英国利物浦健康城市案例介绍疾病控制与健康教育培训资料

英国利物浦健康城市案例介绍利物浦是英国重要的海港城市，也是英国最先参加世界卫生组织健康城市计划（WHOHealthyCityProject）的城市之一。本文简介利物浦城市概况，及其推动健康城市十馀年来各阶段要点，并检视其发展健康城市计划之经验，以供国内相关都市及研究之参考。一、城市简介CityProfile利物浦位于摩西河（RiverMersey）口东岸，邻近威尔斯，属于马其塞特郡（Merseyside）的五个城市之一，同时也是北英格兰重要的城市之一（见图1、2）。其城市的发展始于西元一世纪，于摩西河畔开始有人定居。利物浦的兴起始于十五世纪时，由于迪河（RiverDee）河面太窄不适合远洋货轮的进出，使邻近的城市契斯特（Chester）逐渐没落，利物浦于是取图1英国行政区图代契斯特成为全英国第二大港，同时成为对西印度群岛贸易的主要进出口港。十八世纪时英国内战结束后，开始全力发展工商业，承继先前的海上霸权为经济发展的根基，加上蒸气车、运河及铁路为工业革命的先声；十九世纪时，利物浦首艘远洋轮于1840年出航，当时有大批欲往新世界的欧陆移民涌入利物浦，包括爱尔兰受饥荒而来的逃难者，其中有些定居下来而使当地人口增加，加上工业革命使得利物浦成为工业大城，港口依然扮演相当重要的角色。虽然十九世纪英国的工业蓬勃发展，另一方面也因为城市的急剧发展造成医疗与住宅的问题，城市空间显得日益拥挤，低下阶层的生活条件日趋恶化。到了二十世纪前半叶，英国在第一次世界大战后，随即而来的是经济的困境，1930年代经济大萧条之后，众多人民的生活都陷入困境，1929年股市崩盘亦使得失业的情形更加严重，使得民众心理与环境的健康情况都不佳。接着在1939年德国挑起二次大战，英国在战胜后便陆续展开一连串的社会、教育及保健方面的改革，大众也开始关注到公共卫生的议题，也因此在不久之后出现了有关健康城市的概念与实际的行动。根据所搜集的资料显示，利物浦面积为112.76平方公里，总人口为439,473人，其中48%为男性、52%为女性；人种以白种人佔大多数，有91.8%，而人口密度为每平方公里3,897人。（2001,英国国家统计局普查）利物浦的国民生产毛额（GDP）为5045百万英镑（1998,OfficeforNationalStatistics）。就经济活动之人口而言，在利物浦年龄介于16至74岁的劳动人口有321,504人，其中有业人口为154,817人。统计资料显示，以有业人口之职业来说，其中佔最多数的职业是行政管理或秘书（15.03%），其次是基层工作（13.91%），第三是专业与技术（12.89）；以行业别而言，最多人从事的行业是批发零售及汽车修理业（15.69%），其次是健康与社会工作（15.33%），第三是製造业（10.64%）（2001,英国国家统计局普查）。利物浦的失业率是5.8%，失业人口中有24.6%的人是失业超过一年以上者，而有31.1%是25岁以下的失业者。（ClaimantCourt,MIS,March2003）二、利物浦健康城市计划LiverpoolHealthyCityProject利物浦是英国首先参加世界卫生组织健康城市计划（WHOHealthyCityProject）的城市之一。利物浦在1987年首先提出为期五年的健康城市计划，其揭橥之目的在于促进市民的健康与福利，其中有关改善城市健康的指标方面，主要有居住、失业及贫穷、环境、心脏健康、癌症、意外事故、儿童行为、性的健康、资源滥用、心理健康等十个项目。1、缘起利物浦一直都是世界有名的大港，经历过工业革命后带来的繁荣兴盛，也经历了后来的衰败，一个世纪以来，利物浦变成最大的贫民窟。当时利物浦是西欧最贫穷的城市之一，不仅是政府财务方面的贫穷，市民的健康状况亦相当糟糕。因此公共卫生的改善开始受到关注，经过一连串的改善建设之后，不但创造了新的公共卫生观念，同时也创造了健康城市（HealthyCity）的概念。经济、社会与环境衰败的压力，促成以下三个影响健康城市概念的重要因素。在1980年代早期，出现流行病学关于贫穷与死亡的空间差异论述，当时许多英国城市在贫穷地区的死亡率都高于四十年前国家公共医疗卫生服务成立时全国的平均值，而利物浦又是其中最糟糕的，其肺癌死亡是当时世界最高的，也因此引发了有关健康的议题。其次是相关政府机构之间的连结，藉由强调广义的健康，使各机构或组织跨越政党之间的冲突斗争而互相合作，自1987年开始，这些关键的机构之间开始有定期的会议讨论关于促进健康的策略。第三是由利物浦大学公共卫生学系的JohnAshton与其他学者提出的发展健康城市的国际观点，同时也成为「HealthforAll」早期概念中的一个焦点。从1986年开始，这个概念扩及英国各个城市与乡镇，并且得到党派、政府与公共团体的认同与支持。2、推动组织为了将概念转变为计划，利物浦向世界卫生组织（WHO）申请加入成为欧洲倡议中的一个城市，并于1986年在里斯本获选。1987年由十个合作的机构组成了跨部门的委员会（intersectoralcommittee），该委员会是由官员与专家所组成的一个专家委员会所支持，负责处理一系列示范计划与办公室及执行小组的财务。于1988年三月的国际论坛上仍然持续这个健康城市的概念。之后曾因参与人员角色的不明确而遭受挫折，当时工作人员的开会被延误、专家委员会停止运作，而跨部门的委员会也暂时没有开会讨论。利物浦的城市健康计划（CityHealthPlan）之推动组织主要有四个，首先是联合公共卫生团队（Jointpublichealthteam），负责指导在利物浦主要的健康相关的行动，并且要对联合谘询委员会负责；联合谘询委员会（JointConsultativeCommittee）是行政组织，由地区健康管理机构与地方市政机构的成员所构成；健康城市小组（HealthyCityUnit）提供城市相关机构与社区团体之联合工作的执行与支持；另外为了计划之策略的形成，成立了四个工作团体（TaskGroup），负责英国政府提出的「HealthoftheNation」文件（1992）当中关键的四个领域，包括心脏病、癌症、性的健康与意外事故，和工作团体提出的居住的健康。总共有160人参与城市健康计划的工作，相关的组织包括：市议会、健康局、社区健康协调会、老人机构、大学、健康促进机构、贸易协调会与一些义工团体。（CostongsC.andSpringettJ.,1997）3、健康城市计划内容利物浦是WHO在欧洲地区最初的11个健康城市之一，自1987年至2002年已经经过了三个阶段的发展。（一）第一阶段：西元1987-1992年第一阶段为计划初期，首先建立由十个合作的机构所组成之跨部门委员会去引导整个计划，设定主要目标以及重点计划，将健康城市的观念化为行动；成立健康城市办公室（HealthyCitiesOffice），主要由市议会的事务律师部门所组成；接着有一系列的示范计划包括YUK反毒活动（YUKPoisoningCampaign）、健康与体适能的得分（HealthandFitnessPoint）、Croxteth健康行动区（CroxtethHealthActionArea）等，以示范健康城市的观念如何实际去运作。在利物浦健康城市计划第一阶段的主要目标有三个，分别是将焦点从医疗健康的目标移转到更大范围、使健康成为全民最关心的议题、以及扩展健康的概念。其重点计划包括利物浦健康城市计划（LiverpoolHealthyCity2000,1988）与三个示范计划，分别是YUK反毒活动（YUKPoisoningCampaign,1989）、健康与体适能（HealthandFitnessPoint）、Croxteth健康行动区（CroxtethHealthActionArea,1989）。利物浦健康城市计划（1988年）的重点在发展一个跨部门机构的委员会，作为健康城市之策略、概念和原则的模范，其中大部分的工作是根据英国1987年成立「HealthforAllNetwork」之概念，该团体的主要焦点在促进有关健康的公共政策之发展与实行。Croxteth健康行动区（CroxtethHealthActionArea,CHAA）的计划，是将利物浦的Croxteth地区规划为第一个欧洲的健康行动区，代表利物浦健康城市计划中有关社区发展策略的手段，该计划自西元1989年起为期三年。另外，Croxteth健康行动区计划中，建立了一个组织―邻里健康发展团队（NeighborhoodHealthDevelopmentTeam）负责带动当地社区的活动，并且改革健康与社会服务的传递方式。该计划所达成的成就包括：透过社区福利基金（CommunityChest）产生了超过200个计划、38个HealthforAll的指标被地方所採用、对于健康的需求以及社区资源的审视、健康学校（HealthSchools）的国际研究合作、Ellergreen多用途中心（EllergreenMulti-purposeCentre）、支持独立生活计划（SupportedIndependentLivingProject）、住宅与健康的研究等。此阶段的健康城市计划所强调的重点是协调各政党团体同意一起工作；专业团体支持健康的发展；分析与社区的诊断，尤其是不平等的部分；大规模的讨论关于健康的议题，包含媒体、戏剧与学校图书馆等；计划作为实际操作的模范；建立学习与分享知识的网络；对于行政部门的重新教育。健康城市的评估报告包含生活品质的调查，主要在调查利物浦的贫穷与富裕的水准。该调查显示，利物浦在贫穷以及赤贫的比率是全国平均值的两倍。就WHO的健康的概念而言，在利物浦有许多人觉得并没有机构管理他们的健康，因此健康城市的目标就是找回这种管理的感觉。健康城市的第一个阶段快速地出现许多计划，去实现并且引起大众对健康城市的注意。在达到成果以及引起大众注意的第一步，就是确保人们与相关机构陆续地开始去工作。利物浦的前公共卫生局长RuthHussey教授说：「HealthforAll以及健康城市是一种抱负，我们并没有设定具体的结果。最初的时候在于得到大家热心支持，目标是将不同的团体集合在一起―就像现在的形式―但这是非常特别的。另外，1988年第一次国际健康城市论坛在利物浦举行，在论坛上发表了利物浦宣言（LiverpoolDeclarationontheRighttoHealth,1988），根据WHOHealthforAll的七大原则，分别是健康的权利、平等的健康、社区参与、跨部门的合作、健康的增进、基本的保健以及国际间的合作，并且将这七项原则化为行动。（二）第二阶段：西元1993-1997年回顾第一阶段的健康城市的结论，跨部门的委员会所缺乏的是释出资源的权力与策略性的影响政策。基于这点而产生了新的公共卫生方面的组织，包括联合公共卫生团队（JointPublicHealthTeam）、联合谘询委员会（JointConsultativeCommittee），以及把一个新的健康城市团队（HealthyCityTeam）移到市议会的中央政策单位（CentralPolicyUnit），直接由副市长来领导。其中JPHT具有决策执行的功能，负责引导健康城市的工作。而此阶段的工作重点在于发展一个先导的城市健康计划（CityHealthPlan）。本阶段健康城市计划的目标，一个是发展利物浦的城市健康计划，以及城市健康概况（cityprofile）的介绍，以作为追踪的关键指标；另一个是建立一个针对全面性的利物浦城市健康计划的策略发展与操作计划的架构。重点计划为「城市健康计划（1995）」，显示提出造成不健康的自然与社会因素的必要性，包含从住宅到资源滥用等许多策略，并且藉由订定世界健康日（WorldHealthDayisApril7th）承诺对于该计划的实行。（三）第三阶段：西元1998-2002年1997年英国选出新的政府，由于新政府支持健康城市的精神特质，这使得策略层次的工作较为容易，因为当城市健康计划中提倡的示范工作与目标开始实行的时候将会造成一些影响。马其塞特健康行动区（MerseysideHealthActionZone）和利物浦各项的政策架构（即LiverpoolFirst）的出现，意味着健康城市的工作仍然持续进行，但不再是直接属于健康城市计划下的一部分。第三阶段中，利物浦健康城市计划的重点计划在于LiverpoolFirst、马其塞特健康行动区（MerseysideHealthActionZone）、以及LocalAgenda21（1998）。在LiverpoolFirst计划中合併了健康城市计划的工作，健康与社会的再生是该计划的八个策略主题之一，而保障当地居民的工作、促进教育的完成、现代化并联合邻近地区的服务是优先的考量。LiverpoolFirst计划的工作重点是健康冲击的评估、健康公平的审查，以及透过组织的发展建立社会的资本。利物浦基层医护团体（LiverpoolPrimaryCareGroup）的董事PennyWakefield说：「健康城市引导了方向，但只有近来利物浦才与LiverpoolFirst一起做事，包括基本资料、绩效管理与合作关係的责任协定，以提供达成我们的目标的一种手段。其他城市虽然也有基层医护服务团体/信託（PrimaryCareGroup/Trusts），但没有一个像利物浦那样先进，并且对于我们的成就有很多羡慕的眼光。」三、利物浦经验「全球-思考，地方-行动」的观点决定了全面性的策略。1988年在国际论坛上发表的利物浦宣言，基于WHOHealthforAll的原则，使关键的政府机构也投入其中，并根据1978年AlmaAta宣言中指出「健康需要有横跨所有部门的行动」，而组织一个跨部门委员会。整个健康城市计划的过程包含HealthforAll对欧洲地区的38个目标，并将利物浦的全民视为推动健康的资源（不仅仅是公共卫生的被动的接受者）。利物浦的经验当中，包含计划开始到执行的过程裡有许多能提供我们作为参考：1、适度的计划目标这样的宣言包含启发与刺激的意图，但实际上许多的构想并无法在可预见的未来达成，因此利物浦採取的实际的目标是一个可以被衡量的改进，期望在2000年可以比较利物浦与英国和欧洲的健康状况，甚至是在利物浦的贫穷地区更大幅的改善。这些需要全体市民与跨部门委员会中的各部门机构的合作，因为只有他们能够去实现计划与方桉、寻求资源与执行工作。如果计划于1990年代早期开始，在生活方式、环境与照顾方面的改善自然发生在1990年代中期，使得在2000年可以去衡量利物浦对健康的改善。2、讨论、协商与精炼计划的焦点在于1991年由合作的部门机构与利物浦市民之间协商所形成的「城市健康计划（CityHealthPlan）」，该计划建立于六大目标上，包括健康、生活方式、环境、适当的照顾、研究和发展六个项目为基本架构，并且达成计划目标的过程与计划本身同样地重要。首先具体提出七个阶段的程序，由一个草稿开始，规划利物浦的蓝图包含改进的策略与迈向2000年的计划，接着要进行商议、精炼、协商之后再精炼。当然计划没有进行得如想像中平顺，在1990年代末期有某些计划目标被忽略了，而其他的则引起很大的讨论，并且使参加的组织增加到300个。讨论过程由研讨会开始着手，然后进行评论，例如水资源研讨会在旧市政府举行，各部门的环境政策则是在大学的城市设计系讨论。通常是由专家组成的工作小组去执行，由合作的团体之中一个积极的成员负责召集，这些团体包括负责适当照顾之目标的公共卫生的顾问、负责生活方式目标的健康促进办公室。然而资料取得之后，下一步是出版相关的小册子、传单、书册以及一连串的研讨会、专题讨论跟论坛（GreenG.,1992）。3、示范计划在1988年的计划阶段有三个示范计划，因为带有研究的成分在内，因此可以将这些经验应用到整个城市。YUK反毒活动（YUKpoisoningcampaign）是健康城市架构下的第一个活动，于1989年由该市的环境卫生局（EnvironmentalHealthDepartment）所处理，目标在减少儿童的意外中毒。健康与体适能是第二个计划，利用城市中心商店的临街面容易接触到办公室与商场的员工，测试使用者的健康程度，然后给予运动与休閒活动的增进健康状况的处方。由于利物浦的职业病比全国平均高出许多，该服务同样地有益于员工与雇主。起初由市议会的都市计划部门资助，并且由运动与休閒部门去管理，随后马上能吸引私部门的资助，特别是如果经过研究结果证明它的确会改善生活方式的时候。第三个同时也是最大型的计划是Croxteth健康行动区（CroxtethHealthActionArea），位于远离市中心的郊区。这个地区会被选取的原因是由于一位居民在1980年代早期的报告，指出贫民住宅是造成不健康的最大原因。而后来研究证实从那时开始的住宅改善，确实改善了居民的健康。该计划的目标是使居民积极地投入物质与社会环境的其他方面。一个邻近地区的健康团队在1990年代早期搬入该地区，以提供一个活力与支持的核心，他们试着去改革当地刻板的健康与社会服务，主要目标是活化带动该社区本身的技术与资源。在大部分的调查中，家庭、邻居与朋友佔社区照顾的百分之九十，我们推测当邻近地区的团体去推动计划的时候，疾病预防与健康改善也大多是由社区本身所进行（GreenG.,1992）。四、结语社区参与（communityparticipation）和多部门合作（multi-sectoralworking）是世界卫生组织的全民健康策略中的主要原则（StroblJ.andBruceN.,2000）。对利物浦而言，在城市健康计划的草桉产生过程中，来自工作团队、不同机构的成员以及大众所共同参与的会议，大家参与的规模、投入的程度以及这样讨论的方式都是史无前例的。利物浦採取训练一批专业者（facilitator）的方式，这些来自不同领域、受过训练的人，在讨论的会议中负责提供有关城市健康计划的背景资料，以促进大家的讨论、激发创意，这是一个值得我们参考效法的方法。经由利物浦的经验，我们知道在跨领域、跨部门之间的合作，良好的双向沟通与协调是很重要的关键，推动小组的工作就在于引发大家提供想法意见，并取得中间的平衡，在最后产生符合预期目标的健康城市计划；另外，一个清楚明确的目标，在推动的过程中也是相当重要的因素。

英国利物浦健康城市案例评论利物浦健康城市计划主要推动内容包括十个项目：居住、失业及贫穷、环境、心脏健康、癌症、意外事故、儿童行为、性的健康、资源滥用、心理健康等。此计划也是WHO在欧洲地区最初的11个健康城市之一，自1987年至2002年经历15年三个发展阶段。在利物浦健康城市计划推动过程中，面对着许多困难与挫折，也建立许多有效与具创建性的策略及方桉，替市民构筑一个健康生活环境。所以英国利物浦的健康城市推动经验，有许多值得国内学习如何有效发展健康城市，玆分述如下：一、挫折期及磨合期的适应与调整：利物浦健康城市计划推动之初并非十分顺利，主要问题在于推动者的角色定位不清，财务来源的不确定，以及目标方向的模煳与欠具体性，以至造成停止运作一段时间，险些让健康城市计划胎死腹中。及后，整个计划再做适当的调整与定调，确立参与推动者的角色及任务，建立明确的组织运作体系，如釐清学术性专家与行政实务者的结合模式，并包含不同型态的推动委员，更重的是定位具体的健康城市目标及希望达成的指标。整个计划的推动变得具有系统组织性，而且朝向明确的方向发展。国内至今并没有推动健康城市的经验，所以在推动之初必然碰到许多困难，从利物浦健康城市发展经验可知，若要缩短磨合期，首要