东莞生育保险待遇申请表

东莞市生育保险待遇申请表东莞市生育保险待遇申请表业务流水号 填表日期：年月日姓名 身份证号年龄 联系根本状况 性别生育/方案生育时间

参保单位/村〔居〕委会名称年月日未就业配偶就医登记确就医确认医院：认□产前检查贝占

□分娩住院 口妊娠并发症、合并症生育保险待遇申请

生育婴儿数个流产〔怀孕未满4个月〕取出宫内节育器

口难产

口流产〔怀孕满4个月〕口放置宫内节育器〔含皮下埋植术〕类别育医疗贴

口施行输精管结扎

施行输卵管或输精管复通手术流产〔怀孕未满4个月〕取出宫内节育器

4口放置宫内节育器贴

口施行输精管结扎用人单位 本单位已按规定垫付参保职〔身份证号的本次□生育产假津贴/口方案生育手术垫付休假津贴.状况待遇工程银行账号待遇工程银行账号开户银行名称开户人姓名□参保人社保卡金融账户银行汇款账户信息待遇工程填写编号,可单项选择或复选,复选如①+②,那么表示①和②的待遇费用汇入同一账号.①生育医疗费用补贴；②生育津贴；③方案生育医疗费用补贴；④方案生育津贴.银行账号勾选“参保人社保卡金融账户〞的,不需要填写“银行账号、“开户银行名称〞、“开户银行名称〞.本人〔单位〕保证以上填写的内容真实,假设与实际状况不相符,愿承担相关法律责任.请在确认的信息工程前的“口〞里打勾后签名〔盖章〕.口未就业配偶就医登记确认生育保险待遇申请工程用人单位垫付状况生育保险待遇银行汇款账户信息参保人确认签名：参保单位/村〔居〕委会确认：盖章〕年月日年月日盖章确认.会盖章确认.办理未就业配偶就医登记或领取生育医疗费用补贴不需要参保单位/确认.生育医疗费用补贴、方案生育医疗费用补贴及城乡居民生育津贴上汇入本人银行账户资料,特别状况可汇入监护人或单位银行账户资料.职工生育津贴及职工方案生育津贴上汇入参保单位银行账户〔须由参保人及参保单位确认〕.特别状况可汇入参保职工银行账户.XX分行XXXX.本表可通过东莞市社会保证局网站下载,也可到就近社保经办机构索取.广州市失业保险待遇申请表姓名 身份证件号户籍地失业登记日期

联系 性别省〔级〕市〔级〕区〔县级〕镇〔街级〕〔所属村居〕年月日 就业创业证?编号支付银行名称 账户名称支付账号个人 支付方式 □在本市按月享受□转回户籍地□一次性领取填写本人承诺：1、有求职要求；

是否参与补充医疗保险 □是□否2、已按规定办理省内外地失业保险关系转移手续或未曾在省内外地参与失业保险；3享受养老待遇、重复领取失业待遇等不符合领取失业待遇的状况；4、按月领取失业金期间,如本人在本市或异地有重就业、参与社会保险、按月享受养老待遇等不符合连续按月领取失业金的状况,本人应准时告知社会保险经办机构,并停顿领取失业金；本人授权:本人同意授权广州市社会保险经办机构向税务部门猎取本人领取失业待遇期间的工资薪金所得个人所得税申报、缴纳状况.假设违反上述承诺,本人情愿承担相应法律责任.申请人〔授权人〕签名： _年_月一日单位名称单位社保编号停保当月失业人员是否有缴纳社会保险费

停保日期

□是□否1、劳动合同终止〔合同期满、用人单位破产或解散等〕单位 停保缘由 2、解除劳动合同〔非自愿〕 3、解除劳动合同〔自愿〕〔在右侧所选4、协商解除劳动合同〔非自愿〕5、协商解除劳动合同〔自愿〕序号上画圈, 6、解除聘用合同〔非自愿〕7、解除聘用合同〔自愿〕部分 不得涂改〕 10、其他〔自愿〕

9、其它〔非自愿〕我单位承诺以上由本单位填写内容〔单位填写局部〕均属实,否那么,我单位愿意承担相应法律责任.单位经办人签名：一〔单位公章〕1、该表格填写一式两份,在广州市社会保险经办机构申请办理失业保险待遇业务时使用；2、有效身份证件包括居民身份证、社会保证〔市民〕卡、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人护照等；3、支付银行账户必需是失业人员本人已激活金融功能的社会保证〔市民〕卡,或在广州开设的活期类银行结算存折、银行卡〔银行卡反面须有持卡人签名〕,可待遇支付的银行类别有：中国工商银行、中国农业银行、中国银行、中国建设银行、交通银行、中信银行、中国光大银行、华夏银行、中国民生银行、广发银行、平安银行〔深开展〕、招商银行、兴业银行、上海浦东开展银行、广州银行、农村商业银行、华兴银行、南昌银行、南粤银行、东莞银行、中国邮政储蓄银行；4、单位填写局部的“停保缘由代码〞处,填写后不得涂改；5、假设属于单位已失踪、注销,或有劳动争议可供给裁决书或判决书的状况,无需单位盖章〔单位填写局部可由个人代填〕；6、个人填写局部的“支付方式〞处,本市户籍失业人员只能选择“在本市按月享受,〞省内非广202371日前失业的省外户籍人员只能选择“在本市按月享受〞或“转回户籍地〞,202371日时处于参保状态、其后失业的省外户籍人员可以选择“在本市2023年71日前失业的原农民合同制职工只能选择“一次性领取〞；7、20237120237月是否有缴纳社会保险费作为判定202371日时处于参保状态,未缴费的,视为202371日前已失业；8、选择“转回户籍地〞的可不用填写支付银行账户信息,需同时办理失业保险待遇转移手续〔详情查阅?失业保险转移?宣传单张〕,办结后再向户籍地社会保险经办机构提出申请；9、失业人员在领取失业待遇期间应当缴纳的根本医疗保险费由失业保险基金支付,个人不缴纳根本医疗费；0.5%缴纳,所需资金从发放的个人失业保险金中扣缴；10、申请办理失业保险待遇业务所需供给的其他资料见?失业保险待遇?宣传单张,可通过我市各区社会保险经办机构前台猎取,或登录广州市社会保险基金治理中心网站〔〕猎取.广州市社会保险基金治理中心202310月版本姓名 陈** 身份证件号430***************个人社保编号10******** 联系 137******** 性别 男户籍地

广东省〔级〕广州市〔级〕越秀区〔县级〕***镇〔街级〕******〔所属村居〕失业登记日期20**年**月**日 ?就业创业证?编号 40***********支付银行名称工商银行广州****支行 账户名称陈**支付账号个人 填写本人承诺：

360****************V在本市按月享受口转回户籍地□一次性领取是否参与补充医疗保险 口是□否部分1、有求职要求；2、已按规定办理省内外地失业保险关系转移手续或未曾在省内外地参与失业保险；3享受养老待遇、重复领取失业待遇等不符合领取失业待遇的状况；4、按月领取失业金期间,如本人在本市或异地有重就业、参与社会保险、按月享受养老待遇等不符合连续按月领取失业金的状况,本人应准时告知社会保险经办机构,并停顿领取失业金；本人授权：本人同意授权广州市社会保险经办机构向税务部门猎取本人领取失业待遇期间的工资薪金所得个人所得税申报、缴纳状况.假设违反上述承诺,本人情愿承担相应法律责任.申请人〔授权人〕签名：―陈** 20**年**月**日单位名称

广州市*********公司单位社保编号40******停保当月失业人员是否有缴纳社会保险费

停保日期20**年**月**日V否1、劳动合同终止〔合同期满、用人单位破产或解散等〕单位 停保缘由 ②、解除劳动合同〔非自愿〕3、解除劳动合同〔自愿〕填写〔在右侧所选

4、协商解除劳动合同〔非自愿〕5、协商解除劳动合同〔自愿〕序号上画圈, 6、解除聘用合同〔非自愿〕7、解除聘用合同〔自愿〕部分 不得涂改〕 8、单位辞退、除名、开除9、其它〔非自愿〕10、其他〔自愿〕我单位承诺以上由本单位填写内容〔单位填写局部〕均属实,否那么,我单位愿意承担相应法律责任.单位经办人签名：_张**—〔单位公章〕1、该表格填写一式两份,在广州市社会保险经办机构申请办理失业保险待遇业务时使用；2、有效身份证件包括居民身份证、社会保证〔市民〕卡、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人护照等；3、支付银行账户必需是失业人员本人已激活金融功能的社会保证〔市民〕卡,或在广州开设的活期类银行结算存折、银行卡〔银行卡反面须有持卡人签名〕,可待遇支付的银行类别有：中国工商银行、中国农业银行、中国银行、中国建设银行、交通银行、中信银行、中国光大银行、华夏银行、中国民生银行、广发银行、平安银行〔深开展〕、招商银行、兴业银行、上海浦东开展银行、广州银行、农村商业银行、华兴银行、南昌银行、南粤银行、东莞银行、中国邮政储蓄银行；4、单位填写局部的“停保缘由代码〞处,填写后不得涂改；5、假设属于单位已失踪、注销,或有劳动争议可供给裁决书或判决书的状况,无需单位盖章〔单位填写局部可由个人代填〕；6202371日前失业的省外户籍人员只能选择“在本市按月享受〞或“转回户籍地〞,202371日时处于参保状态、其后失业的省外户籍人员可以选择“在本市按月2023年71日前失业的原农民合同制职工只能选择“一次性领取〞；7、20237120237202371日时处于参保状态,未缴费的,视为202371日前已失业；8、选择“转回户籍地〞的可不用填写支付银行账户信息,需同时办理失业保险待遇转移手续〔详情查阅?失业保险转移?宣传单张〕,办结后再向户籍地社会保险经办机构提出申请；9、失业人员在领取失业待遇期间应当缴纳的根本医疗保险费由失业保险基金支付,个人不缴纳根本医疗费；但0.5%缴纳,所需资金从发放的个人失业保险金中扣缴；10社会保险经办机构前台猎取,或登录广州市社会保险基金治理中心网站〔〕猎取.广州市社会保险基金治理中心202310月版本工伤保险待遇申请表姓名 性别

社会保证号单位名称 联系联系人工伤部位 工伤时间工伤认定书认定申编号请时间认定时间工伤鉴定论编号结鉴定时间伤残等级 护理等级申请待遇工程〔勾选〕医疗费口发票张数,总金额元一次性伤残补助金口一次性工亡补助金口一次性医疗补助金口伤残津贴口是否交通事故或第三方责任事故伤残津贴及生活护 单位口

统筹地外就医食宿费口鉴定费口丧葬补金口关心器具费口生活护理费口是口 含口理费待遇发放方式〔选择个人发放请 个人口填写具体账户信息〕

户名账号开户行结果发送方式〔勾选〕

号：〔必填〕短信发送口 网上自助查询口邮寄送达口 〔请填写邮寄地址〕所在单位意见

经办机构受〔章〕 理意见年月日 经办人： 年月日填表说明1二、需附材料:〔一〕工伤医疗待遇11213、涉及道路交通事故的工伤还需供给〔非必要〕；〔11〔2111124