冠心病介入治疗的几个问题(全文)

精品文档-下载后可编辑冠心病介入治疗的几个问题(全文)什么是冠心病的介入治疗?其治疗原理和方法是怎样的?

通常所说的冠心病的介入治疗，在医学专业上称为“经皮冠状动脉介入治疗(PCI)”，以下简称冠脉介入治疗。包括经皮冠状动脉成形术(PTCA)、冠状动脉支架植入术、冠状动脉斑块旋磨术、激光血管成形术等技术。

国际上于1977年首先将经皮冠状动脉成形术(PTCA)应用于临床。我国在1984年开始进行第一例PT-CA。20余年来，我国冠心病介入治疗技术得到了突飞猛进的发展，由于其简便、安全、无痛苦、住院时间短等优点，已经成为广大冠心病患者乐于接受的治疗技术。

PTCA技术是冠心病介入治疗的基本技术，是指用经皮穿刺的方法(穿刺大腿窝部的股动脉或手腕部的桡动脉部位)，将带有球囊的扩张管插入到冠状动脉狭窄部位，然后充气加压，使球囊扩张，通过对冠状动脉壁上粥样斑块的机械挤压及牵张作用，减少血管狭窄的程度，增加冠脉血流量，改善局部心肌血液供应，从而使心肌缺血引起的各种症状，如胸痛和／或胸闷减轻或消失，达到治疗的目的。

PTCA术后，少部分患者被扩张的冠脉血管因各种原因(血管弹性回缩、血管内膜增生、血栓形成等)致血管重新发生狭窄(称再狭窄)，从而导致胸痛和／或胸闷症状再出现。为减少PTCA术后再狭窄及一些并发症的发生，在狭窄血管被扩张后，于被扩张的血管部位再放置一个支架。支架多是由合金制成的非常精细的呈网状管柱样的形状。支架大小的选择，主要是根据狭窄病变血管段的直径及其狭窄病变的长度而决定的(如选择一个直径为3毫米，长度为20毫米的支架等)。近些年来，由于冠脉介入治疗的设备条件日趋改善，性能良好的新器材(如支架)等大量问世及医生操作技术水平的不断提高，对一些冠脉狭窄病变在情况允许的情况下，可不预先扩张狭窄病变段血管，而直接把支架放置到狭窄血管部位，即所谓的“直接支架”置入技术。需要指出的是，支架植入术后，仍有少数患者在支架植入部位发生再狭窄(支架内狭窄)。为此，近些年来研制出“药物涂层支架”(或称“药物洗脱支架”，DES)。该类支架的表面涂有一种特殊药物，可防止或减少支架内再狭窄的发生。目前，临床研究认为，药物涂层支架对于多支冠脉血管病变，其效果显著优于普通的金属支架(即“裸支架”)。由于药物涂层支架价格较为昂贵，因此，对于冠脉多支血管病变患者，尤其是比较复杂的病变，且病变数目在3-4个以上，究竟采用“冠脉支架植入术”或选择“冠脉搭桥术”(CABG)，要认真权衡费用／效益比后再作决定较为合适。

哪些冠心病患者适宜于介入治疗?哪些不适宜于介入治疗?

在冠心病介入治疗中，往往涉及到“急性冠脉综合征”(简称ACS)这一概念。临床上把不稳定心绞痛、无Q波心肌梗死和Q波心肌梗死合称为“急性冠脉综合征”，是因为它们共同具有发病急骤、病情危重且有相同的病理基础(冠状动脉内不稳定斑块破裂并血栓形成)。简单的说，“急性冠脉综合征”是冠心病介入治疗的适应症。但由于每位患者的具体情况不同，还要有所区分和选择。

1．各种类型的不稳定心绞痛患者。该类患者临床上有中度或重度心绞痛发作，工作及生活受限制，特别是安静状态下或夜间也常发作，药物治疗效果不好。

2．急性心肌梗死患者。急性心肌梗死是一种起病急骤、病情变化多端而且需及时、正确处理的急症。急性心肌梗死是否需要作介入治疗，除取决于患者的病情以外，还要根据发病时间、就诊医院设备条件和开展冠心病介入治疗的技术水平情况而决定。

(1)发病(发生胸痛后)6～12小时以内的急性心肌梗死的患者。一般认为在这个“时间窗口”内作所谓的“急诊冠心病介入治疗”(可直接作PCI)，可把已闭塞的冠状动脉“打通”，恢复其缺血、损伤的心肌的血液供应，抢救濒临坏死的缺血损伤心肌，对稳定病情、减少并发症和改善预后都起到很好的作用。很多研究报告表明，急性心肌梗死患者的急诊PCI治疗，疗效显著好于通常所用的“静脉溶栓疗法”。特别需要指出的是，对于有些心肌梗死面积较大，尤其合并心源性休克的危重患者，为了抢救患者的生命，在具备各种条件时，也是进行急诊冠心病介入治疗的适应症。

(2)急性心肌梗死“溶栓疗法”失败的患者。该类患者由于“溶栓疗法”失败(或者说不成功)，因此仍有明显胸痛或有反复的心肌缺血表现(如心电图显示抬高的ST段无显著回落，心功能状态不好甚至有心源性休克等)，提示闭塞的血管未通或者有再梗死发生。对此类患者可进行所谓的“补救性PCI”治疗(溶栓失败后48-72小时可常规进行)。

(3)急性期后的急性心肌梗死患者。这类患者多指急性心肌梗死发病后2周～1个月甚至是3个月之内的患者。如果在这一时期内经冠状动脉造影，显示梗死区相关动脉闭塞或严重狭窄，特别有心肌缺血相关征象者，进行PCI治疗对于预防梗死区扩张与膨胀、心室重塑和恶性心律失常的发生都是有益的，也有利于改善急性心肌梗死患者的长期预后。

(4)近些年来，有些学者提出“易化PCI”的概念。即对急性心肌梗死患者，联合应用“静脉溶栓疗法”和“PCI治疗”。该方法有助于充分发挥“静脉溶栓疗法”即时、易行的优点和克服血管开通不充分、不能完全达到梗死血管再通的缺点。同时，也有助于发挥PCI治疗“机械血管开通”、进行有效再灌注的优势，克服其有可能发生的梗死血管“无复流现象”的局限性。目前，有关易化PCI治疗急性心肌梗死的方法有待积累更多的经验。

(5)作过PCI治疗或冠状动脉搭桥的患者，如果出现再狭窄病变，临床上就会有相应的表现，对这类患者也可进行PCI治疗。

冠心病的类型较多，其临床表现形式也各式各样。因此，不是所有被诊断为冠心病的患者都适宜作介入治疗。例如，有些冠心病患者临床症状较轻，其冠脉造影显示的冠脉病变也不甚严重(狭窄小于70％)；还有些冠心病患者心功能很差(有明显心衰症状)或者合并有较复杂的心律失常，或者冠脉造影显示冠脉有复杂、严重甚至是多血管弥漫性病变。这些患者需权衡介入治疗的利弊，不一定都适宜于作介入治疗。或选择药物治疗，或选择外科搭桥，均需深思熟虑，慎重处理。

介入治疗是否为冠心病的病因性根本治疗?其治疗的目的是什么?是否有风险性?

介入治疗不属于冠心病的病因性根本治疗，仅属于冠心病整体治疗环节(或综合性治疗)中的一部分，其治疗的目的是缓解和消除症状，减少患者痛苦，改善患者预后。例如，对于心绞痛患者，介入治疗确实可消除或明显减轻心绞痛症状；对急性心肌梗死患者，介入

治疗也助于改善患者的预后和减少并发症。但是，如果忽视或不加强调脂、抗凝、抗血小板及保护心肌等治疗措施，有可能在其它未作介入治疗的血管部位，甚至在已作介入治疗(植入支架)的血管部位发生新的血管病变，仍然可以导致心绞痛复发或／和再次发生心肌梗死。因此说，冠脉介入治疗不是一种一劳永逸的治疗方法，对这一点必须有清醒的认识。

冠心病介入治疗，总的来说是一种安全、有效的治疗方法。但绝不等于没有风险。介入治疗过程及其术后会发生诸如：血管内膜撕裂、血管痉挛、血栓形成、造影剂过敏、各种心律失常、心肌梗死，甚至会发生威胁到生命的并发症。尽管并发症的发生率很低，但仍需保持警惕，防止意外事故的发生。

冠心病介入治疗应注意哪些事项?

1．作冠心病介入治疗前，必须先做冠状动脉造影，即应用心导管技术，把造影导管放置到冠状动脉开口部位，再把造影剂直接注入冠状动脉内，从而非常清楚地显示冠状动脉狭窄的部位、程度、性质等方面的情况。根据这些情况再选择治疗的方法(药物治疗、冠脉介入治疗或者是外科冠脉搭桥治疗)。目前，冠状动脉造影是诊断冠心病的可靠方法，以往称为诊断冠心病的“金标准”。

2．作冠心病介入治疗前，均应按照医生的要求服一些必要的药物，如抗血小板药物(常用阿司匹林、氯吡格雷或噻氯吡啶等)、抗心绞痛药物(如硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂等)。其目的是稳定病情，减少或避免术中和术后缺血性并发症，增加冠脉介入治疗的安全性。

3．冠心病介入治疗后，特别是植入冠脉支架的患者，应长期服用抗血小板药物，以预防再狭窄的发生。此外，还要根据医生的要求，决定是否服用或怎样服用抗心绞痛之类的药物。

4．冠心病介入治疗后，加强术后的随访工作也十分重要。

(1)加强冠心病危险因素的控制，包括控制血压、治疗糖尿病、戒烟、规律锻炼、体重不要超重，特别要注意合理