骨质疏松症的早期筛查和预防

骨质疏松症的早期筛查和预防中国骨质疏松症患病率高50岁以上人群，共计有6944万人患有骨质疏松1骨质疏松症导致严重后果——骨质疏松性骨折—

国际骨质疏松症基金会（IOF）报告显示3：50岁以上人群骨质疏松性骨折的发生率450%发生过一次骨折的患者会再次发生骨折41.3诊治指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011;4:2-17.4.贾军,冯世庆,张超等.骨质疏松及其预防.国际骨科学杂志2012;33(5):315-317.骨质疏松症——沉默的杀手第2页,共66页，2024年2月25日，星期天国际骨质疏松学会（IOF）的研究人员预言：到2050年，每三个女性和每五个男性中，就有一个会患上骨质疏松。

Oneinthreewomen,andoneinfivemen,

willgetosteoporosis第3页,共66页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症的定义骨质疏松症（Osteoporosis，简称OP）是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。——世界卫生组织，WHO第4页,共66页，2024年2月25日，星期天脊椎骨折

•

身高降低

•

驼背

•

疼痛（慢性或急性）股骨颈骨折

胫骨骨折

•

急诊外科治疗

•30%无效

•20%死亡桡骨和肱骨骨折

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保守治疗

•

比下肢和髂骨骨折病情轻骨质疏松症的危害第5页,共66页，2024年2月25日，星期天CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S患者(%)骨质疏松性骨折致死、致残率高40%不能独立行走30%永久致残20%1年内死亡80%髋部骨折1年后至少有一项日常活动不能自理100%80%60%40%20%0%第6页,共66页，2024年2月25日，星期天

治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置第7页,共66页，2024年2月25日，星期天骨量的年龄变化曲线0102030405001020304050607080骨量年龄最大骨密度更年期老年青春期发育期退化期更年期之前很早女性的骨量已经比男性要低

通常男性的最大骨密度要比女性高30-50%一般女性只需丢失男性骨量的一半就可形成骨质疏松。而女性的骨丢失率也较男性为高

男性女性第8页,共66页，2024年2月25日，星期天骨代谢异常的机理各种骨疾病（最常见：

骨质疏松症）骨形成骨吸收健康成年人，骨吸收和骨形成处于一种动态的平衡中。当绝经或某些病理过程后，骨吸收增加，导致骨质流失，骨脆性增加——即骨质疏松。第9页,共66页，2024年2月25日，星期天不可控因素可控因素人种老龄绝经后母系家族史低体重影响骨代谢药物低雌激素状态吸烟,过量饮酒等缺乏锻炼钙摄入不足VitaminD摄入不足高钠饮食蛋白质摄入过高或者过低ChinaGuideline2011骨质疏松症危险因素第10页,共66页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症分类中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会：原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）；中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志；2011:3Vol.4原发性绝经后骨质疏松（Ⅰ型）自然绝经后（一般发生在绝经后5～10年内）老年性骨质疏松（Ⅱ型）70岁以后发生的骨质疏松特发性骨质疏松

青少年，病因尚不明继发性由影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松。第11页,共66页，2024年2月25日，星期天绝经后骨质疏松老年性骨质疏松发病原因VitD缺乏、雌激素多种原因（VitD缺乏、肾功能、活动少、降钙素储备少、骨基质中非定型成分减少）发病机制诱导破骨细胞，骨吸收>骨形成骨丢失为缓慢性，无加速骨质疏松成因肠钙吸收减少，骨丢失增加肠钙吸收减少明显、成骨细胞数量和活性降低、骨吸收增加骨结构被损害骨小梁（先发生在中轴骨，逐渐波及周围骨）骨小梁、骨皮质骨折部位胸椎、腰椎、桡骨远端髋部、胸椎、腰椎类型高转换型低转换型骨质疏松症分类第12页,共66页，2024年2月25日，星期天DXA检测BMDBMD(g/cm2)=骨矿化物的含量(g)/area(cm2)诊断：患者BMD与同性别年轻健康成人进行比较T-Score10-1-2-2.5低骨量骨质疏松症正常骨量诊断骨质疏松症的金标准第13页,共66页，2024年2月25日，星期天骨密度检测的局限性目前是骨质疏松症诊断金标准，反映70%的骨质量BMD下降1SD，骨折的风险增加2倍BMDT

-2.5≠骨折发生临床：绝大多数患者骨折前无BMD检查！除BMD检测，如何评估骨质疏松风险？第14页,共66页，2024年2月25日，星期天骨代谢标记物的概念狭义：在骨重塑的不同阶段由成骨细胞和破骨细胞产生、释放的蛋白质或基质降解产物

-骨代谢生化指标：钙、磷、骨碱性磷酸酶

-骨转换标志物：骨形成标志物(P1NP)、骨吸收标志物(β胶原降解产物)广义：与骨代谢过程密切相关的或直接参与骨代谢过程的活性蛋白质、激素或/和降解产物等

-PTH、甲状腺激素、性激素（睾酮、雌二醇）、降钙素、维生素D第15页,共66页，2024年2月25日，星期天骨质疏松的概况骨转换标志物在体检科的应用维生素D在体检科应用骨转换标志物的临床应用第16页,共66页，2024年2月25日，星期天总I型胶原氨基端前肽β-胶原降解产物N端骨钙素骨代谢周期：转换&重建骨转化指标：反应成骨细胞活性骨吸收指标骨形成指标第17页,共66页，2024年2月25日，星期天由成骨细胞与破骨细胞参与的骨形成与骨吸收贯穿生命始终，两个环节的时空偶联维持着骨量的平衡。骨组织是动态更新的组织，更新的过程称为骨转换，也称骨重建。骨转换：包括骨吸收和骨形成两个主要方面。生理情况下，骨吸收和骨形成是平衡的

骨转换增加：骨质疏松：骨吸收>骨形成-骨量减少骨硬化症：骨形成>骨吸收–骨量增加骨吸收骨形成骨代谢周期：转换&重建第18页,共66页，2024年2月25日，星期天各国指南推荐的骨标志物骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨型碱性磷酸酶（BALP）β胶原降解产物(β-CTX)1型原胶原C-端前肽（PICP）尿吡啶啉（Pyr）1型原胶原N-端前肽(PINP)尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型胶原交联C-末端肽（U-CTX）尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX）PINP和β-CTX为IOF&IFCC推荐的敏感性相对较好的2个骨转换标志物原发性骨质疏松症诊治指南（2011）,中华骨质疏松和矿物质盐疾病杂志2011年3月第4卷第1期第19页,共66页，2024年2月25日，星期天年龄

骨转换指标(P1NP、β胶原降解产物)30岁达到最低点WalshJSetal,ClinEndo2010;72:320-327女性男性第20页,共66页，2024年2月25日，星期天骨转换指标(P1NP、β胶原降解产物)在女性绝经后升高只有少部分男性升高年龄GarneroPetal,JBMR1996;11:337-349第21页,共66页，2024年2月25日，星期天骨转换指标参考值

PINP,ng/mL;均值=35ng/mL健康年轻女性1.LiM,etal.PLoSOne.2014Aug12;9(8):e103841

中国人群,均值PINP40ng/mL(1)第22页,共66页，2024年2月25日，星期天骨转换指标参考值

β胶原降解产物;均值=0.25ng/mL健康年轻女性中国参考值,均值

0.26ng/mL(1)1.LiM,etal.PLoSOne.2014Aug12;9(8):e103841

第23页,共66页，2024年2月25日，星期天高转换率预示着快速的骨丢失GarneroetalJBMR1999;14:1614-1621BMD骨密度4年

变化率,%骨形成指标骨重吸收指标第24页,共66页，2024年2月25日，星期天β-CrossLaps联合其他因素能更好评估骨折风险低BMD以往骨折史高β-CrossLaps低BMD+高β-CrossLaps骨折史+高β-CrossLaps低BMD

+骨折史所有结果均高相对危险度β-CrossLaps(β胶原降解产物)预测骨折风险联合其他因素能更好评估骨折风险Johnell.OsteoporosInt,2002,13:527-39IOF建议，骨吸收标志物(如β-CrossLaps)高于绝经前范围2个标准差，表明骨质疏松骨折风险大约增加2倍β-CrossLaps是骨标志物中首选的评估骨折风险的标志物之一第25页,共66页，2024年2月25日，星期天骨转换增加应对措施以下情况表明骨转换的增加:骨标志物值高于参考值该值远高于患者上一年的值骨标志物值每年均有轻微的增加如观测到骨转换的增加，应:几周后重新测量以确认结果测量骨密度以确认当前骨状况考虑开始进行抗骨质疏松药物治疗第26页,共66页，2024年2月25日，星期天骨质疏松的概况骨转换标志物在体检科的应用维生素D在体检科应用骨转换标志物的临床应用第27页,共66页，2024年2月25日，星期天维生素D临床应用

第28页,共66页，2024年2月25日，星期天Vitamin的分类Vitamin脂溶性水溶性VitAVitDVitEVitKVitBVitC第29页,共66页，2024年2月25日，星期天维生素D

生物骨骼功能已众所周知...

维持正常血液钙与磷的浓度增加小肠钙吸收支持类骨质与其他维生素、激素与矿物质的矿化维生素D的浓度受PTH密切调节，PTH可刺激肾小管对钙离子重吸收，并促进肾脏生成维生素D1,25-(OH)2对于强壮骨骼的形成与维持非常重要第30页,共66页，2024年2月25日，星期天维生素D

新认识–非骨骼功能

免疫调节作用

作为抗感染制剂，增加抗菌肽（cathelicidin）的生成

下调肾脏肾素生成

刺激胰腺ß-细胞胰岛素分泌

凋亡诱导剂（乳腺、前列腺、结肠与其他组织维生素D1,25-（OH）2

的生成可调节增殖控制基因）

抑制血管生成

增加心肌收缩力第31页,共66页，2024年2月25日，星期天VitaminD缺乏的影响Source:NIHVitaminDFactSheet+心血管疾病高血压糖尿病多发性硬化症自身免疫性疾病软骨病佝偻病骨质疏松典型的骨内效应肿瘤非典型的骨外效应第32页,共66页，2024年2月25日，星期天

VitaminD专家共识--建议检测人群新兴的临床应用心血管所有的高血压患者

自身免疫自身免疫性疾病患者自身免疫性疾病的高危患者使用糖皮质激素的患者糖尿病肿瘤所有接受治疗的肿瘤患者*传统临床应用骨骼相关有骨质疏松风险的患者近期有摔跤史的老年人易于骨质丢失的患者（治疗或状态）骨痛、肌肉疼痛的患者其他孕妇慢性肾病患者移植患者肥胖长期住院病人*特别强调：接受辅助化疗或GnRH类似物治疗的早期乳腺癌的绝经前妇女、芳香化酶抑制剂治疗的乳腺癌患者

激素消融治疗的前列腺癌患者有必要检测25（OH）D（治疗的副作用影响骨骼健康）第33页,共66页，2024年2月25日，星期天77%23%Source:AAGindeetal,TrendsinVitaminDInsufficiencyintheUSPopulation,1988-2004,Arch.InternMed,(2009)169:626-632.充足不足或缺乏VitD的流行病学---美国第34页,共66页，2024年2月25日，星期天69.2%中国流行病学调查（中老年人）Source:来自中科院上海生科院营养所营养与代谢重点实验室主任林旭研究员的调查研究6.4%VitD不足充足VitD缺乏24.4%第35页,共66页，2024年2月25日，星期天

VitD的流行病学--中国(儿童)一项北京的流行病学调查发现超过40%的青春期少女在冬季的25-羟-VitD水平低于12.5ng/mlSource:J.ofSteroidBiochemandMolecularBiol.2004,

vol.

89-90,

no

1-5

(661p.)

[Document:5p.]

(12ref.),

pp.

491-495

65.3%的儿童春季25（OH)D水平小12ng/ml，“这些孩子需要在冬季补充VitD…”第36页,共66页，2024年2月25日，星期天VitaminD与疾病第37页,共66页，2024年2月25日，星期天维生素D缺乏

作用与后果

骨骼佝偻病、软骨病骨质疏松、继发性甲状旁腺功能亢进症肌肉功能衰弱、疼痛、失去平衡

跌倒风险糖尿病胰岛素抵抗、胰岛素分泌减少免疫系统肺结核、I型糖尿病、多发性硬化、Sjögren-综合症、RA、甲状腺炎、Crohn氏病癌症浓度低于20ng/ml与结肠、前列腺、卵巢与乳腺癌以及非何杰金氏淋巴瘤的发病风险30至50%的增加具有相关性心脏心肌梗死、充血性心衰、动脉粥样硬化、高血压神经系统抑郁、精神分裂症、孤独症、帕金森病、Alzheimer氏病肾脏肾病综合症、蛋白尿、Hämodialysis妊娠子代出现胰岛自身抗体，增加先兆子痫风险第38页,共66页，2024年2月25日，星期天VitaminD参与机能调节机制Pilz,Setal.Nat.Rev.Cardiol.advanceonlinepublication18August2009肾脏保护血管舒张减少胰岛素抵抗抗炎预防继发性甲旁亢抑制肾素血管紧张素醛固酮系统第39页,共66页，2024年2月25日，星期天VitaminD与心血管疾病发生率1739名无心血管疾病史并排除肾脏疾病者纳入研究,跟踪5.4年比较维生素D不同水平心血管疾病发生率结论：VitaminD水平低，5年内发生首次心血管事件的风险

明显提高第40页,共66页，2024年2月25日，星期天VitaminD与2型糖尿病

方法：9841名参与者纳入研究，进行29年跟踪研究，810名参与者发展成为2型糖尿病

同时对16项研究结果进行Meta分析结论：

25(OH)D缺乏会增加2型糖尿病患病风险哥本哈根大学医院,Herlev医院，丹麦第41页,共66页，2024年2月25日，星期天VitaminD与1型糖尿病的发病风险补充VitD显著降低儿童罹患1型糖尿病的风险88%RiskReduction芬兰的一项包含10,366儿童的研究显示，从出生开始每天补充2000IUVitD3，随访31年，可以显著降低1型糖尿病发病风险。第42页,共66页，2024年2月25日，星期天VitD充足是调控细胞正常生长的必要条件；对细胞发展成为不受控制的癌细胞具有重要的调控作用研究发现，VitD缺乏可能与乳腺癌、结肠癌、前列腺癌等相关VitaminDandcalciumsupplementationreducesrisk:resultsofarandomizedtrial.AMJNutrJune2007VitD缺乏与肿瘤第43页,共66页，2024年2月25日，星期天VitD缺乏对孕妇的影响近20年发表的研究资料分析，中国孕妇的VitD缺乏率高达80%；孕期VitD缺乏可致胎儿宫内发育迟缓，出生体重下降；

孕期的VitD水平可以影响胎儿的脑部发育，影响语言功能的发育；

孕期VitD缺乏可致胎儿牙釉质发育不全，致幼儿期龋齿发病率增高；

孕期VitD缺乏可作为儿童期哮喘发作的独立危险因素，并可加重婴幼儿期过敏性鼻炎和湿疹等变态反应性疾病的发生率。LuxwoldaMF,etal.BrJNutr,2012,108(9):1557-1561WagnerCL,etal.Nutrients,2012,4:208-230BelderbosME,etal.Pediatrics,2011,127(6):1513-1520第44页,共66页，2024年2月25日，星期天VitD检测与体检应每年测量25(OH)VitD水平来高度警惕维生素D的状态，25（OH）D检测应纳入每年健康体检第45页,共66页，2024年2月25日，星期天VitD缺乏的原因阳光照射不足是VitD缺乏最重要的原因防晒产品的过多使用VitaminD天然食物来源非常有限第46页,共66页，2024年2月25日，星期天VitaminD与季节20022004第47页,共66页，2024年2月25日，星期天VitaminD与纬度VitaminD缺乏风险较大的区域北纬37°第48页,共66页，2024年2月25日，星期天

VitaminD的主要来源20分钟

日照5-7次日光浴床100g240ml1茶匙28g100个鸡蛋或5000g奶酪中的VitD总量相当于阳光照射20min获得的VitD100g100g1个100g第49页,共66页，2024年2月25日，星期天高危人群第50页,共66页，2024年2月25日，星期天维生素D水平判读第51页,共66页，2024年2月25日，星期天美国内分泌学会－维生素D实践指南重点解读建议检测25(OH)D浓度来评价人体内维生素D水平

建议检测25(OH)D的浓度来评价人体内维生素D水平

－25(OH)D在肝酶、肾酶的作用下，转化成活性维生素D[1,25(OH)2D]。但1,25(OH)2D在人体内含量极少，变化快，不能稳定反应人体维生素D储备状态。

－维生素D缺乏时，产生继发性甲状旁腺亢进（SHPT），由于身体代偿机制，1,25(OH)2D往往正常或偏高－1,25(OH)2D检测使用于特殊疾病——获得性以及遗传性维生素D代谢异常疾病及磷代谢异常疾病。

－因此，建议检测25(OH)D的浓度来评价人体内维生素D水平Reference:1Dawson-HughesBetal.OsteoporosisInt,2010:21:1151-4第52页,共66页，2024年2月25日，星期天美国内分泌学会－维生素D实践指南重点解读维生素D缺乏的定义

维生素D缺乏被定义为25(OH)D浓度低于20ng/mL

－美国内分泌学会也推荐健康人群均值20ng/mLReference:1朱汉民等：中华骨质疏松和骨矿盐杂志2010，3：157－1632章振林等：InternationalJournalofEndocrinology.20133夏维波等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011,4(2):144-1464PrevalenceofVitaminDInsufficiencyinanAdultNormalPopulationOsteoporosInt(1997)7:439–443－越来越多的调查研究显示，中国健康人VD的平均值在20ng/mL左右第53页,共66页，2024年2月25日，星期天美国内分泌学会－维生素D实践指南重点解读维生素D浓度高于30ng/mL临床获益更大

为什么是30ng/mL？第54页,共66页，2024年2月25日，星期天有效抑制PTHPrevalenceofVitaminDInsufficiencyinanAdultNormalPopulationOsteoporosInt(1997)7:439–443法国1569名患者50±6岁765男性（45岁-65岁）804女性（35岁-60岁）抑制PTH临界值VD=31.2ng/ml(78nmol/l)第55页,共66页，2024年2月25日，星期天有效抑制PTH

387位患者年龄70.8±4.51岁男性181位，年龄70.7±4.64岁女性206位，年龄70.8±4.41岁抑制PTH临界值（threephase）phase1-213.2ng/mlphase2-328.8ng/mlThree-PhaseModelHarmonizesEstimatesoftheMaximalSuppressionofParathyroidHormoneby25-HydroxyvitaminDinPersons65YearsofAgeandOlder，TheJournalofNutritionNutritionalEpidemiology第56页,共66页，2024年2月25日，星期天有效预防骨折Meta分析防骨折12RCTs患者42,279例；

防髋部骨折8RCTs患者40,886例有效降低骨折风险需达到的维生素D浓度：29.6ng/ml(74nmol/L)有效降低髋部骨折风险需达到的维生素D浓度：31ng/ml(78nmol/L)Bischoff-FerrariHAetal(2009)PreventionofnonvertebralfractureswithoralvitaminDanddosedependency:arecta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed169(6):551-561第57页,共66页，2024年2月25日，星期天有效预防跌倒Meta分析8RCTs患者2，426名；

年龄65岁以上维生素D浓度>24ng/ml(60nmol/L)有效降低跌倒风险23%PR=0.77（95%CI0.65-0.90）维生素D浓度<24ng/ml(60nmol/L)不降低跌倒风险Bischoff-FerrariHAetal(2009)PreventionofnonvertebralfractureswithoralvitaminDanddosedependency:arecta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed169(6):551-561第58页,共66页，2024年2月25日，星期天抗骨松药效发挥最佳疗效A.S.Carmel(2012)The25(OH)Dlevelneededtomaintainafavorablebisphosphonateresponseis≥33ng/mOsteoporosInt23:2479–2487l）美国一项调查：2家医院共210名患者结果：维生素D>33ng/ml能够使得双磷酸盐治疗效果最大化。（治疗无效人数最少）治疗无应答标准经过2年双磷酸盐治疗后，腰椎,股骨颈,

髋关节,大转子T值仍<−3.0相比基线值，第二次BMD下降大于>3.0%（超过18个月，腰椎,股骨颈,髋关节,大转子DEXA）

超过12个月双磷酸盐治疗后仍发生骨折比值比置信区间P值第59页,共66页，2024年2月25日，星期天VitaminD缺乏与治疗第60页,共66页，2024年2月25日，星期天VitaminD日常补充量推荐日常补充量推荐

(IU/day)美国医学会美国内分泌学会VitaminD委员会婴幼儿400400-1,0001,000未成年人600600-1,0001,000女性

18-70

>70

孕妇

哺乳期6008006006001,500-2,0001,500-2,000600-2,000600-2,0005,0005,0005,0005,000男性

18-70

>706008001,500-2,0001,500-2,0005,0005,000上限补充量推荐

(IU/day)婴幼儿

0-6月

6-12月1,0001,5002,0002,0002,0002,000未成年人

1-3岁

4-8岁

9-18岁2,5003,0003,5004,0004,0004,0002,000*2,000*2,000*成人4,0004,000**10,000*Per25lbsbody