人参汤证“表里俱热”，350条“里有热，白虎汤主之”，当该做“表有热，里有热”或“表里俱热”。2.辨阳明病表里俱热的证治。病因病机：阳明胃热炽盛，无形邪热充斥于内外。脉浮滑——浮：热盛于外；滑：热盛于里。

证

身大热、汗大出、不恶寒，反恶热——热盛于外以方

候

口大渴、心烦，舌红、苔黄燥——热盛于内测证第44页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证第二节阳明病本证治法：辛寒清热方药：白虎汤2.方解石膏——辛甘大寒，清泻胃热知母——辛苦寒滑，助石膏清阳明独盛之邪热、甘草、粳米——益胃和中，防石膏、知母苦寒太过，损伤胃气。上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。第45页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证第二节阳明病本证3.临床应用⑴白虎汤是阳明经证的主方，具有辛寒清热之功效。临床上以“大热、大渴、大汗出、脉洪大”等“四大症”为辨证要点。在《伤寒论》中其除了主治阳明热证外，还可治疗太阳病表寒里热及热厥证。《金匮要略》中以本方加人参治太阳中暍证，加桂枝治温疟。⑵本方为主治气分热盛的代表方。对后世温病学家影响较大。现代临床上常用于多种外感热病及内伤杂症。如流行性出血热、流行性乙型脑炎、细菌性/病毒性肺炎、钩端螺旋体病，流感、肠伤寒、败血症、中暑、过敏性紫癜热迫血行之衄血、神经性多食症之属中消者。第46页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证(二)白虎汤证第二节阳明病本证【原文】三陽合病①，腹滿身重，難以轉側，口不仁②，面垢③，讝語遺尿。發汗則讝語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。(219)【词解】①三阳合病：即太阳、少阳、阳明三经的证候同时出现。②口不仁：即口中麻木，言语不利，食不知味。③面垢：面部如蒙油垢。【提要】三阳合病邪热偏重于阳明的证治及禁例。第47页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证第二节阳明病本证【解析】1.读法及文法⑴本条有倒装文法。“若自汗出者，白虎汤主之”应接在“谵语遗尿”下。⑵“发汗则谵语”：《金匮玉函经》卷三下有“甚”字，其义可从。2.三阳合病，邪热偏重于阳明的证。病因病机：阳明里热炽盛，热邪充斥于上下内外。三阳合病——实则为阳明里热独盛之证。或为太阳、少阳转属阳明。腹满——邪热内盛，胃气不能通畅。证

身重，难以转侧——阳明热盛，伤津耗气。口不仁——胃之窍出于口，胃热炽盛，津液受灼。候

面诟——足阳明经脉绕于面部，热势上蒸，故面部如蒙油垢。谵语，遗尿——热扰神明则谵语；热盛神昏，膀胱失约则遗尿。第48页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证第二节阳明病本证【解析】治法：独清阳明之热。方药：白虎汤。3.邪热偏重于阳明的禁例。⑴禁汗发汗则谵语（甚）——若因发热、身重为表证而误发其汗，则津液外泄，里热愈炽，谵语更甚。⑵禁下下之则额上生汗，手足逆冷——若因腹满、谵语而误下，则阴液竭于下，阳无依附而上越，故见额上生汗，手足逆冷。第49页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证(三)白虎加人参汤证第二节阳明病本证【原文】傷寒，若吐若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加入參湯主之。(168)【提要】伤寒吐下后热结在里，热盛津伤的证治。【解析】1.伤寒吐下后热结在里，热盛津伤的证治。

表里俱热——表热：身热、汗自出、不恶寒、反恶热；里热：舌上干燥而烦。证大渴，欲饮水数升——里热炽盛，气津两伤。候舌上干燥而烦——里热炽盛，气津两伤。时时恶风——热极汗多，汗出肌疏，津气两伤，卫表不固。

第50页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证第二节阳明病本证【解析】治法：辛寒清热，益气生津。方药：白虎加人参汤。2.方解。白虎汤——辛寒清热。人参——益气生津。3.与太阳表证辨无风。太阳表证恶风——发热恶风寒，其恶风程度较重，且有头痛项强，脉浮等表证。属风寒袭表，营卫不和。阳明病恶风——高热，时时恶风，但程度轻微，有口大渴，大汗出，脉洪大等证。属阳明里热炽盛，津气两伤。第51页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证第二节阳明病本证【解析】4.临床应用。白虎加人参汤的临床应用极为广泛，后世医家将其应用于临床各科，以壮热、烦渴、大汗、舌红少津、脉洪大而芤为主要运用指征，甚则有少气懒言、精神疲惫等症。近年尤多用于糖尿病属肺胃热盛、口渴喜饮之病人。第52页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证(三)白虎加人参汤证第二节阳明病本证【原文】傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（169）

【提要】阳明里热亢盛津气两伤的证治。【解析】1.阳明里热亢盛，津气两伤的证治。

病因病机：阳明燥热炽盛，津气两伤。伤寒无大热——表无大热，而邪归阳明，里热炽盛，热极汗多。证口燥渴——里热炽盛，津液耗伤。候心烦——热扰心神。背微恶寒——汗出肌疏，气阴两伤，卫表不固。

第53页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证第二节阳明病本证【解析】治法：辛寒清热，益气生津。方药：白虎加人参汤。2.与少阴病辨背恶寒。少阴病有恶寒——少阴病第304条有“其背恶寒者”的证候。其背恶寒程度重，伴有手足寒，口不渴、不燥，脉沉微，苔白等证，属少阴阳衰，阴寒内盛，故治以附子汤温经散寒祛湿。阳明病背微恶寒——其背微恶寒，有大热、大渴、心烦、大汗、脉洪大、苔黄等证。属阳明熱盛，津气两伤所致。第54页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证(三)白虎加人参汤证第二节阳明病本证【原文】傷寒，脉浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。(170)【提要】阳明热盛津伤的证治及禁例。【解析】1.阳明热盛津伤的证治。

病因病机：邪热入阳明，胃热炽盛，津气两伤。证渴欲饮水——阳明里热太盛，伤津耗气。候无表证——无太阳证，当有大汗出，大烦渴不解，脉洪大等证。治法：辛寒清热，益气生津。方药：白虎加人参汤。

第55页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证第二节阳明病本证【解析】2.白虎加人参汤的禁忌。脉浮伤发热表证未解——当发汗解表寒无汗兼有里热——当发表清里禁忌：不可与白虎汤。若误用寒凉，徒伤中阳，则外邪内陷，造成变证。第56页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证(三)白虎加人参汤证第二节阳明病本证【原文】若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。(222)【提要】承接第221条阐述热盛津伤的证治。

【解析】1.承接第221条阐述热盛津伤的证治。

病因病机：阳明病里热炽盛，误用攻下，津气两伤。证渴欲饮水——阳明里热太盛，伤津耗气。候口干舌燥——熱盛伤津，津不上承。治法：辛寒清热，益气生津。方药：白虎加人参汤。

第57页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证(三)白虎加人参汤证第二节阳明病本证【原文】若脉浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，猪苓湯主之。(223)【提要】承第221条言阳明津伤水热互结的证治。

【解析】1.承第221条言阳明津伤水热互结的证治。

病因病机：阳明余热未清，水热互结伤阴。证脉浮、发热——阳明余热犹存。候渴欲饮水

——下后伤津，余热未清。小便不利——水热互结下焦，膀胱气化不利。

治法：育阴润燥，清热利水。方药：猪苓汤。

第58页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证第二节阳明病本证【解析】2.方解。猪苓、茯苓、泽泻——淡渗利水。阿胶——甘平，育阴润燥。滑石——甘寒，清热祛湿，通利小便。3.临床应用猪苓汤中之猪苓含麦角固醇、猪苓聚糖和粗蛋白，滑石含硅酸镁和氧化铝、氧化钙，泽泻含挥发油、生物碱等，阿胶由胶原组成，含多种氨基酸，茯苓含茯苓酸、胆碱、组氨酸及钾盐等。具有利尿、降压、抗菌、抗肿瘤、提高机体免疫功能等作用。现代临床除用治外感病外，还用于内伤杂病，凡辨证属于水热互结，兼有阴伤者，可用本方治疗。第59页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证第二节阳明病本证【解析】4.221、222、223条宜互相联系加以理解，更能体现仲景辨证论治之精神。三条重点揭示了阳明清法三证的证治问题，对后世温病学发展有重要贡献。热在上焦——清宣邪热热在中焦——辛寒清气热在下焦——养阴清热第60页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证(三)白虎加人参汤证第二节阳明病本证【原文】陽明病，汗出多而渴者，不可與猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓湯復利其小便故也。(224)

【提要】猪苓汤的禁例。

【解析】1.猪苓汤的禁例。

证汗多而渴——阳明里热炽盛，迫津外泄，则汗出多；热盛伤津则口渴。候小便不利——熱盛津伤，化源不足。

治法：宜清热生津。禁例：不可与猪苓汤。

第61页,共127页，2024年2月25日，星期天一、阳明病热证第二节阳明病本证【解析】2.原因因为汗出过多，胃中干燥，而猪苓汤重在通利小便为主。若阳明热证，误用猪苓汤，则必然促使津液更伤，邪热愈炽。故猪苓汤必须禁用，其他利水之剂，亦不可滥用。第62页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证(一)攻下法第二节阳明病本证【原文】太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱①者，屬胃②也，調胃承氣湯主之。（248）

【词解】①蒸蒸发热：形容发热如热气蒸腾，从内达外。②属胃：即转属阳明的意思。【提要】太阳病汗后转属阳明形成腑实的证治。

1.调胃承气汤证第63页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】1.太阳病汗后转属阳明形成腑实的证治。

病因病机：阳明燥屎内阻，腑气不通（燥实较甚）。太阳病发汗不解——病转阳明。证蒸蒸发热——里热炽盛，热自内发，当有全身濈然汗出。候（心烦或谵语、腹胀、不大便）——燥热结实。（舌红、苔黄燥，脉沉实）——里热炽盛。治法：泻热和胃，软坚润燥。方药：调胃承气汤。1.调胃承气汤证第64页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】2.方解。

大黄——苦寒泄热，推陈致新。芒硝——咸寒软坚，泻热通便。甘草——甘平和中，顾护胃气。上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒消，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。即大黄、甘草先煎，取药液后，芒硝冲服。温顿服之：取其泻热和胃，润燥软坚之效。1.调胃承气汤证第65页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】3.调胃承气汤的服法。

本条采取“温顿服之”，取其泻热和胃，润燥软坚之效。29条调胃承气汤的另一种服法“少少温服之”，取其和胃气而泄燥热之功。4.临床应用。

调胃承气汤本治蒸蒸发热，腹满不大便，或心烦谵语等阳明腑实轻证，其病机为燥热结实，胃气不和，故中医常用治于由此而引起的便秘、下利、呕吐、腹痛、腹满胀、蛔厥、热厥、消渴、咳嗽、黄疸、不寐等。现代医学中，有报道用本方加减治疗急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、胆道蛔虫、急性胰腺炎等急腹症而辨属燥实内阻者获效。某些急性肺炎见有大便秘结者，采用本方通腑泻热可以迅速退热。1.调胃承气汤证第66页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证(一)攻下法第二节阳明病本证【原文】傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（249）

【提要】阳明燥实腹满的证治。

1.调胃承气汤证第67页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】1.阳明燥实腹满的证治。

病因病机：阳明燥屎内阻，腑气不通（燥实较甚）。伤寒吐后——原在上焦实邪已去，但在中焦胃肠热结犹存。证腹胀满——中焦病邪，化燥成实，或吐后津伤，热聚于腑。候（心烦或谵语、不大便）——燥热结实。（舌红、苔黄燥，脉沉实）——里热炽盛。治法：泻热和胃，软坚润燥。方药：调胃承气汤。1.调胃承气汤证第68页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】2.若伤寒吐后，腹胀满，喜温喜按，时急时缓，苔白润，脉缓弱者，属里虚寒证，则不可用调胃承气汤攻下，当予审辨。

1.调胃承气汤证第69页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证(一)攻下法第二节阳明病本证【原文】阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）

【提要】阳明内实热郁心烦的证治。1.调胃承气汤证第70页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】1.阳明内实热郁心烦的证治。

病因病机：阳明燥屎内阻，腑气不通（燥实较甚）。不吐不下阳明病，未曾使用吐下之法，而有心烦，此证心烦乃阳明热实，燥结于胃肠所致。候（或谵语、腹胀满、不大便）——燥热结实。（舌红、苔黄燥，脉沉实）——里热炽盛。治法：泻热和胃，软坚润燥。方药：调胃承气汤。1.调胃承气汤证第71页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证(一)攻下法第二节阳明病本证【原文】陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則讝語，小承氣湯主之。若一服讝語止者，更莫復服。（213）

【提要】阳明病汗多津伤便硬谵语的证治。

2.小承气汤证第72页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】1.阳明病汗多津伤便硬谵语的证治。

病因病机：阳明病汗出过多，津液外泄，胃肠干燥，燥热结实，腑气不通。（痞满较甚，燥坚次之）证大便必硬——胃肠干燥，燥实内结。

候谵语——腑气不通，浊热上扰，心神不安。治法：泻热通便，消滞除满。方药：小承气汤。2.小承气汤证第73页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】2.方解。

大黄——苦寒，泻热去实，推陈致新。厚朴——辛温，行气除满。枳实——苦微寒，理气消痞。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之。若更衣者，勿服之。2.小承气汤证第74页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】3.临床应用。

小承气汤主治阳明腑实，燥屎阻塞，痞满为主，而燥热次之之证。古时常用于治疗中热、伤食、便秘、下利、胃脘痛、心烦等病症。现代多用于乙型脑炎、黄疸型肝炎、胆系感染、慢性胃炎、肠梗阻、急性肾功能衰竭、支气管哮喘、细菌性痢疾等而辨属胃肠里热结实者，其中尤以对外科腹部手术后的调治较为多见。但小承气汤毕竟为攻下之剂，年老体衰，孕妇及小儿等应忌用或慎用。2.小承气汤证第75页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证(一)攻下法第二节阳明病本证【原文】陽明病，讝语，發潮熱，脉滑而疾①者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣②者，更服一升；若不轉氣者，勿更与之。明日又不大便，脉反微濇③者，里虚也，為難治，不可更与承氣湯也。（214）

【词解】①脉滑而疾：脉象圆滑流利，如盘走珠，谓之滑；脉跳快速，一息七八至，则曰疾。②转气：又称转矢气，俗称放屁。③脉反微涩：脉微无力，往来艰涩。因与滑脉相对而言，故曰“反”。2.小承气汤证第76页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】1.辨阳明腑实轻证的证治。

病因病机：阳明燥热结实，腑气不通。（痞满较甚，燥坚次之）证谵语——腑气不通，浊热上扰，心神不安。发潮热——胃肠干燥，燥实内结。

候脉滑而疾——里热内盛，大便硬结，然未到燥坚程度。治法：泻热通便，消滞除满。方药：小承气汤。2.小承气汤证【提要】阳明腑实轻证的治法及禁例。第77页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】2.小承气汤的使用方法。⑴与小承气汤一升，腹中转矢气者——是肠中燥屎移动，浊气下趋之征，表明内有燥屎，可再服一升，以泻下燥屎。⑵与小承气汤一升，不转矢气者——表明并非燥屎阻结，多为大便初硬后溏，内无积滞，故药后不转矢气，故“勿更与之”。

2.小承气汤证第78页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】3.小承气汤的禁例。明日又不大便里气血内虚，肠道失濡难脉反微涩虚微为气虚，涩主血少治证属正虚邪实，便硬当下，而里虚又不可下，攻补两难，故云“难治”。治法：可采取攻补兼施之法。2.小承气汤证第79页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证(一)攻下法第二节阳明病本证【原文】太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。(250)

【提要】太阳病误治后伤津热结的证治。

2.小承气汤证第80页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】1.太阳病误治后，津伤热结成实的证治。

病因病机：表病误治，津液受伤，表邪入里，燥热结实。证微烦——邪热内扰，心神不安。小便数——津液偏渗膀胱。因津液下渗，尤为便硬之因。

候大便硬——燥实内结，气机阻滞。治法：下其邪热燥结，调和胃肠气机。方药：小承气汤。2.小承气汤证第81页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证(一)攻下法第二节阳明病本证【原文】二陽倂病，太陽證罷，但發潮熟，手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯。（220）

【提要】二阳并病转属阳明腑实的证治。3.大承气汤证第82页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】1.二阳并病转属阳明腑实的证治。

病因病机：二阳并病，表证已罢，热入阳明，燥实内阻，腑气不通。（痞满燥实俱甚）二阳并病——表证已罢，转入阳明。证但发潮热——阳明里热结实。

候手足漐漐汗出——里热蒸腾，迫津外泄大便难——燥实内阻，腑气不通谵语——浊热上扰心神治法：攻下实热，荡涤燥结。方药：大承气汤。3.大承气汤证第83页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】2.方解。

大黄——苦寒，泻热去实，推陈致新芒硝——咸寒，润燥软坚，通利大便厚朴——苦辛温，行气除满枳实——苦微寒，破气消痞煎服法：⑴先煎厚朴、枳实，去滓后再入大黄，最后纳芒硝（临床多用冲服）。⑵其意在取后下者气锐而先行。⑶大便通利后，则停后服，以免过服伤正。3.大承气汤证第84页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】3.临床应用。

大承气汤本治痞满燥实俱备之阳明腑实证，病机重心在胃肠热盛，燥实阻结，腑气不通。古时多用本方治疗腹痛、便秘、下利、呕逆、呃逆、热厥、癫狂、痉病、头痛、目痛、牙痛、口疮、喉痹、疮疡等病症。现代临床用于乙型脑炎、病毒性肝炎、流行性出血热、伤寒及副伤寒、流行性感冒、细菌性菌痢、大叶性肺炎、支气管哮喘、肺源性心脏病、急慢性肾炎、脑血管意外、皮质醇增多症、急性胰腺炎、急性肠梗阻、胆系感染、胆石症、急性铅中毒、产后腹痛、精神分裂症、痔疮、脱肛等各种疾病，只要符合燥热结实之病理变化，皆可用大承气汤取效。

3.小承气汤证第85页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证(一)攻下法第二节阳明病本证【原文】陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，為順也。負者，失也①，互相克賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也。當下之，宜大承氣湯。（256）【词解】①其脉不负者，为顺也。负者，失也：此是根据五行生克理论，综合脉证来辨析疾病的顺逆。阳明属土，少阳属木，如阳明少阳合病下利，若脉来实大滑数，是阳明偏胜，中土尚旺，木邪不能克土，其脉与阳明实热证相合，则为“不负”，其病“为顺也”。若脉来不见实大滑数，而纯见少阳弦脉，则是阳明不足，木火偏胜，木必克土，病情为逆，即“负者，失也”。

3.大承气汤证第86页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】阳明少阳合病宜下的证治。

⑴阳明少阳合病下利脉证顺负辨阳明若阳明脉见实大滑数

——则阳明偏胜，木不克土，脉证少阳下利相合，即不负为顺，下之则愈。合病若少阳脉见弦——则肝胆邪旺，木火偏胜，木必克土，即为负为失。失，木克脾土，正气失也，则不可下。

3.大承气汤证第87页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】阳明少阳合病宜下的证治。

⑵阳明少阳合病，阳明邪气偏胜下利的证治。里实下利——胃肠宿食，热结旁流胃肠燥热下利脉滑数——宿食积滞，邪热较盛实证治法：攻下实热。方药：大承气汤。

3.大承气汤证第88页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证(一)攻下法第二节阳明病本证【原文】病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（239）

【提要】辨阳明腑实燥屎内结证。

3.大承气汤证第89页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】辨阳明腑实燥屎内结证。

病人不大便五六日——邪热入里，归于阳明。证绕脐痛——胃肠干燥，宿垢与燥热相搏，结为燥屎，阻塞肠道，气滞不通候烦躁——燥热上扰。发作有时——燥屎不得下泻而解，矢气向上攻冲时，故腹痛烦躁有时相应发作治法：泻热去实，攻下燥屎。方药：大承气汤。

3.大承气汤证第90页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证(一)攻下法第二节阳明病本证【原文】陽明病，讝語，有潮熱，反不能食者，胃中①必有燥屎五六枚也；若能食者，但革更耳，宜大承氣湯下之。（215）【词解】①胃中：胃概肠而言，此处当指肠中。【提要】以能食与否辨阳明腑实大便硬结微甚的证治。3.大承气汤证第91页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】1.读法本条“宜大承气汤下之”应接在“胃中必有燥屎五六枚也”句下，属倒装文法。

2.以能食与否辨阳明腑实燥结微甚的证治。阳谵语——里热炽盛，反不能食者——阳明胃热，津液干燥，浊气壅明上扰神明滞，燥屎内结。治宜攻下实热病用大承气汤。潮热——热归阳明，若能食者——是大便燥结，尚未至燥坚程度，腑实已成即“但硬耳”。治宜轻下，用小承气汤。

3.大承气汤证第92页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证(一)攻下法第二节阳明病本证【原文】汗出讝語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛裏實故也。下之愈，宜大承氣湯。（217）【提要】辨表虚里实是否当下的证治。

3.大承气汤证第93页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】1.辨表虚里实是否当下的证治。

表汗出——风邪未解，当见有无风寒，发热，头痛等证——中风表虚虚里实谵语——胃热上扰，神明不安，还应有腹满痛，拒按，不大便等证。

“以有燥屎在胃中”。

3.大承气汤证第94页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】1.辨表虚里实是否当下的证治。

治法：①须下者，过经乃可下之——因表里同病，故当循先表后里之法，表证已罢，纯属阳明燥热结实者，则可用大承气汤泻热去实。②下之若早，语言必乱——若表证未罢，下之过早，则表邪内陷，胃热更甚，热扰神昏，必致语言错乱。2.“下之愈，宜大承气汤”宜接在“过经乃可下之”句下，亦属倒装文法。3.大承气汤证第95页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证(一)攻下法第二节阳明病本证【原文】陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭革更，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）【提要】辨阳明病可攻与不可攻的证治。3.大承气汤证第96页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】1.读法本条“若有燥屎者，宜大承气汤”应接在“可攻”句下，属倒装文法。

2.辨阳明病可攻与不可攻的证治。⑴辨阳明病可攻的证治。阳下心中懊憹而烦——下后邪热未尽，热邪上扰神明。明腹满疼痛拒按，大便不通“胃中有病之潮热，谵语，舌苔黄燥等燥屎”治宜大承气汤泻热去实。3.大承气汤证第97页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】1.辨阳明病可攻与不可攻的证治。⑵辨阳明病不可攻的证治。阳下腹微满——胃热气滞不甚。明初头硬——邪热内结，大便干结。病之后必溏——热而不实，邪未及结。不可攻之——“攻之后必腹满不能食”。3.大承气汤证第98页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证(一)攻下法第二节阳明病本证【原文】大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。(241)【提要】下后燥屎复结的证治。

3.大承气汤证第99页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】下后燥屎复结的证治。

成因：下后余邪未尽，津液未复，加之饮食不节，所进食物，变为宿食，与燥热搏结，遂成燥屎复结。证下后六七日不大便——燥屎复结，腑气不通。心烦——燥热内扰，心神不宁。候腹满痛——燥屎内阻，气机阻滞，腑气不通。治法：下后燥屎复结，仍宜再下，以泻热通腑。方药：大承气汤。3.大承气汤证第100页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证(一)攻下法第二节阳明病本证【原文】傷寒，若吐若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床①，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，濇者死。微者，但發熱讝語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。（212）【词解】①循衣摸床：同捻衣摸床。即患者神志不清时，两手不自主地反复摸弄衣被床帐。【提要】阳明腑实重证的辨证治疗和预后。3.大承气汤证第101页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】1.伤寒表病误治后病转阳明的大承气汤的证治。

成因：伤寒表病，误用吐法，津液劫夺，邪从燥化，内归阳明，热结成实。不大便五六日——邪从燥化，热结成实。证日晡所发潮热——阳明经气旺于申酉戌，热结于腑，故此时热势最高。候不恶寒——是阳明外证，当包括发热，汗出等证。独语如见鬼状——肠中燥屎结聚，腑气不通，热浊之气上扰，神明内乱。治法：攻下实热。方药：大承气汤。3.大承气汤证第102页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】2.

阳明腑实重证及其预后。

病机：阳明里实阻滞，胃热亢极，津液将竭，正虚邪实。发则不识人——胃热亢极，神识昏糊。证循衣摸床——热极津竭，神明无主。候惕而不安——热极阴竭，正虚神浮。微喘——腑气不通，肺气上逆。直视——热极津枯，目失所养预后：脉弦者生——如脉见弦长，为阴液尚未全竭，正气犹存，有一线生机。脉涩者死——若脉见短涩，则是正虚邪实，热极津竭，预后不良。

3.大承气汤证第103页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】2.

阳明腑实重证及其预后。

治法：微者——即证状较轻，只见“日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状”者，则可用大承气汤攻下实热。若一服而通利，则止后服，以免过服伤正。重者——即在“不大便五六日，日晡所发潮热，不恶寒”等证的基础上见到“发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视”等证候，则可采取泻阳救阴，开窍清心，扶正祛邪之法，可选用后世增液承气、新加黄龙、合紫雪、安宫牛黄等方。

3.大承气汤证第104页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证(一)攻下法第二节阳明病本证【原文】病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒①不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）【词解】①喘冒：即气喘而头昏目眩。【提要】阳明燥屎内结喘冒不能卧的证治。3.大承气汤证第105页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证第二节阳明病本证【解析】1.

阳明腑实燥屎内结的证治。

病机：阳明腑热结实，损伤津液。小便不利——阳明燥热结实，损伤津液。大便乍难乍易——阳明腑实，燥实内结，则大便乍难；因小便不证利，津液未至枯竭程度，一部分津液尚能还流肠候中，故燥屎虽结，有时又有大便乍易。微热——“潮热之余也”（钱潢语）。热邪内伏，随阳明经气旺时而有微热。喘冒不能卧——燥屎内结，燥热浊邪攻冲于上，故气喘而头昏目眩。治法：泻热去实。方药：大承气汤。

3.大承气汤证第106页,共127页，2024年2月25日，星期天二、阳明病实证(一)攻下法第二节阳明病本证【原文】傷寒六七日，目中不了了①，睛不和②，無表裹證③，大便難，身微熱者，此為寶也