解读心电图标准化和解析的建议

解读心电图标准化和解析的建议心电图标准化与解析指南心电图临床应用已达107年，获诺贝尔医学奖85年，成为第四大临床常规检查。在急性冠脉综合征的诊疗中，心电图早期检出对早期干预功不可没，同时也是诊断心律失常最有效的手段。此外，还对电解质紊乱、遗传性心电异常和心脏结构异常、抗心律失常药物或其他药物的监测、非心脏手术术前的评估、筛选高危职业个体等起到重要作用。第2页,共73页，2024年2月25日，星期天1978年，ACCF(美国心脏病学会基金会）推出心电图专家共识，包括心电图解析和术语标准、数据库开发、心电图记录的质量、计算机诊断心脏病、心电图的临床应用、心电图性价比以及心电图未来方向等诸方面。欧洲也随即推出了心电图量化的国际通用标准（CSE）。1990年，AHA（美国心脏协会）发布了计算机心电图技术推荐标准，1992年，AHA/ACCF联合发表了心电图应用指南。第3页,共73页，2024年2月25日，星期天随着计算机技术的迅猛进展，数字信号采集与处理、自动测量、自动诊断等方面均取得了长足发展，对心电图的标准化提出了新挑战。基于此，AHA联合ACCF、HRS（美国心律学会）对心电图标准化和解析进行更新，并被国际计算机心电图协会认可。本次更新旨在：①审核目前记录和解析心电图的技术现状。②简化和统一各种描述性的诊断术语。2007年发表了“心电学及其技术”、“心电图术语”两部分，2009年3月最新发表了后面四部分：“室内传导障碍”、“ST段，T波，U波和QT间期”、“心腔肥大”和“急性心肌缺血／梗死”。第4页,共73页，2024年2月25日，星期天指南分六部分前两部分为2007年发表内容：“心电图及其技术”“心电图诊断术语”后四部分为2009年3月发表内容：“室内传导阻滞”“ST段、T波、U波和QT间期”“心脏肥大”“急性心肌缺血/梗死”68-第5页,共73页，2024年2月25日，星期天第一部分心电图及其技术1.解释常规心电图及其相关技术关系，帮助理解现代心电学；2.确定心电图规范标准；3.明确导联安放位置、心电图测量和记录方法，规范自动测量、自动分析结论。68-第6页,共73页，2024年2月25日，星期天该部分阐述静息心电图及其技术之间的关系，讨论心电图的代表波形及其测量方法，特别强调了能够自动测量、自动导出诊断报告的数字信号采集及计算机信号处理技术，并重申了导联位置、记录方法及波形。第7页,共73页，2024年2月25日，星期天包括心电信号采样和处理、低频和高频滤波技术、导联及波形测量技术、同步采集导联综合测量技术、心电图压缩数据的传输、存储和恢复、肢体导联和胸前导联的电极放置、标准肢体导联来源及导联间关系、加压肢体导联来源及胸前导联、同步采集导联现状、标准导联交替排列信息形式、躯干和肢体导联位置的变化、导联数量减少与增加、肢体导联与胸前导联切换、导联位置错误、心电图自动化解析等诸方面。第8页,共73页，2024年2月25日，星期天专家共识推荐选择性使用Cabrera肢体导联排列顺序，应避免将具体导联分为前壁导联、下壁导联及侧壁导联。应按正规导联系统命名划分，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF及V1-V6导联。可依据ST段改变出现的相应导联来判断缺血/梗死部位，在缺血/梗死区定位时，仍推荐使用前壁、下壁等名词。（一）标准导联排列顺序第9页,共73页，2024年2月25日，星期天双极肢体导联单极肢体导联第10页,共73页，2024年2月25日，星期天

爱氏定律第11页,共73页，2024年2月25日，星期天

六轴系统第12页,共73页，2024年2月25日，星期天Cabrera提出的肢体导联排列顺序已经应用25年，2000年欧洲心脏病学会和美国心脏病学会（ESC/ACC)指南推荐其作为12导联心电图的通用排列方式。Cabrera排序除有助于心肌缺血／梗死的定位外，也有助于计算额面电轴。-aVR的应用还有助于提高梗死相关血管的判定、危险性评估等。第13页,共73页，2024年2月25日，星期天目前心电图诊断心肌缺血/梗死的ST段诊断标准中“2个或2个以上相邻导联ST段抬高超过正常上限”，这里相邻导联是指解剖学相邻导联即按解剖学顺序排列的相邻导联。常规标准心电图中，胸前导联V1~V6是从右前至左侧的解剖学顺序排列，但肢体导联则不然，肢体导联按解剖学顺序排列，从左上至右下依次为aVL、Ⅰ、-aVR（aVR导联的负向+30°）、Ⅱ、aVF、Ⅲ.这种排列顺序称Cabrera排列方式。第14页,共73页，2024年2月25日，星期天胸前导联导联位置(正极)V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与第5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点电路连接方式第15页,共73页，2024年2月25日，星期天第16页,共73页，2024年2月25日，星期天Cabrera导联图示-30°0°+30°+60°+90°+120°

Cabrera导联反映心脏额面的解剖毗邻关系，即从左上、基底部到右下；表现为aVL、I、-aVR（导联aVR反转）、Ⅱ、aVF和Ⅲ导联。

胸前导联反映心脏横面的解剖毗邻关系；即从右前方（V1）到左外侧（V6）。68-第17页,共73页，2024年2月25日，星期天图7威尔逊肢体导联图示

0°+30°+60°+90°+120°-30°-150°68-第18页,共73页，2024年2月25日，星期天常规12导联排序：肢体导联P、QRS、T波无演变规律68-第19页,共73页，2024年2月25日，星期天Cabrera导联排序：肢体导联P、QRS、T波有演变规律68-第20页,共73页，2024年2月25日，星期天（二）躯干和肢体导联位置的变化专家共识指出，通过躯干电极记录的心电图不等同于标准心电图，坐位和立位记录的心电图也不等同于标准卧位心电图，特殊位置记录的心电图必须清楚标明。第21页,共73页，2024年2月25日，星期天不同体位心电图描记

仰卧位左侧位右侧位坐位立位68-第22页,共73页，2024年2月25日，星期天（三）导联数量减少

人工合成12导联心电图不等同于标准12导联心电图，不能代替标准心电图推荐常规使用。所有人工合成12导联心电图必须清楚标明，且一般适用于监护心律等，不推荐为心电图常规使用方法。第23页,共73页，2024年2月25日，星期天（四）导联数量增加

在下壁AMI时推荐增加右胸导联记录，但不建议在无下壁心梗时记录。在ACS而选择ST段抬高证据依赖的治疗时推荐使用增加后胸导联记录，对无ACS的患者，不建议常规增加。由于ST段向量有助于提高AMI的诊断分类，在心电图的自动报告中建议增加ST段额面电轴。第24页,共73页，2024年2月25日，星期天增加导联数量

急性下壁心肌梗死时：加描V3R、V4R、V5R和V6R；ACS有ST段抬高时：加描V7、V8、V9；ST向量诊断AMI有价值：建议分析报告增加ST段测量值。心电图自动报告

凡心电图仪出具的自动报告均须经医生审阅认。68-第25页,共73页，2024年2月25日，星期天（五）心电图的自动报告心电图的计算机报告是心电工作者的辅助工具，所有基于计算机的心电图报告必须经医生审阅。第26页,共73页，2024年2月25日，星期天第二部分心电图诊断术语

本部分简明列表，提供了心电图诊断的主要术语次要术语修饰语比较术语基本术语包括：14类117种术语，大部分是非描述性能独立表达临床意义的术语。68-第27页,共73页，2024年2月25日，星期天首要的诊断术语包括14个类别共117种诊断术语，大部分是非描述性的且能独立表达临床意义。次要诊断术语（附加术语）分为两部分，一部分为建议性术语，建议临床医生随访；一部分为考虑性术语，至少不除外一种心电图的异常。首要诊断术语和次要诊断术语构成“核心术语”。修饰性词汇用来修饰诊断术语，仅能限制而不能改变核心术语的意义。简明比较性术语表明6种值得注意的心电图改变。专家共识还制定了单独及联合应用上述标准的规范，列出了常用的组合型术语，通常是由首要术语、次要术语及修饰术语组合而来。第28页,共73页，2024年2月25日，星期天影像学技术包括的超声、MRI等都表明目前的MI部位描述性术语需要修改，国际动态心电图及无创性心电学会推荐使用新的诊断性术语，但最新推出的专家共识认为目前尚无足够的证据来废除已有的术语，因此，仍列出传统术语，当证据充足时再予以更新。第29页,共73页，2024年2月25日，星期天

首要诊断术语：主题明确，可操作性强。①“国标”中窦房或房室传导阻滞“建议”中为窦房或房室阻滞，省略“传导”二字；②期前收缩，统称为早搏；③用窦性停搏，删去“窦性静止”一词；④“建议”中莫氏Ⅰ型Ⅱ度传导阻滞中的Ⅱ度，我们认为要上、下文统一，应更正为“二度”较为合理。

第30页,共73页，2024年2月25日，星期天第三部分室内传导障碍

1.定义正常的QRS波时限；2.定义平均心电轴；3.非特意性室内传导障碍；4.不建议自动报告使用的术语。68-第31页,共73页，2024年2月25日，星期天

2009年专家共识补充和修订了新的正常QRS波群时限和心室内传导障碍（IntrsventricularConductionDisturbances）的诊断标准，将心室内传导障碍定义为室上性激动下传心室，在心室内的传导出现异常，引起QRS波群形态或时限异常。现将其中关于心室内传导障碍标准化解读如下。第32页,共73页，2024年2月25日，星期天

2009年专家共识重视对QRS波群的整体时限测量，建议应用12导联同步整体测量QRS波群时限，精确制定正常心室内传导时限的界限。从定义上理解，QRS波群的整体时限要长于单个导联或某几个导联测得的QRS波群的时限。一般胸前导联QRS波群时限长于肢体导联。第33页,共73页，2024年2月25日，星期天（一）正常QRS波群时间（与测量方法、年龄和性别有关）

＜4岁，＜90ms；

4-16岁，＜100ms；≥16岁，＜110ms。68-第34页,共73页，2024年2月25日，星期天（二）关于额面QRS平均电轴

针对目前临床对QRS电轴偏移的分类方法不一致，2009年专家共识确定了QRS电轴的偏移的分类法：成人正常QRS电轴30°～90°。电轴＜-30°为电轴左偏，-30°～-45°为电轴中度左偏，-45°～-90°为电轴显著左偏，90°～120°为电轴中度右偏，120°～180°为电轴显著右偏。第35页,共73页，2024年2月25日，星期天年龄心电轴正常值异常值偏移情况＞16岁-30°～90°＜-30°电轴左偏-30°～-45°中度左偏-45°～-90°显著左偏90°～120°中度右偏120°～180°显著右偏8～16岁0°～120°＞120°电轴右偏5～8岁0°～140°＞140°电轴右偏＜0°电轴左偏1～5岁5°～100°＞100°电轴右偏1月～1岁10°～120°＞120°电轴右偏＜10°～-90°电轴左偏新生儿30°～190°＞190°～-90°极度右偏＜30°～＜-90°电轴左偏指南修订了心电轴正常值，总结如表.

68-第36页,共73页，2024年2月25日，星期天（三）非特导性室内传导异常

2009年专家共识定义非特导性室内传导异常的诊断标准：成人QRS波群时限＞110ms，8～16岁儿童QRS波群时限＞90ms，8岁以下儿童QRS波群时限＞80ms，且达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准，则称为非特异性室内传导障碍。第37页,共73页，2024年2月25日，星期天非特异性或不确定性室内传导阻滞

（以往称不定型、末梢性室内阻滞）不符合左、右束支传导阻滞标准，QRS时限延长；QRS时限：成人＞110ms；

8-16岁＞90ms；＜8岁＞80ms者。68-第38页,共73页，2024年2月25日，星期天2009年AHA、ACCF、HRS心电图指南推荐的完全性右束支传导阻滞的诊断标准如下：①成人QRS波群时限≥120毫秒，4-6岁儿童>100毫秒，4岁以下儿童>90毫秒。②V1或V2导联QRS波群呈rsr'，rsR'或Rsr'型，R'或r'波通常比初始R波宽；少数情况下，V1和/或V2导联仅表现为单纯的R波增宽有切迹的图形。③成人Ⅰ、V6导联S波时限>r波时限，或S波时限>40毫秒。④V5和V6导联R波时间正常，单V1导联R峰时间>50毫秒。同时满足前三项标准可作出诊断，当V1导联上仅表现为单纯的R波（伴或不伴切迹）时，应满足第四项标准。第39页,共73页，2024年2月25日，星期天2009年AHA、ACCF、HRS心电图指南对完全性左束支阻滞的心电图表现和诊断标准如下：①成人QRS波群时限≥120毫秒，4-16岁儿童>100毫秒，4岁以下儿童>90毫秒；②Ⅰ、aVL、V5和V6导联出现增宽切迹或粗钝的R波；③Ⅰ、V5和V6导联无q波；④V5和V6导联R峰时限>60毫秒，但V1、v2、V3导联R峰时限正常；⑤ST-T波的方向通常与QRS波群主波方向方向相反；⑥在QRS波群为正向的导联上出现直立T波（正向同向性）可为正常；⑦在QRS波群为负向的导联上ST段压低和/或T波倒置（负向同向性）应视为异常；⑧左束支阻滞时，可使额面QRS心电轴向右、向左（或向上）偏移。第40页,共73页，2024年2月25日，星期天2009年AHA、ACCF、HRS心电图指南推荐的左前分支阻滞的诊断标准如下：①额面QRS心电轴在-45°~-90°；②aVL导联呈qR型；③aVL导联R峰时限≥45毫秒；④QRS波群时限<120毫秒。2009年AHA、ACCF、HRS心电图指南推荐的左后分支阻滞的诊断标准如下：①成人额面QRS心电轴在+90°~+180°；②aVL导联呈rS型；③Ⅲ和aVF导联呈qR型；④QRS波群时限<120毫秒。第41页,共73页，2024年2月25日，星期天（四）建议不使用的术语

2009年专家共识建议在心电图自动报告中不使用以下术语。

Mahaim型预激(Mahaim-Preexcitation)：心电图不能做出明确诊断，须结合电生理检查才能确定诊断。

双束支阻滞、双分支阻滞、三分支阻滞：因为产生这些心电图改变的解剖和病理存在较大的变异性，准确定位传导阻滞部位需要心电图与希氏束电图和心腔内电图同步描记。专家组建议对每一种传导阻滞的异常单独描述，而不笼统的称之为双束支阻滞、双分支阻滞、多分支阻滞等术语。

左间隔支阻滞（LeftSeptalFascicularBlock）因缺乏可被广泛接受的诊断标准而不建议应用。第42页,共73页，2024年2月25日，星期天Brugada波：指V1导联的右束支阻滞（RBBB）伴ST段改变。由于有3种不同形态ST段抬高，且图形并非Brugada综合征患者所特有。遇有Brugada波，不诊断Brugada综合征，仅描述波形。建议不用于心电图自动分析报告，由医生全面评价后做出诊断；68-第43页,共73页，2024年2月25日，星期天

Brugada波

（方丕华杨跃进主编《阜外心电图图谱》）A.1型Brugada波B.2型Brugada波C.3型Brugada波68-第44页,共73页，2024年2月25日，星期天第四部分：ST段、T波、U波和QT间期

（反映心室复极异常，U波代表心室复极后的电学现象）本部分分析时：应结合患者的年龄、性别、种族；定性、定量描述：ST段、T波、U波、QT间期；结合患者其他心电图异常改变和临床情况，提出可能引起ST-T异常改变的原因；避免对心肌缺血损伤、心肌梗死和心肌炎做出错误诊断。68-第45页,共73页，2024年2月25日，星期天心电图测量ST段偏移及T波振幅是以TP段和PR段为基线。建议自动化测量在J点测量ST段偏移的程度，而在某些情况下，如运动试验时，通常取J点后40～80ms测量ST段偏移。描述ST段形态的术语包括：抬高、压低、上斜型、水平型、下斜型。同时，必须明确ST段偏移的幅度、出现的导联和形态等特点。对ST段压低超过0.1mV者，应加以标明。（一）ST段偏移的测量第46页,共73页，2024年2月25日，星期天

V2、V3导联J点抬高的正常值上限，≥40岁男性为0.20mV，＜40岁男性为0.25mV，成年女性为0.15mV，其余导联男性和女性J点高的正常值上限为0.10mV。第47页,共73页，2024年2月25日，星期天ST段上移的几种形态：平台型弓背型上斜型凹面向上型单向曲线型上斜型第48页,共73页，2024年2月25日，星期天90°ST段水平型下移（缺血型下移）1．水平型：是指ST段平直，ST段的水平延长线与R波顶峰的垂线相交，形成90°角。该种ST段下移达0.05mV即可确定为心肌缺血，故常把此形确定为“缺血型”。第49页,共73页，2024年2月25日，星期天81°～89°ST段呈类水平下移2．类水平型：是指ST段略向上倾斜，ST段延长线与R波顶峰的垂线相交，形成81—89°角。该种ST段下移达0.075mV即可确定为心肌缺血。第50页,共73页，2024年2月25日，星期天＞90°ST段下斜状下移3．下斜型：是指ST段形成以后不在基线停留，迅速向下倾斜，与T波前半部分融为一体，其ST段下移测量标准是从基线的下缘测至ST段向下倾斜的最低点。其临床意义是：下移幅度并不重要，重要是其形态。第51页,共73页，2024年2月25日，星期天（二）T波异常（1）、T波倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2~V6导联T波倒置，振幅-0.1~-0.5mV。（2）、T波深倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2~V6导联T波倒置，振幅-0.5~-1.0mV。（3）、巨大倒置T波：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2~V6导联T波倒置，振幅>-1.0mV.（4）、T波低平：T波振幅低于同导联R波振幅的1/10。（5）、T波平坦：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2~V6导联T波振幅在0.1~-0.1mV，而Ⅰ、Ⅱ、aVL导联R波振幅>0.3mV。第52页,共73页，2024年2月25日，星期天

T波异常的判定标准

2009年专家共识建议用高尖、对称、双向、低平和倒置等对T波进行定性描述Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2-V6导联T波振幅-0.1～-0.5mV定义为T波倒置；-0.5～-1.0mV为T波深倒置；＜-1.0mV为巨大倒置T波。

T波振幅低于同导联R波振幅的1/10为T波低平；T波平坦是指Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4～V6导联，T波振幅在0.1～-0.1mV，其中Ⅰ、Ⅱ、aVL、导联R波振幅＞0.3mV。对于T波轻微异常的情况，很难找出具体的原因，因而将其称为轻度或不确定T波异常比较合适。第53页,共73页，2024年2月25日，星期天4、T波超射5、巨大倒置T波6、儿童性幼稚T波1、一般性T波↓2、冠状T波3、非对称性T波2、T波倒置改变第54页,共73页，2024年2月25日，星期天（三）U波异常

（1）V2、V3导联U波最显著，而肢体导联不明显，U波振幅约为0.33mV或T波振幅的11%；（2）U波具有频率依赖性：心率＞95bpm时很少出现；而心动过缓时U波振幅增加，心率低于65bpm者中约90%可出现U波；（3）V2-V5导联U波倒置属于异常；（4）指南建议：心电图报告应描述U波倒置、TU融合，或U＞T。68-第55页,共73页，2024年2月25日，星期天1.单导联描记的心电图，取最长的QT间期，通常出现在V2、V3导联。2.如果V2、V3导联QT间期比其他导联长40毫秒以上，可能测量有误，应结合其他导联确定QT间期值。3.对心电图自动分析系统测量的QT间期延长进行人工测量予以证实。4.当T波与U波融合难以辨认时，通常选择aVR和aVL导联（U波不明显）来测量QT间期，或沿T波降支最陡峭的部分做切线，将其与TP段的交点作为T波终点，但测得的QT间期可能低于实际值。5.建议多导联同步描记心电图，显示一段排列和叠加的心电图，有助于明确QT间期测量的起点和终点，以更准确地测量QT间期。鉴于QT间期延长的重要临床意义，需要对自动分析计算的QT间期值进行人工测量校正。（四）QT间期第56页,共73页，2024年2月25日，星期天T波与U波融合时QT间期测量方法示意图TP段68-第57页,共73页，2024年2月25日，星期天1.建议应用线性回归函数法计算心率校正的QT间期（QT-ratecorrection)，而不用Bazett's公式，而且在心电图报告中应标明应用的计算公式，不建议在RR间期变异较大时（如心房颤动），或T波终点难以辨认时，计算心率校正的QT间期。2.建议除心率校正以外，根据性别和年龄校正QT间期。QT间期延长的标准：女性≥460毫秒，男性≥450毫秒。QT间期缩短的标准：男性或女性≤390毫秒。3.建议在室内传导障碍时应用QT和JT校正公式。必须在确认后，才能将上述值加入心电图自动分析中，提供恰当的校正参数。4.建议对不同条件下记录的一系列心电图进行对比分析时，应尽量采用统一的标准，记录标准心电图，测量QT间期尽可能由一位医生负责一个患者或研究项目的全部分析过程。（五）QTc间期第58页,共73页，2024年2月25日，星期天

（六）QT间期离散度建议常规心电图报告中不应包括QT间期离散度，但鉴于心室复极不均一性对恶性室性心律失常的发生有重要意义，鼓励继续研究能反映复极离散度增加的体表心电图指标。

第59页,共73页，2024年2月25日，星期天第五部分：心脏肥大的心电图表现这份报告用了“肥大”而不是“扩大”。在1978年Bethesda（贝塞斯达）会议建议用“扩大”，但是“肥大”在近年的研究报告中应用较为广泛。本部分介绍了心脏肥大及其合并症的诊断标准、相关术语问题。指出QRS波电压可因年龄、性别、种族、体型、电极位置等影响心电图诊断标准。68-第60页,共73页，2024年2月25日，星期天左心室肥大

（1）诊断左心室肥大应使用证实有效的电压计算标准，不推荐应用单一的电压诊断标准；（2）自动报告应具体标明使用何种标准，具体哪些指标异常；有效的诊断标准应对已知的影响准确性的因素进行校正，包括性别、种族和体型等因素；（3）不推荐“劳损、压力负荷、容量负荷”等术语用于与左心室肥大相关的诊断描述中，并谨慎使用“可能、很可能和边缘性”等术语；（4）由于存在争议，出现完全性左束支阻滞时，诊断左心室肥大宜慎重（我们建议应结合心电向量图、其它形态学检查，明确诊断）。68-第61页,共73页，2024年2月25日，星期天2009年AHA、ACCF和HRS心电图指南推荐右束支传导阻滞合并左心室肥大的标准为：在存在右束支传导阻滞的情况下，若V1导联的S波>0.2mV；V5、V6导联的R波>1.5mV；QRS心电轴左偏到-30°，且Ⅲ导联的S波+胸导联最大R/S波之和>3.0mV，均可提示合并左心室肥大。这些标准的诊断敏感性为46％～68％，特异性为57％～71％。第62页,共73页，2024年2月25日，星期天左束支传导阻滞合并左心室肥大：在有左束支传导阻滞的情况下，准确地诊断出左心室肥大较为困难。众多研究发现，大多数左束支传导阻滞患者都有解剖学上的左心室肥大。由于存在争议，有左束支传导阻滞时诊断左心室肥大亦慎重。有学者发现V2导联的S波振幅与V6导联的R波振幅之和＞4.5mV，其诊断左心室肥大的敏感性为86%，特异性为100％。2009年AHA、ACCF和HRS心电图指南复习了文献上发表的各个诊断标准的敏感性和特异性，其中左心房异常的P波改变及QRS波群时限＞155毫秒的心电图表现常提示合并有左心室肥大，且具有较高的诊断特异性。第63页,共73页，2024年2月25日，星期天右心室肥大

（1）在被证实有价值的诊断标准中，不推荐应用单一的诊断标准；（2）诊断标准应对年龄、性别、种族和体型进行校正；（3）对右心室肥大的诊断应结合临床情况，如：先天性心脏病、心脏瓣膜病或慢性肺部疾病病史等。第64页,共73页，2024年2月25日，星期天右束支传导阻滞合并右心室肥大：在有右束支传导阻滞的情况下，诊断右心室肥大至今仍缺乏可靠的标准。经典的诊断标准为：心电图出现心电轴明显右偏（＞+110°）；V1导联R'波振幅明显增高（＞1.5mV）；V5、V6导联的S波明显加深（>0.5mV），可提示合并右心室肥大。左束支传导阻滞合并右心室肥大：左束支传导阻滞常掩盖右心室肥大，使诊断右心室肥大变得十分困难。第65页,共73页，2024年2月25日，星期天双心室肥大

（1）诊断双心室肥大必须符合右心室肥大和左心室肥大两个诊断指标，但敏感性较低；（2）左心室肥大时电轴右偏、多个导联出现高大双向R/S复合波均提示可能存在双侧心室肥大。68-第66页,共73页，2024年2月25日，星期天心房(P波)异常

（1）不正常的P波应称为左、右心房异常，而不是心房扩大、负荷过重、劳损或肥厚；（2）诊断心房异常应该联合应用多种心电图诊断指标；（3）房内传导延迟是心房异常的一种，尤其是P波增宽但不伴左心房（P波后半部分）或右心房（P波前半部分）成份的振幅增高时。68-第67页,共73页，2024年2月25日，星期天第六部分：急性缺血/梗死本部分目的是重新审查现有心电图标准中关于缺血/梗死的部分。建议关注：1.急性冠脉综合征超急性期ST段改变；

2.再灌注后期T波改变；

3.慢性期QRS波改变。68-第68页,共73页，2024年2月25日，星期天主要讨论内容：（1）ST段抬高、压低的意义和重要性；（2）解剖学上邻近导联的概念；（3）ST段改变的阈值；（4）ST段抬