讲课危重病人分级监测及观察

讲课危重病人分级监测及观察监测分级在ICU内，不同病种的监护内容各有侧重。根据需要的监护项目，可将ICU内的患者分为3级。第2页,共48页，2024年2月25日，星期天项目Ⅰ级监测Ⅱ级监测Ⅲ级监测血压持续（有创）持续（有创）持续（无创）心电监护持续持续持续体温持续每4~6h一次每８～１２h一次CO每2~6h一次必要时必要时CVP每2~6h一次每2h一次必要时PAWP每2~6h一次必要时必要时呼吸监测每2~6h一次每8h一次必要时血气分析每2~6h一次每12h一次每24h一次酸碱分析每2~6h一次每12h一次每24h一次血电解质每24h一次每24h一次每24h一次血液学监测每24h一次每24h一次每24h一次肝、肾功能每24h一次每48h一次入室一次出入量小结每6～8h一次每12～24h一次每24h一次

第3页,共48页，2024年2月25日，星期天监测分级一级监测：病情危重，多器官功能障碍，支持治疗及监护项目累及2个器官及以上者。二级监测：病重，支持治疗和监护项目累及1个器官者。三级监测：病重，保留无创监测，仍需在ICU观察治疗者。第4页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测基本生命体征：体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP:NBP/ABP）血氧饱和度（SPO2）第5页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测—体温体温(体核温度），身体内部胸腔。腹腔和中枢的温度。体表温度：口腔、直肠、腋窝部位平均温度正常范围口温37.0℃36.3-37.2℃

肛温37.5℃36.5-37.7℃

腋温36.5℃36.0-37.0℃发热程度低热37.3-38.0

中等热38.1-39.0

高热39.1-41.0

超高热41.0以上体温过低：轻32-35℃、中30-32℃、重度﹤30瞳孔散大，对光反应消失、致死温度23-25第6页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测—体温

体温过高护理措施及检测

降低体温（1）物理降温：▲局部：冷毛巾、冰袋、化学制冷袋、冰毯、冰帽。▲全身：温水擦浴、酒精擦浴（2）药物降温：消炎痛栓DXM氨基比林30-1H测体温体温过低：保暖、室内温度第7页,共48页，2024年2月25日，星期天冷敷袋与冰帽第8页,共48页，2024年2月25日，星期天亚低温治疗仪第9页,共48页，2024年2月25日，星期天亚低温法疗是一种以物理方法将患者的体温降低达到预期水平（32-35℃

）。而达到治疗疾病的目的。

适应症：1.重型颅脑损伤及颅内压持续增高患者重型颅脑手术后患者2.严重感染引起的高热惊厥3.中枢性高热、中暑的患者4.中毒性休克、创伤性休克及严重烧伤患者5.心肺复苏后患者第10页,共48页，2024年2月25日，星期天观察及监测：◆对于人工冬眠等低温治疗时，可给镇静剂、冬眠合剂或肌松剂防止寒战反应，以确保降温效果。低温期间要严密监测体温、循环、呼吸功能,观察肢端循环。患者可发生心律失常、血压下降、呼吸减慢等，应及早发现和处理。低温期间喉咽反射减弱，下颌松弛，应保持呼吸道通畅和湿润，防止发生误吸和呼吸道梗阻。◆低温治疗时皮肤及血管壁呈收缩状态，抗压力减低，要定期为患者翻身、活动肢体，防止压疮和深静脉血栓的发生。在复温期间要注意复温速度，不宜过快，以免出现复温性休克和反跳性高热。第11页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测—心电监测第12页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测—心电监测第13页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测—心电心电监护患者进入ICU后应立即做12导联常规心电图，作为分析心脏电位变化的基础放置监护导联的电极时，应不影响做常规心电图，也不能影响除颤时放置电极板，因此必须留出并暴露一定范围的心前区。放置电极时，应清洁局部皮肤，电极导线应从颈前引出后连接示波器，不要从腋下引出，以免患者翻身时拖拉电极、折断导线，影响心电监测。第14页,共48页，2024年2月25日，星期天心电导联电极放置部位三导联：右上（RA）：右锁骨中线第二肋间左上（LA）：左锁骨中线第二肋间左下（LL）：左腋中线第五肋间第15页,共48页，2024年2月25日，星期天心电导联电极放置部位五导联：右上（RA）：右锁骨中线第二肋间左上（LA）：左锁骨中线第二肋间右下（RL）：右下腹左下（LL）：左下腹右中（C）：胸骨右缘第四肋间第16页,共48页，2024年2月25日，星期天心电导联电极放置部位第17页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测—心电监测为获得清晰的心电图波形，要选择最佳的监护导联放置部位。应选择P波清晰的导联，通常是Ⅱ导联。QRS波群的振幅应有一定幅度，足以触发心率计数。注意避免各种干扰（交流电干扰、肌电干扰）所致的伪差。胸壁综合监护导联作为心电监护，可用以观察心率及心律，但不能依此分析ST-T改变或试图详细解释心电图，也不作为诊断心脏器质性病变的依据。第18页,共48页，2024年2月25日，星期天

生命体征监测—心率

心率是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。正常心率应该在60～100次/min，节律规整、心电示每搏大小一致，各种波形形态正常。如果心电活动发生异常，首先表现为心率（律）波形紊乱，据此可以判断病人心脏的情况。第19页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测—心率心率（HR）：60~100次/分，

心率过快常见原因：发热、甲亢、心力衰竭、血容量不足等；

心率减慢常见原因：低体温，甲减，颅内压增高，房室传导阻滞阻滞、过度镇静等。心律：心脏搏动的节律。均匀规则，间隔时间相等，每搏强弱相同常见节律失常：心动过速/过缓，室性早搏，房性早搏，室颤，房颤等脉搏（P）：正常情况下与心率同步，房颤、室颤时不同步。第20页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测—呼吸呼吸（R）呼吸频率12~20次/分

第21页,共48页，2024年2月25日，星期天

频率异常。病人呼吸频率异常减慢(<10次／min)或增快(>24次／min)，均是疾病引起的具体病理生理改变。深浅度异常节律异常声音异常形态异常呼吸困难

异常呼吸的评估第22页,共48页，2024年2月25日，星期天>24次/分<10次/分浅慢→深快→浅慢→呼吸暂停呼吸与呼吸暂停交替频率深度节律

异常呼吸的评估第23页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测—呼吸呼吸幅度和节律

严重的呼吸幅度和节律的变化，如浅速呼吸要比相同潮气量的深而慢的呼吸效率差，表明患者的呼吸的代偿功能严重不足，深而大的呼吸往往预示着患者存在代谢性酸中毒的表现。若为哮喘患者，呼吸频率增快转变为深而慢的呼吸，甚至出现反常呼吸，则提示患者的呼吸肌疲劳。

此外，在监测患者呼吸的过程当中，还需要注意患者神志，皮肤粘膜有无紫绀，心率变化。第24页,共48页，2024年2月25日，星期天动脉血气分析第25页,共48页，2024年2月25日，星期天PH:7.35-7.45PO2:80-100mmHgPCO2:35-45mmHgSPO2:>95%第26页,共48页，2024年2月25日，星期天呼吸机辅助呼吸第27页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测—血压血压：血管内流动的血液对血管壁的侧压力。SP90-140mmHgDP60-90mmHg脉压30-40mmHg平均动脉压（MAP）正常值70~105mmHg,MAP=DP+1/3（SP-DP），血压监测是患者生命体征监护中重要的一项，它可以指导治疗，有助于判断疗效及预后，并可用于进一步进行CO、体循环阻力（SVR)等的计算。血压过高，提示高血压病，或与疼痛、紧张、发热有关；血压过低，提示血容量不足、心功能差、休克等。收缩压﹤90mmHg时应严密监测，﹤60mmHg时应急救。一般以MAP<65mmHg视为组织灌注不足。第28页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测—血压无创血压（NBP）临床上常使用心电监护仪或者手动测量，是间断的测量动脉血压。这种测量方法可能导致较大的动脉血压的误差。不适应于血液动力学不稳定的患者。第29页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测—血压

造成无创动脉血压误差的原因还跟无创血压的测量袖带有关。袖带长度应该是测量部位胳膊周长的2倍，宽度应该是测量部位胳膊周长的40%。长24CM宽12CM外套48CM，袖带过窄过松，BP↑，袖带过宽过窄BP↓其次，造成患者动脉血压误差的原还与患者的体位、肢体、情绪测量者视线等有关。第30页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测—血压无创动脉血压的并发症①尺神经受损；②肢体的浮肿；③长期压迫出现瘀点和瘀斑；④皮肤受损；所以在使用无创血压的测量过程当中应定期进行松解以免并发症的出现。第31页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测—血压

有创动脉血压（ABP)是通过动脉穿刺和置管后，连接压力传感器，进行测量，对于血液动力学不稳定的患者均应行有创动脉血压的监测。比无创高5-20mmHg可以进行持续性的动脉血压的监测，动脉采血查血气分析，并可监测动脉波形，正常的动脉波形正常血压波形呈正弦波、波形平滑、匀称,压力波形的降支上有一不明显切迹，可以反应出收缩压、舒张压、脉压和平均动脉压的水平。相对无创血压的测量，有创血压的测量连续、可靠、精确的。

第32页,共48页，2024年2月25日，星期天第33页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测—血压第34页,共48页，2024年2月25日，星期天第35页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测—血压穿刺的部位有桡动脉、足背动脉、肱动脉、股动脉等，常以桡动脉为首选。

有创血压的监测偶可出现误差，主要由于动脉血压与传感器的位置、管道的通畅(及时冲洗）情况有关，传感器于右心房在一水平线，腋中线平第四肋，及时“校O”当传感器高于躯体时，监测的动脉血压偏低，当传感器低于躯体时，监测动脉血压偏高。第36页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测—血压禁忌症：①Allen试验阳性者禁行同侧桡动脉的穿刺；②局部出现感染者应避免穿刺或更换测压的部位。

第37页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测—血压有创血压的并发症主要与穿刺有关：①穿刺部位感染；②穿刺部位的出血和血肿；③穿刺部位血栓形成。

第38页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测—血压第39页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测--CVP中心静脉压（CVP）监测

CVP代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力。正常值为5~12cmH2O。它可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压或右心功能的变化，对指导补液和补血的量及速度、防止心脏过度负荷及指导应用利尿药等具有重要的参考意义，因此也是ICU患者，尤其是心血管术后患者循环功能的重要监测项目。

CVP<5cmH2O时，表示血容量不足；高于15cmH2O时则表示心功能不全、静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高；若超过20cmH2O则表示充血性心力衰竭。第40页,共48页，2024年2月25日，星期天第41页,共48页，2024年2月25日，星期天第42页,共48页，2024年2月25日，星期天生命体征监测—CVP临床上常将血压数值结合中心静脉压值进行综合分析，进行病情评估。护理人员应了解其变化的临床意义与处理原则。第43页,共48页，2024年2月25日，星期天BP与CVP变化的临床意义及处理原则CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全或容量相对过多强心纠正酸中毒舒张血管高正常