上海医药高等专科学校市公开课一等奖省赛课微课金奖课件

上海医药高等专科学校母婴护理课程戴鸿英上海医药高等专科学校护理系妊娠异常护理1/56妊娠早期出血性疾病患者护理流产、异位妊娠2/56流产（abortion）妊娠28周以内，胎儿体重不足1000g而终止。早期流产（earlyabortion）晚期流产（lateabortion）自然流产（spontaneousabortion）人工流产（artificalabortion）流产时间分类:3/56环境原因化学物质，物理原因致病原因黄体功效不足母体原因（染色体数目异常，染色体结构异常）（遗传基因缺点）早期流产主要原因孕卵或胚胎异常流产（abortion）4/56早期流产——先出血后腹痛晚期流产——先腹痛后出血阴道出血、腹痛8周以内——易完全流产8周~12周——易不完全流产流产（abortion）12周以后——与分娩相同（腹痛—胎儿、胎盘排出）5/56先兆流产习惯性流产流产合并感染继续妊娠难免流产稽留流产不全流产完全流产流产发展过程6/56护理评定2、妇科检验宫口扩张、羊膜情况、子宫大小3、试验室检验B超——确定胚胎及胎儿是否存活妊娠试验——ß-HCG定量测定1、病史阴道流血：腹痛：量、色和连续时间部位、性质、程度4、心理评定——焦虑、恐惧、沮丧、悲伤7/56类型阴道流血腹痛宫口宫体先兆流产量少、色红轻微、下坠未开=妊娠月份不全流产流血不止、色鲜红剧痛已开见胎盘组织堵塞<

妊娠月份完全流产流血停顿腹痛消失关闭靠近正常大小量多、色鲜红剧痛已开=妊娠月份难免流产护理评定身心情况稽留流产习惯性流产8/56处理标准先兆流产难免流产不全流产完全流产保胎应尽快清楚宫腔内容物使胚胎组织完全排出。以清楚宫腔内残留组织应及时行吸宫术或钳刮术，无感染征象，观察。临床类型9/56习惯性流产稽留流产口服雌激素——先提升子宫对缩宫素敏感性，然后促使胎儿和胎盘排出，预防凝血功效障碍。预防为主，再次妊娠保胎到10周或超出以往发生流产月份。感染性流产应主动控制感染，后再行刮宫，清楚宫内残留物以止血处理标准临床类型10/56护理诊疗焦虑不安预感性悲伤舒适改变潜在感染组织灌注量不足相关原因11/56护理办法心理护理保胎护理手术患者护理预防感染耐心解释病情主动配合治疗明确治愈可能恰如其分宣传教育卧床休息预防便秘严密观察药品应用监测病人体温分泌物性质保持外阴清洁健康教育健康宣教对象：难免流产、不全流产做好手术前准备、用物准备监测生命体征、氧气吸入静脉开放——输血、输液12/56异位妊娠13/56异位妊娠（ectopicpregnancy）——当孕卵在子宫体腔以外着床发育。宫外孕输卵管妊娠腹腔妊娠卵巢妊娠宫颈妊娠宫外孕（extrauterinepregnancy）14/56输卵管解剖伞部壶腹部峡部间质部肌层内环外纵蠕动黏膜层（高柱状上皮）有纤毛能够摆动15/56受精卵不能及时被输送到宫腔。最常见是输卵管炎症管腔变窄、堵塞、纤毛受损、蠕动受限，输卵管运行受阻。输卵管发育异常、输卵管绝育术、复通术或成型术、输卵管周围肿瘤、输卵管子宫内膜异位症、卵子外游。其它还有：致病原因16/56输卵管妊娠发病部位最少其次最多17/56腔内妊娠物由伞端排入腹腔。完全流产不全流产出血改变与结局输卵管妊娠流产输卵管壶腹部妊娠（发病多在妊娠8~12周）血液刺激腹膜引发腹痛积聚在直肠子宫陷窝形成盆腔血肿。输卵管妊娠18/56破裂出血血液积聚于直肠子宫凹陷时出现肛门坠胀感。输卵管妊娠破裂输卵管峡部妊娠（发病多在妊娠6周左右）胚胎侵蚀肌层和浆膜刺激腹膜引发腹痛，短期内即可发生大出血使患者陷于休克。改变与结局输卵管妊娠19/56输卵管间质部妊娠输卵管峡部妊娠20/56子宫内膜蜕膜化子宫内膜含有妊娠时内分泌改变呈蜕膜反应宫腔内无滋养细胞若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。蜕膜完整剥离称蜕膜管型。有时则呈碎片排出。输卵管妊娠改变与结局21/56陈旧性宫外孕重复出血者，腹腔内积血形成血肿后机化变硬并与周围组织黏连。继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂后随血液排至腹腔中胚胎有时可存活，存活胚胎绒毛继续重新种植而取得营养。输卵管妊娠改变与结局22/56停经腹痛阴道流血昏厥与休克是主要症状，常表现为：一侧下腹隐痛或酸胀痛，突然下腹撕裂样疼痛，疼痛也遍布全腹，血液刺激横隔时，放射至肩胛部疼痛，血液积聚于直肠子宫陷凹时，出现肛门坠胀感阴道有不规则流血，常为点滴状，色深褐，淋漓不净。可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。因为腹腔内急性出血及猛烈腹痛，可出现昏厥和失血性休克。护理评定身心情况停经6~8周以后出现不规则阴道流血，也可能无停经主诉。23/56护理评定护理体检腹部检验下腹压痛和反跳痛，轻度肌担心；出血多时有移动性浊音。盆腔检验阴道后穹隆饱满、触痛宫颈抬举痛显著子宫稍大、略软、内出血多时子宫有漂浮感，患侧可触及不规则包块。24/56辅助检验后穹隆穿刺超声波检验腹腔镜检验阳性结果：

暗红色不凝血显示：子宫增大宫腔内空虚无妊娠物子宫外见到妊娠物附件呈囊性块物在直视下观察腹腔和盆腔，并可经腹腔镜切除未破裂病灶。试验室评定护理评定子宫内膜病理检验仅见蜕膜未见绒毛妊娠试验HCG水平测定：显著低于正常妊娠。25/56标准：以手术治疗为主处理标准切除患侧输卵管方式适合用于：内出血并发休克输卵管间质部妊娠适合用于要求保留生育腹腔镜手术主动纠正休克同时，快速手术。保守治疗腹腔镜直视下26/56药品治疗早期异位妊娠，要求保留生育能力年轻患者。适应症：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。治疗机理惯用药品——MTX中药治疗监护：B型超声β-HCG测定保守治疗27/56护理诊疗恐惧疼痛组织灌注量不足相关原因28/56护理办法补充血容量，纠正休克绝对卧床休息、氧气吸人，马上开放静脉，保持通畅，按医嘱配血、提供输血、病情危急，需急诊手术者应马上通知手术室，按要求在短时间内做好急诊腹部手术前一切准备工作。并向患者和家眷讲明手术治疗目标和必要性，勉励患者消除担心、恐惧心理。接收手术治疗患者护理观察评定并生命体。观察神志及面色统计24小时出入量29/56接收非手术治疗患者护理观察腹痛、观察阴道出血及排出物。护理办法患者应绝对卧床休息。防止腹部压力增大，降低异位妊娠破裂机会。严密观察病情严密观察亲密观察生命体征如出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感显著等，能及时发觉，给予处理。30/56健康指导1、主动预防，预防发生盆腔感染。2、做好出院指导患者出院时应将手术情况、注意事项如实相告，并指导以后避孕和生育。必要时给予详细帮助。患者和家眷担忧也不可防止，帮助其度过这一令人沮丧时期。告诫患者，下次妊娠时须及时就医，而且不宜轻易终止妊娠。31/56判别评定输卵管妊娠流产停经史不孕史腹痛阴道流血休克腹部检验阴道检验后穹隆穿刺超声检验多有有有无突然一侧撕裂样疼痛下腹中央阵发性疼痛少许流血，可有蜕膜管型阴道流血鲜红可有绒毛程度与外出血不成正比程度与外出血成正比有腹膜刺激症无腹膜刺激症阳性体症子宫增大、宫口稍开可抽出不凝固血液阴性附件区有妊娠囊宫内见妊娠囊32/56妊娠晚期出血前置胎盘33/56前置胎盘——胎盘附着于子宫下段或覆盖于子宫颈内口。病因子宫内膜病变胎盘面积过大受精卵发育迟缓胎盘异常(Placentapraevia)34/56分类完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘子宫颈口全部为胎盘组织所覆盖子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖胎盘附着于子宫下段，边缘不超越子宫颈内口。35/56处理标准止血补血、纠正贫血、预防感染。1、期待疗法——目标在确保孕妇安全前提下。2、终止妊娠阴道分娩——适合用于边缘性前置胎盘，头先露。剖宫产——适应于中央性、部分性前置胎盘。期待疗法过程中大出血。36/56身心情况——妊娠晚期无痛性重复性阴道流血。出血原因：——子宫下段逐步伸展，而附着于子宫下段或宫颈内口胎盘不能对应伸展，造成胎盘剥离出血。出血时间早晚，重复发作次数，流血量多少，与前置胎盘类型相关。护理评定37/56体征护理评定辅助检验腹软先露高浮胎位异常产科检验38/56辅助检验产后检验胎盘及胎膜胎膜破口距胎盘边缘距离小于7cm护理评定超声检验前置胎盘类型阴道检验39/56胎位异常产后出血子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力差。子宫下段、颈组织脆弱，易撕裂。对母儿影响产褥感染护理评定40/56对母儿影响羊水栓塞护理评定41/56护理诊疗有感染危险恐惧护理办法改进组织灌流量观察生命体征、面色、阴道流血禁止肛查、建立静脉通道提供倾诉环境和机会加强沟通、给予精神抚慰提供其所需知识和信息组织灌注量不足绝对卧床休息（左侧卧位）饮食护理（高蛋白、易消化）预防感染观察体温、子宫有没有压痛做好会阴护理注意观察药品疗效42/56治疗护理人工破膜，破膜后宫缩时先露可下降压迫胎盘到达止血，并有促进分娩作用。破膜后需用腹带包裹腹部，压迫胎盘使之不再继续剥离。期待疗法人工破膜终止妊娠手术治疗做好急诊手术一切准备做好新生儿抢救准备工作健康教育观察胎心音、胎动间断氧气吸入严密观察宫缩预防产后出血43/56胎盘早剥Placentalabruption44/56胎盘早剥——正常位置胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。主要病理——底蜕膜层出血妊娠高血压综合征腹部受到撞击子宫体积骤然缩小子宫静脉压突然升高病因45/56显性出血隐性出血混合性出血病理改变类型显性剥离隐性剥离混合性出血46/56胎盘早剥——子宫胎盘卒中发生内出血时，血液积聚于胎盘、子宫壁之间，压力逐步增大，使血液浸入肌层，引发肌纤维分离、断裂、变性。使子宫表面出现紫色淤斑。病理改变47/56血性羊水凝血功效障碍胎盘绒毛和坏死蜕膜组织凝血活酶激活母体凝血系统病理改变48/56处理标准1、及时补充血容量、纠正休克2、及时终止妊娠阴道分娩剖宫产3、并发症处理产后出血凝血功效障碍肾功效衰竭49/56护理评定外出血不超出1/3阴道流血、轻度腹痛子宫大小与妊娠月份相符内出血混合性出血超出1/3连续性腹痛、无阴道流血、子宫比妊娠月份大轻型重型类型剥离面积主要症状突发性连续性腹痛、出血身心情况50/56护理评定辅助检验超声检验51/56胎盘早剥（内出血过多）胎死宫内——并发DIC急性肾功效障碍产后大出血子宫胎盘卒中凝血功效障碍并发症护理评定52/56护理诊疗观察生命体征、腹痛性质、阴道流血及宫底高度建立静脉通道、禁止肛查组织灌注量不足绝对卧床休息（左侧卧位）观察胎心音、胎动间断氧气吸人严密观察宫缩、子宫压痛胎儿受伤危险潜在并发症产后大出血凝血功效障碍护理办法53/56治疗护理破膜后宫缩时先露可下降压迫胎盘到达止血，并有促进分娩作用。破膜后需用腹带包裹腹部，压迫胎盘使之不再继续剥离。人工破膜观察胎心音、胎动间断氧气吸人严密观察宫缩、宫底高度做好急诊手术一切准备做好新生儿抢救准备工作预防并发症（产后出血、凝血功效障碍）手术治疗预计在短时间内不能分娩者帮助终止妊娠护理办法54/56提供倾诉环境和机会加强沟通、给予精神抚慰提供其所需知识和信息预防感染观察体温、子宫有没有压痛做好会阴护理注意观察药品疗效有感染危险恐