血液系统疾病血液系统肿瘤淋巴瘤

淋巴瘤(Lymphoma)第2页,共98页，2024年2月25日，星期天概念

淋巴瘤是原发于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤。以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓

第3页,共98页，2024年2月25日，星期天概念主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。第4页,共98页，2024年2月25日，星期天流行病学1.居各种恶性肿瘤第7位,占全部恶性肿瘤的2%-4%。2.青壮年多见，男性多于女性3.城市高于农村，沿海高于内地第5页,共98页，2024年2月25日，星期天淋巴组织

弥散淋巴组织：无边界，T细胞为主组成：网状组织+LC、Mφ、浆细胞形式淋巴小结：球形，边界清楚，B细胞为主DiffuselymphoidtissueLymphoidnodule初级淋巴小结次级淋巴小结：生发中心毛细血管后微静脉(P.C.V.)第6页,共98页，2024年2月25日，星期天淋巴器官中枢淋巴器官周围淋巴器官胸腺骨髓T、B早期分化的场所淋巴结脾扁桃体免疫应答的场所第7页,共98页，2024年2月25日，星期天淋巴结(lymphnode)

结构

:小梁

(trabecula)被膜

实质

皮质(cortex)髓质

(medulla)分布：位于淋巴循环的通路上

第8页,共98页，2024年2月25日，星期天第9页,共98页，2024年2月25日，星期天第10页,共98页，2024年2月25日，星期天淋巴结第11页,共98页，2024年2月25日，星期天淋巴细胞再循环

:血循环中的淋巴细胞淋巴组织淋巴管淋巴导管P.C.V.第12页,共98页，2024年2月25日，星期天第13页,共98页，2024年2月25日，星期天淋巴结第14页,共98页，2024年2月25日，星期天

淋巴小结被膜小结帽明区暗区深皮质第15页,共98页，2024年2月25日，星期天第16页,共98页，2024年2月25日，星期天第17页,共98页，2024年2月25日，星期天分类(根据肿瘤组织结构和瘤细胞特点)非霍奇金淋巴瘤(75%)(Non-Hodgkin’slymphoma,NHL)霍奇金淋巴瘤(10-20%)(Hodgkin’slymphoma,HL)第18页,共98页，2024年2月25日，星期天病因及发病机制

1.virus

成人Tcelllymphoma-leukemia

HTLV-1Burkitt’slymphoma

EBV第19页,共98页，2024年2月25日，星期天病因及发病机制细菌：幽门螺杆菌—粘膜相关淋巴瘤（MALT）免疫抑制：移植后病人；应用环磷酰胺及抗CD3单抗者；原发或获得性免疫缺陷者；免疫病者。如自身免疫性疾病如桥本甲状腺炎﹑系统性红斑狼疮﹑类风湿性关节炎﹑干燥综合征患者淋巴瘤的发病率较一般人为高；先天性或获得性免疫缺陷患者如艾滋病伴发淋巴瘤较正常人为多；器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生的恶性肿瘤，其中1/3为淋巴瘤。理化因素环境污染第20页,共98页，2024年2月25日，星期天病理及分型第21页,共98页，2024年2月25日，星期天WHO分类:结节性淋巴细胞为主型;结节样,背景小淋巴细胞多,上皮样组织细胞混合,“爆米花样”细胞。.第22页,共98页，2024年2月25日，星期天结节性淋巴细胞为主型的HL（爆米花样C）

第23页,共98页，2024年2月25日，星期天经典型HL：结节硬化型(nodularsclerosis)HL:陷窝细胞多,镜影R-S细胞少；境界清结节,纵隔包块；女青年多见。免组:CD15,CD30(+)第24页,共98页，2024年2月25日，星期天霍奇金淋巴瘤（镜影细胞）

第25页,共98页，2024年2月25日，星期天淋巴细胞消减型(lymphocytedepletion)HL

淋巴细胞↓,瘤细胞↑,多形性R-S↑;预后差。

第26页,共98页，2024年2月25日，星期天淋巴细胞减少型HL第27页,共98页，2024年2月25日，星期天结节硬化型HL(陷窝细胞）第28页,共98页，2024年2月25日，星期天淋巴细胞为主型(lymphocytepredominance)HL

较少见,预后好。见L&H细胞,典型R-S细胞少;背景小淋巴细胞,组织细胞多。第29页,共98页，2024年2月25日，星期天混合细胞型(mixedcellularity)HL

50岁,男性，单核,双核R-S细胞多第30页,共98页，2024年2月25日，星期天病理及分型非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’slymphoma,NHL)第31页,共98页，2024年2月25日，星期天病理形态学特点及分类肉眼观：

淋巴结不同程度肿大。早期活动不粘连，晚期粘连融合成结节状。

切面灰白色、鱼肉状，质地较软第32页,共98页，2024年2月25日，星期天光镜下：

淋巴结正常结构部分或全部破坏，由肿瘤取代。

瘤组织成分较单一，以一种细胞类型为主(monoclonality)。第33页,共98页，2024年2月25日，星期天B-cellsmalllymphocytic第34页,共98页，2024年2月25日，星期天Bcell第35页,共98页，2024年2月25日，星期天

不同种类的淋巴瘤在临床表现和治疗反应上有很大差异，因此，必须通过各项检查识别出具有独特临床表现、组织学改变、免疫表型(B细胞：CD19、CD20；T细胞：CD45RO、CD2、CD3)、遗传学特征的淋巴瘤亚型，并进行分类。第36页,共98页，2024年2月25日，星期天1948Willis:“Nowhereinpathologyhasthechaosofnamessocloudedclearconceptsasinthesubjectoflymphoidtumors”分类：

NHL分类方法多，分型繁杂第37页,共98页，2024年2月25日，星期天

淋巴瘤的命名是依据肿瘤细胞与正常淋巴细胞分化各阶段的相似程度而确定的。第38页,共98页，2024年2月25日，星期天淋巴细胞转化过程：形态学免疫表型功能第39页,共98页，2024年2月25日，星期天淋巴细胞转化过程第40页,共98页，2024年2月25日，星期天干细胞前B细胞B1中心母细胞中心细胞边缘带细胞B2浆细胞免疫母细胞浆样细胞骨髓淋巴结B细胞的发育转化示意图B1：套细胞B2：记忆细胞抗原刺激活化的淋巴样母细胞滤泡母细胞第41页,共98页，2024年2月25日，星期天第42页,共98页，2024年2月25日，星期天

由于人们对淋巴细胞认识的加深（单纯形态学

免疫表型和功能）和临床治疗方法的进步，淋巴瘤的分型在不断地更新和完善。第43页,共98页，2024年2月25日，星期天Kiel分类workingformulationREAL分类WHO分类最新第44页,共98页，2024年2月25日，星期天第45页,共98页，2024年2月25日，星期天第46页,共98页，2024年2月25日，星期天

分类原则细胞形态学特点：某一分化阶段的TorBcell临床预后：低度、中度、高度恶性第47页,共98页，2024年2月25日，星期天一般规律滤泡性比弥漫性恶性度低小细胞比大细胞恶性度低第48页,共98页，2024年2月25日，星期天NHLB细胞

T细胞

惰性淋巴瘤

小淋巴细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿/赛塞里综合边缘区淋巴瘤套细胞淋巴瘤

滤泡性淋巴瘤

侵袭性淋巴瘤

大B细胞淋巴瘤血管免疫母细胞性T细胞Burkitt淋巴瘤

间变性大细胞淋巴瘤周围性T细胞淋巴瘤等

第49页,共98页，2024年2月25日，星期天

套区淋巴瘤（1）相关名称：中心细胞型淋巴瘤，中度分化的淋巴细胞淋巴瘤，弥漫性小裂细胞淋巴瘤。（2）瘤细胞来源及组织学特征：相应组织：CD5+、CD23-的滤泡套区的B淋巴细胞。小-中等大小的细胞，圆或不规则核，核仁不明显，稀小胞浆，无转化中的嗜碱性胞浆，无假滤泡；散在性上皮样组织细胞。常为弥漫性，但可见真正的帽带结构，真正的滤泡少见，但可有母细胞样的转变。（3）临床特征：老年人、男性多，病变常广泛累及淋巴结、韦氏咽环、骨髓、血液、胃肠道（81%属III/IV），脾大较多（59%），CR率低30%；预后差，中位生存2-4年，5年无病生存率11%（4）表型及细胞遗传达室学改变：①表型：SIgM+,SIgD+a多于K，PanB+,CD5+,CD10-/+,CD23-,CD43+,C11C-,CD25-;②细胞遗传学：IgH和IgL基因重排；t(11;14);bcl-1基因高表达。第50页,共98页，2024年2月25日，星期天滤泡中心细胞性淋巴瘤

（1）曾用名称：滤泡性中心母细胞/中心细胞型，滤泡型中心母细胞型淋巴瘤，滤泡性小裂、大裂或大无裂细胞型淋巴瘤。（2）细胞来源及形态：相应组织为淋巴滤泡中的中心细胞及中心母细胞。淋巴瘤有滤泡结构或至少有部分滤泡结构。可伴有弥漫区域，常以中心细胞为主，细胞小，胞核有裂，胞浆少，嗜碱性，混有不同比例的大细胞即中心母细胞，可分为三级：I级（小细胞为主），II级（大小细胞混合）III级（大细胞）。（3）临床特点：欧美占NHL的40%，远较其他国家多见，男女相当，80%以上累及淋巴结，但累及脾、骨髓及结外罕见，多无症状，初诊时多为（80%）III/IV期，累及结外部位，脾、骨髓较少，可转为大细胞淋巴瘤，中位生存期6~8年。（4）表型及细胞遗传学：①表型：slg+(常常IgM+/-,IgD,IgG,IgA),panB+,CD10+/-,CD5-,CD23-/+,CD43-,CD11C-,CD25-;②有t(14；18)导致18q21的bcl-2基因易位形成bcl-2基因易位形成bcl-2/IgH融合基因，以此可同反应性增生和滤沟内的齿状细胞相鉴别。第51页,共98页，2024年2月25日，星期天滤泡性淋巴瘤中年患者多见约占成人NHL40%-50%B细胞来源，表达CD19、CD20；bcl-2(+);

核型,18q21断裂,转位.形成滤泡样结构，肿瘤滤泡(无生发中心);由中心细胞和中心母细胞构成预后良好第52页,共98页，2024年2月25日，星期天非霍奇金淋巴瘤（滤泡性）第53页,共98页，2024年2月25日，星期天小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病中老年患者多见90%以上为B细胞起源LN结构消失，由弥漫性小细胞构成，细胞体积小，异型性小、核分裂少免组:CD19,CD20,CD23,IgD,IgM等(+),核型12q3体,11q缺等.与慢性淋巴细胞性白血病重叠，几乎所有病例都有骨髓累及，40%有外周血播散易发生感染、溶血性贫血、血小板减少第54页,共98页，2024年2月25日，星期天Diffuse第55页,共98页，2024年2月25日，星期天第56页,共98页，2024年2月25日，星期天Lymphoplasmacytic第57页,共98页，2024年2月25日，星期天弥漫性大B细胞淋巴瘤患者平均年龄60岁40%发生在结外由弥漫性大细胞构成，核空、核仁清楚大多数表达CD19、CD20，30%有t（14;18）

bcl-2(+)↑病程进展快第58页,共98页，2024年2月25日，星期天Diffuselargecell,centroblastic第59页,共98页，2024年2月25日，星期天周围T细胞淋巴瘤一组异质性肿瘤（多型性、T免疫母细胞）主要侵犯副皮质区，最后破坏整个淋巴结由核有扭曲的多形性细胞构成免疫表达CD2、CD3、CD5等T细胞标志T细胞受体单克隆性重排高度恶性，进展快第60页,共98页，2024年2月25日，星期天Lymphoblastic(T),convoluted第61页,共98页，2024年2月25日，星期天Tcell第62页,共98页，2024年2月25日，星期天Burkitt淋巴瘤（Burkitt’slymphoma）第63页,共98页，2024年2月25日，星期天1.1958,Burkitts报道，非洲儿童；儿童和青年人多见，男性多于女性2.好发于颌骨、颅面骨、腹腔器官及

CNS，一般不见于外周淋巴结或脾3.病理组织学特点：星天现象；肿瘤细胞呈生发中心小无裂细胞样（B细胞性淋巴瘤）4.可能与EB病毒感染有关。5.免疫：B细胞CD19,CD10,CD20IgM(+);核型:8qc-myc易位第64页,共98页，2024年2月25日，星期天Burkitt’slymphoma,mitoses第65页,共98页，2024年2月25日，星期天蕈样霉菌病（Mycosisfungoides）第66页,共98页，2024年2月25日，星期天1.原发于皮肤的T细胞淋巴瘤2.临床表现为皮疹3.表皮及真皮内非典型性曲核T细胞浸润,表皮内Pautrier脓肿4.晚期扩散至内脏和淋巴结5.侵犯血液时称为Sézary综合征第67页,共98页，2024年2月25日，星期天Mycosisfungoides第68页,共98页，2024年2月25日，星期天Mycosisfungoides第69页,共98页，2024年2月25日，星期天NK/T细胞淋巴瘤(血管中心性淋巴瘤)EBV感染有关,原发LN外,如鼻腔,上呼吸道等;病变特征：凝固坏死,急慢性炎细胞背景、弥漫瘤细胞侵表皮,腺体；免疫：TAgCD2,CD3,NK细胞CD56(+),EBVDNA(+)。临床:女>男,鼻,腭,口咽部多发。第70页,共98页，2024年2月25日，星期天第71页,共98页，2024年2月25日，星期天临床表现-霍奇金淋巴瘤青年多见无痛性浅表淋巴结肿大,以颈部淋巴结最多见;病变可从一个或一组淋巴结开始，也可开始即为多发。第72页,共98页，2024年2月25日，星期天临床表现-霍奇金淋巴瘤

深部淋巴结肿大伴压迫症状纵隔；腹膜后；硬膜外器官实质浸润：肝脾肿大、肺浸润、胸膜浸润、胸腰椎破坏、脊髓和脑浸润全身症状：发热、盗汗、疲乏、消瘦、皮肤瘙痒第73页,共98页，2024年2月25日，星期天临床表现-非霍奇金淋巴瘤发生于任何年龄，男多于女初发症状也可表现为浅表淋巴结肿大，多在确诊时已有扩散有远处扩散及结外侵犯倾向，如咽淋巴环、胃肠粘膜、皮肤、骨髓、脑及脊髓等常有全身或系统症状第74页,共98页，2024年2月25日，星期天第75页,共98页，2024年2月25日，星期天淋巴瘤第76页,共98页，2024年2月25日，星期天第77页,共98页，2024年2月25日，星期天第78页,共98页，2024年2月25日，星期天第79页,共98页，2024年2月25日，星期天第80页,共98页，2024年2月25日，星期天Burkitts第81页,共98页，2024年2月25日，星期天第82页,共98页，2024年2月25日，星期天第83页,共98页，2024年2月25日，星期天实验室检查及特殊检查血象骨髓象生化检查：ESRNAPLDH影像学检查：X线检查﹑B超﹑CT﹑MRI﹑胸腹腔内窥镜检查﹑淋巴管造影﹑同位素的淋巴结显象和骨扫描

第84页,共98页，2024年2月25日，星期天实验室检查及特殊检查剖腹探查病理学检查常规切片检查免疫组化（分型）

第85页,共98页，2024年2月25日，星期天实验室检查及特殊检查遗传学染色体检查

Burkitt’slymphoma:t(8;14)myc-Igfollicularlymphoma:t(14;18)bcl-2-Ig

间变性大细胞淋巴瘤：t(2;5)

套细胞淋巴瘤：

t(11;14)

弥漫性大B细胞淋巴瘤：t(3；14)3q27

第86页,共98页，2024年2月25日，星期天分子生物学检测：

淋巴组织增生的单克隆性是目前为止诊断淋巴细胞肿瘤的最好依据。方法：

Bcell：monoclonallightchain(

,

)Tcell：clonalTreceptorgenerearrangement第87页,共98页，2024年2月25日，星期天ChromosomeTranslocationAssociatedWithBurkitt'sLymphoma第88页,共98页，2024年2月25日，星期天生发中心bcl-2免疫组化染色第89页,共98页，2024年2月25日，星期天诊断和鉴别诊断本病的诊断主要靠病理组织学检查。在确定诊断后要进行分类、分型、分期、分组，以便确定临床治疗方案和评价预后。目前的分期仍沿用AnnArbor分期标准，主要用于HD病例，NHL也可参用。第90页,共98页，2024年2月25日，星期天分期：(AnnArbor1971,Cotswold1989修订)

Ⅰ期侵犯单个淋巴结区域(Ⅰ)或单个结外器官或部位(ⅠE)。

Ⅱ期侵犯膈肌同侧两个以上淋巴结区域(Ⅱ)，或局部侵犯单个结外器官或部位膈肌同侧一个或多个淋巴结区域(ⅡE)；应指明受累解剖部位数(如Ⅱ4)。

Ⅲ期侵犯膈肌两侧的淋巴结区域(Ⅲ)，可伴有单个结外器官或部位的侵犯(ⅢE)，或脾侵犯(ⅢS)，或两者均受侵犯(ⅢSE)；脾门、腹腔或门脉旁淋巴结受累(Ⅲ1)或腹主动脉旁、髂动脉或肠系膜动脉旁淋巴结受累(Ⅲ2)。

Ⅳ期广泛侵犯1个或多个结外器官或