胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊治进展

胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊治进展神经内分泌系统

垂体

甲状旁腺

甲状腺C细胞

肾上腺髓质

胰腺内分泌细胞

胃肠道内分泌细胞

肺和胸腺

肝和胆管第2页,共59页，2024年2月25日，星期天神经内分泌肿瘤

嗜铬细胞瘤甲状腺髓样癌

小细胞肺癌

甲状旁腺肿瘤

垂体肿瘤

胰腺内分泌肿瘤胃肠道神经内分泌肿瘤

肺和胸腺神经内分泌肿瘤第3页,共59页，2024年2月25日，星期天胺类物质5-羟色胺

组织胺

儿茶酚胺类5-HIAA第4页,共59页，2024年2月25日，星期天肽类激素

胃泌素

胰岛素

胰高血糖素

血管活性肠肽

生长抑素

胰多肽ACTH生长激素IGF-1

泌乳素

降钙素

甲状旁腺激素第5页,共59页，2024年2月25日，星期天神经内分泌相关的蛋白质和肽类CgACgBCgCNSE第6页,共59页，2024年2月25日，星期天神经内分泌肿瘤是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤可发生于全身许多器官和组织，包括胃肠道、胰腺、胆管和肝、支气管和肺、肾上腺髓质、副神经节、甲状腺、甲状旁腺以及其他部位的神经内分泌细胞第7页,共59页，2024年2月25日，星期天胃肠胰神经内分泌肿瘤胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NEN）最常见约占所有NEN的55%-70%

第8页,共59页，2024年2月25日，星期天命名中英文对照

神经内分泌肿瘤neuroendocrineneoplasm,NEN神经内分泌瘤neuroendocrinetumor,NET神经内分泌癌neuroendocrinecarcinoma,NEC

类癌和类癌综合征carcinoid，carcinoidsymdrome

第9页,共59页，2024年2月25日，星期天与恶性肿瘤相比，NET总体发病率呈迅速增长2.0001.003.004.005.006.0001002003004005006005.25年74767880828486889092949698000204所有恶性肿瘤的发病人数神经内分泌肿瘤的发病人数每十万人中NET的发病人数每十万人中恶性肿瘤的发病人数来源:美国SEER数据库.AdaptedwithpermissionfromYaoJC,etal.JClinOncol.2008:26:3063-3072.第10页,共59页，2024年2月25日，星期天消化道是NET最常见的原发部位消化系统肺其他/未知分布百分比(%)17.2直肠13.4空肠/回肠6.40胰腺6.00胃4.00结肠3.80十二指肠3.20盲肠3.00阑尾0.80肝脏YaoJCetal.JClinOncol2008;26：3063–3072.第11页,共59页，2024年2月25日，星期天NET患病率在消化系统恶性肿瘤中位居第2第12页,共59页，2024年2月25日，星期天NET诊断时，往往已是晚期Source：USSEERDatabase.远处转移局部扩散局限性转移性50%27%23%YaoJC，etal.JClinOncol.2008;26：3063-3072第13页,共59页，2024年2月25日，星期天胃肠胰腺神经内分泌肿瘤

（GEP-NET）胃肠道神经内分泌肿瘤（约占2/3）伴类癌综合征

无类癌综合征

胰腺神经内分泌肿瘤（约占1/3）无功能性（45%-60%）功能性（40%-55%）胃泌素瘤胰岛素瘤胰高糖素瘤血管活性肠肽瘤第14页,共59页，2024年2月25日，星期天神经内分泌瘤，1级

（NETG1）

2级（NETG2）神经内分泌癌，3级（NECG3）大细胞癌小细胞癌混合性腺神经内分泌癌（MANEC）

GEP-NEN组织病理学分类

(WHO2010)第15页,共59页，2024年2月25日，星期天神经内分泌肿瘤（NET）第16页,共59页，2024年2月25日，星期天小细胞NEC小细胞NEC第17页,共59页，2024年2月25日，星期天大细胞NEC第18页,共59页，2024年2月25日，星期天混合性腺神经内分泌癌（MANEC）第19页,共59页，2024年2月25日，星期天第20页,共59页，2024年2月25日，星期天第21页,共59页，2024年2月25日，星期天Ki-67第22页,共59页，2024年2月25日，星期天分级 1级

2级

3级

核分裂像 <2 2-20 >20Ki-67指数

<3

3–20 >201.RindiG，etal.VirchowsArchiv.2006;449：395-401.2.RindiG，etal.VirchowsArchiv.2007;451：757-762.胃肠胰腺神经内分泌肿瘤的分级标准Ki-67第23页,共59页，2024年2月25日，星期天NET病理报告规范内容

肿瘤部位

肿瘤大小，侵犯范围

分化程度（高分化、低分化）

分级（G1，G2，G3）

根据Ki-67指数，核分裂计数

免疫组化必查项目：CgA,Syn，Ki-67第24页,共59页，2024年2月25日，星期天核医学检查生长抑素受体显像

99mTc-HYNIC-TOC,适用于NETPET-CT

18F-FDG，适用于NECPET-CT

68Ga-DOTA-TATE，适用于NET

敏感性更高，将来有可能取代生长抑素受体显像第25页,共59页，2024年2月25日，星期天生长抑素受体显像发现并定位NET及其转移灶NET分期；随访以评估复发；指导生长抑素类似物治疗选择有转移灶的患者进行肽受体放射性核素治疗（PRRT）BalonHR,等,美国核医学杂志.2001;42(7):1134-1138第26页,共59页，2024年2月25日，星期天生长抑素受体显像恶性肿瘤敏感性胰腺神经内分泌肿瘤75%至100%

（胰岛素瘤,50%至60%）胃肠道神经内分泌肿瘤86%至95%

嗜铬细胞瘤、副神经节瘤>80%

肺NET80%至100%

甲状腺髓样癌65%至70%BalonHR,等,美国核医学杂志.2001;42(7):1134-1138第27页,共59页，2024年2月25日，星期天PET-CT第28页,共59页，2024年2月25日，星期天18F-FDGPET适用于恶性程度高的NEC18F-FDG68Ga-TATE第29页,共59页，2024年2月25日，星期天支气管类癌18F-FDG68Ga-TATE第30页,共59页，2024年2月25日，星期天68Ga-奥曲肽：未来发展方向

68Ga-DOTA-奥曲肽进行PET/CTK.Oberg教授友情提供第31页,共59页，2024年2月25日，星期天实验室检测肿瘤标记物：

血清CgA、NSE、CEA

各种激素：

血清胃泌素、胰岛素、胰高血糖素、ACTH

生长激素，IGF-1，儿茶酚胺类24h尿5-HIAA第32页,共59页，2024年2月25日，星期天临床表现第33页,共59页，2024年2月25日，星期天胃肠胰腺神经内分泌肿瘤

（GEP-NET）胃肠道神经内分泌肿瘤（约占2/3）伴类癌综合征（30%）无类癌综合征（70%）胰腺神经内分泌肿瘤（约占1/3）无功能性（45%-60%）功能性（40%-55%）胃泌素瘤胰岛素瘤胰高糖素瘤血管活性肠肽瘤第34页,共59页，2024年2月25日，星期天识别类癌综合征临床表现：发作性皮肤潮红（90%）腹泻（80%）腹痛（40%）类癌心脏病（10%-30%）喘鸣（15%）

第35页,共59页，2024年2月25日，星期天与血液中的5-羟色胺、组织胺、速激肽有关多见于小肠神经内分泌肿瘤肝转移患者

也可见于肺类癌患者

胰腺NET罕见类癌综合征第36页,共59页，2024年2月25日，星期天

面部皮肤潮红第37页,共59页，2024年2月25日，星期天

背部皮肤潮红第38页,共59页，2024年2月25日，星期天类癌综合征：鉴别诊断

腹泻

IBS肠易激综合征

IBD炎症性肠病(Crohn病,溃疡性结肠炎)皮肤潮红

Menopause更年期第39页,共59页，2024年2月25日，星期天胰腺神经内分泌肿瘤无功能性（45%-60%）功能性（40%-55%）胃泌素瘤（Gastrinoma）胰岛素瘤（Insulinoma）胰高糖素瘤（Glucagonoma）血管活性肠肽瘤（VIPoma）第40页,共59页，2024年2月25日，星期天胰腺神经内分泌肿瘤

无功能性肿瘤体检发现，早期肿瘤增大、转移，晚期第41页,共59页，2024年2月25日，星期天胃泌素瘤Gastrinoma发生部位：胰腺、十二指肠、胃窦部化验：血清胃泌素症状：卓-艾综合征。顽固性的消化性溃疡，需要长期、大量抑酸药物治疗。大部分胃泌素瘤是恶性的。第42页,共59页，2024年2月25日，星期天血管活性肠肽瘤

（VIPoma）血管活性肠肽瘤是胰岛D1细胞的良性或恶性肿瘤，由于D1细胞分泌大量血管活性肠肽（VIP）而引起:严重水泻（WateryDiarrhea）低钾血症（Hypopotassemia）胃酸缺乏（Achlorhydria）故又称为WDHA综合征。第43页,共59页，2024年2月25日，星期天胰岛素瘤Insulinoma化验：高胰岛素血症Insulin症状：低血糖综合征hypoglycemiasyndrome

虚弱无力、精神错乱，出汗、心跳加快，甚至昏迷、抽搐。进食或静脉给予葡萄糖症状可改善。大多数胰岛素瘤是良性的

恶性胰岛素瘤可出现多发肝转移第44页,共59页，2024年2月25日，星期天胰高糖素瘤Glucagonoma胰高糖素瘤是胰岛A细胞肿瘤，肿瘤细胞分泌过量的胰高糖素（glucagon），引起胰高糖素瘤综合征胰高糖素瘤综合征表现：血糖升高，糖尿病，腹泻、体重减轻和营养不良。舌炎、口角炎。皮肤损害：坏死溶解性游走红斑大部分胰高糖素瘤是恶性的。第45页,共59页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断

胰腺癌

胰腺外分泌腺的导管系统

恶性度高，预后差

CEA/CA19-9大部分明显升高胰腺神经内分泌肿瘤

胰腺内分泌细胞（胰岛细胞）

CEA/CA19-9不高

患者一般情况较好第46页,共59页，2024年2月25日，星期天欧美神经内分泌肿瘤指南NCCNCharts+manuscriptYearlyupdatesUsedbymanycountryforreimbursementNANETS7manuscriptsENETS21manuscriptsincluding7recentupdatesESMO4manuscriptsAmericanguidelinesEuropeanguidelines第47页,共59页，2024年2月25日，星期天早期GEP-NET的治疗

内镜治疗（直肠、胃）：EMR，ESD，内镜随访

外科手术切除（胃，小肠，阑尾，直肠，胰腺）：5年生存率80-100%第48页,共59页，2024年2月25日，星期天晚期GEP-NET治疗策略GI-NETSSA

肝局部治疗

减瘤手术PRRTP-NET

靶向药物

化疗SSA

肝局部治疗

减瘤手术

SSA：奥曲肽，兰瑞肽

，帕瑞肽

肝局部治疗：RFA，TAE，TACE等

靶向药物：依维莫司,舒尼替尼

化疗：替莫唑胺+卡培他滨PRRT：肽受体介导的核素治疗第49页,共59页，2024年2月25日，星期天药物治疗SSA（奥曲肽/兰瑞肽）

舒尼替尼

依维莫斯

化疗

中药第50页,共59页，2024年2月25日，星期天生长抑素类似物（SSA）

奥曲肽

善龙20-30mg，肌注，4周一次

兰瑞肽

索马杜林40mg，肌注，2周一次副反应：腹泻，恶心呕吐，腹痛第51页,共59页，2024年2月25日，星期天靶向药物治疗

索坦

副作用：高血压，WBC，腹泻，

手足红肿，心衰

依维莫司

副作用：肺炎，血糖升高，血脂升高

皮疹，口腔炎

第52页,共59页，2024年2月25日，星期天化疗

P-NET

链脲霉素+5-FU链脲霉素+阿霉素

替莫唑胺+卡培他滨

达卡巴嗪肺外低分化NEC依托泊苷+顺铂伊立替康+顺铂

FOLFOX6

FOLFIRI第53页,共59页，2024年2月25日，星期天希罗达+替莫唑胺

希罗达