重症感染的几个问题

重症感染的几个问题

新疆医科大学附属医院ICUDouqingli@163.com2021/3/29星期一12021/3/29星期一2SEPSIS的病理生理进程SIRSINFECTIONsepsisSeveresepsisMODSSepticshock2021/3/29星期一3感染的认识1、有无感染？2、感染的部位？3、致病微生物？4、敏感抗生素以及非药物治疗措施5、抗感染治疗疗程和支持治疗6、什么时间停止药物治疗2021/3/29星期一4重症感染威胁生命的感染。由致病生物在机体内生长繁殖,引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染。2021/3/29星期一5国际上重症感染的治疗的意见加强对患者的观察和监测综合使用实验室检查和临床经验,及早发现/疑似患者。力争在发病后6h内明确诊断,并立即开展EGDT。措施：强力有效的抗感染、监测循环障碍和预防组织缺氧等目标是消除致病菌、纠正循环障碍及组织缺氧状态、阻断疾病发展的炎症级联反应恶性循环的目的。2021/3/29星期一6重症感染的早期诊断临床表现乳酸微循环监测一般的实验室检查生物标志物（PCT、CRP、TREM-1）2021/3/29星期一7重症感染的临床表现早期诊断的价值

在3102例可能存在感染的患者中，SIRS的表现并不是感染的预测指标，并且患者刚进入急诊治疗时，仅仅只有34%

重症感染和24%感染性休克的患者符合SIRS的诊断标准依据SIRS的表现并不能早期诊断重症感染2021/3/29星期一8重症感染的临床表现早期诊断的价值依据SIRS的表现并不能早期诊断重症感染。器官功能损伤的数量可以用于重症感染患者病情的评价—82%。重症患者评价系统都有助于评价患者的严重程度和预后—SOFA评分临床表现+辅助检查是不错的选择。2021/3/29星期一9乳酸有助于重症感染的早期识别CritCareMed2009Vol.37,No.5血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的发生，并且提示重症感染患者的不良预后2021/3/29星期一10乳酸有助于重症感染的早期识别CritCareMed2009Vol.37,No.5敏感性分析-28天死亡率和血乳酸明显相关2021/3/29星期一11乳酸有助于重症感染的早期识别CritCareMed2009Vol.37,No.52021/3/29星期一12微循环监测能够早期诊断重症感染严重感染在器官功能损伤前即出现微循环的改变。以微循环血流分布的异质性和微循环灌注减少为特征。重症感染患者24小时内毛细血管灌注未恢复与预后差相关。监测重症感染患者微循环的变化有助于重症感染的早期识别和预后的判断。AMERICANJOURNALOFRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINEVOL16620022021/3/29星期一13生物标记物的价值全身性感染的诊断指标仅作为协助诊断的指标，不能作为明确诊断的指标178种全身性感染生物标记物在不同患者群体、疾病、感染病原体的情况，其意义不同。2021/3/29星期一14CPR和PCTMeta-Analysis:PCTandCRP•CID2004:392021/3/29星期一15Meta-Analysis:PCTandCRP•CID2004:392021/3/29星期一16重度脓毒症

vs全身炎症反应综合症MüllerB,CritCareMed(2000)28:977-9831-特异性1-特异性灵敏度0110PCT乳酸盐CRPIL-601灵敏度10PCT+临床诊断

AUC:0.94单独的临床诊断

AUC:0.77HarbarthS,AmJRespirCritCareMed(2001)164:396-402PCT优于CRP、IL、乳酸盐2021/3/29星期一17

Cytokines(IL-6,IL-10,TNF-α)白细胞介素,快速上升,下降

CRPC反应蛋白延迟释放,下降

Procalcitonin(PCT)快速上升:3-4hours快速下降,半衰期接近24小时

快速回馈反应治疗成效(每24小时降低50%浓度)不被类固醇等药物治疗影响脓毒血症中，不同标志物的动力学变化2021/3/29星期一18KimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克PCTCRP各组PCT水平有显著差别（P<0.05），且与疾病严重程度成正相关PCT是可靠的诊断指标2021/3/29星期一19PCT帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养污染Infection2007;35:352–3552021/3/29星期一20

随着感染严重程度的发展进程，

PCT呈现连续性的升高2021/3/29星期一21

逐步降低的PCT浓度水平，可以反映出成功的

抗生素治疗策略TypicalcourseofPCTserumlevelaccordingto

patient’sresponsetoantibiotictreatment.(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001第二次抗生素策略

(~50%reductionofPCTperdayaftertreatmentIndicationforsuccessoftherapeuticintervention)每24小时降低50%PCT浓度2021/3/29星期一222021/3/29星期一23PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究2021/3/29星期一24PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究PCTc-5=0.58PCTc-7=0.69PCTc-9=0.792021/3/29星期一251、脓毒症患者持续高水平的PCT浓度与低生存率相关。2、PCTc可能是一项有用的评估指标，第7天与9天PCTc均可预测预后，但相比而言第9天的PCTc可在一定程度上较为准确的评估不良预后。结论PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究2021/3/29星期一262012严重脓毒症和脓毒症休克

治疗指南（预览）2021/3/29星期一2728NEWS根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，下降率达到20.1%。2012年9月13日是首个“世界脓毒症日（WSD）”，伦敦、纽约、柏林、北京等各大城市纷纷开展各项相关活动。中国在北京中国国家会议中心举办，大会由全球脓毒症联盟（GSA）与中国病理生理学会危重病医学专业委员会（CSCCM）联合举办。2012年10月13日-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙里斯本召开，会议就2012年SSC指南更新进行了披露。2021/3/29星期一2829第一部分严重脓毒症的管理A初始复苏F血管加压类药物B诊断C抗生素治疗D感染源控制E液体疗法IrhAPCJ血制品管理H皮质类固醇G正性肌力药物治疗2021/3/29星期一2930第二部分严重脓毒症的支持治疗a机械通气（ARDS/ALI)fDVT的预防b镇静、镇痛和神经肌肉阻滞c血糖控制d肾脏替代治疗e碳酸氢盐治疗i支持限度的考虑hSDD/SODg应激性溃疡的防治2021/3/29星期一303120082012CVP8-12mmHg(MV12-15mmHg)Septicshockbundle(6h)Sepsisresucitationbundle(3h)A初始复苏6hEGDT(hypotensionorLac>4mmol/L)MAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg.hScvO2≥70%或SvO2≥65%目标同2008主要为Bundle更新CVP达标而ScvO2未达标，则输注RBC使Hct≥30％和/或多巴酚丁胺（最大可达20μg/kg/min）1、测定血乳酸2、应用抗生素前获得培养标本3、1h内广谱抗生素使用4、低血压和/或Lac>4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP>65mmHg2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac>4mmol/L者，达到CVP≥8mmHg和ScvO2≥70%2021/3/29星期一3132解读：强调乳酸的测定和达标（<4mmol/L）关于输注浓缩红细胞有较多新的研究提出不同观点：虽然RBC提高了ScvO2但是：a、输注红细胞诱发ARDS/MSOFb、库存红细胞阻碍微循环c、库存红细胞释放O2能力下降2021/3/29星期一323320082012Sepsis/severesepsis/septicshock定义及时的影像学检查（包括床边超声）、病原学标本的采集抗生素前至少2份血培养：1份外周血，1份中心静脉导管（>48h）1,3beta-D-葡聚糖（G试验）半乳甘露聚糖（GM试验）甘露聚糖抗体检测不能因为血培养而延误抗生素的使用（45min内完成送检）B诊断2021/3/29星期一3334解读：定义无变化脓毒症Sepsis：感染+SIRS严重脓毒症(SevereSepsis)：脓毒症+下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿急性意识状态改变脓毒性休克脓毒症诱导的低血压适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常需要血管活性药维持血压2021/3/29星期一343520082012疗程一般为7-10天（经验性联合治疗不超过3-5天，获得病原微生物证据后降阶梯，转为单一治疗）1种或更多药物进行经验性治疗诊断后1h之内应用抗生素1,3beta-D-葡聚糖（G试验）/GM试验/甘露聚糖抗体检测C抗生素治疗不建议将PCT作为诊断重症感染的指标。降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据。抗病毒治疗越早越好，通过PCR或病毒培养获得证据新增2021/3/29星期一3536点评：侵袭性真菌感染的诊断与治疗存在浓浓的商业气息与痕迹，因此随着检验技术的进步，1,3β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的診断手段被強调，而不是一味地“预防、抢先”等等，可能会让临床抗真菌药物的使用更加慎重。2021/3/29星期一363720082012及时去除可能引起感染的血管内工具SAP：待能明确划分正常和坏死组织后进行干预脓肿：经皮引流优于外科引流需要紧急处理的特定解剖学感染要及时（6h内）作出诊断：坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗阻等必要时应该在诊断后12小时内行外科引流以控制感染源D感染源控制下面二条无变化2021/3/29星期一373820082012并持续补液直到血流动力学得到改善（MAP、心率、尿量）或CVP/PAWP增加而血流动力学无改善时液体冲击疗法：30min内1000ml晶体液或300-500ml胶体天然/人工胶体或晶体液均可用于液体复苏。无证据哪种液体更优越(1B)血流动力学改善依据：动态（PPV、SVV…),静态（CVP、MAP、心率）以晶体液≥1000ml开始（最初4-6h至少30ml/kg）首选晶体液进行初始液体复苏（1A)，Septicshock联用白蛋白（2B）建议不用MW>200和/或取代基>0.4的HESE液体疗法2021/3/29星期一3839解读：胶体万汶（6%中汶分子羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液)贺斯——（盈源）（6%中分子羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液)

不建议使用贺斯，对万汶和明胶，我们保持沉默（1B）最大剂量为33ml/kg/d2021/3/29星期一3940被动抬腿试验（PLR)2021/3/29星期一404120082012肾上腺素仅在去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显时使用推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(1C)即使在低血容量还未纠正时，就需使用血管加压药物，使MAP≥65mmHg多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。(2C)建议可增加血管加压素0.03ug/min，与NE同时或后续替代建议去甲肾上腺素作为首选缩血管药物（1B）F血管加压类药物肾上腺素为优先替代选择（加用或替代）2021/3/29星期一4142解读：血管活性药物的比较：多巴胺VS去甲肾上腺素：2010年Backer总死亡率：两组间无明显差异多巴胺组：心律失常并发症发生率显著高肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著高血管加压素：2008年后VASST等合并急性肾功能不全的感染性休克使用0.067IU/min或0.033IU/min较单用去甲肾更有优势

肾上腺素VS去甲肾上腺素：Myburgh2008年肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒2021/3/29星期一424320082012不提倡增加心脏指数高于正常预期水平的策略(1B)在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺(1C)在心肌功能障碍时（在心脏充盈压升高和低CO），或者出现组织持续低灌注时（已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象），推荐使用多巴酚丁胺（1C）G正性肌力药物治疗2021/3/29星期一434420082012可增加每日口服氟可的松(50μg)(2C)当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用。（1B）只有在上述治疗难以稳定血流动力学的患者每日使用氢化可的松200mg（2C）如果液体复苏或者使用血管活性药物后血流动力学就可以稳定的患者不建议静滴糖皮质激素H皮质类固醇推荐每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)2021/3/29星期一4445解读：激素的地位再次下降今年的措辞和2008年有不同，2008年是积极液体复苏后需要使用血管活性药来稳定血流力学者，使用激素，並且是不超过

300mg/日。2021/3/29星期一454620082012建议APACHE-II<20或仅一个器官衰竭的成年患者，不接受rhAPC建议APACHE-II≥25分或MODS的成年患者，如无禁忌症，要接受rhAPC无建议IrhAPC2021/3/29星期一4647解读：

survivingsepsiscampaign

Marketingcampaigns（EliLily）高等级的指南和行为标准，因市场策略冒充循证医学的侵扰而变味rhAPC现在已经退市2021/3/29星期一474820082012在没有出血或有计划的侵入性操作时，如果凝血实验正常，不推荐输注新鲜冰冻血浆（2D）不推荐使用EPO纠正贫血（1B）一旦组织低灌注消除，且没有消弱低灌注的情况，如心肌缺血、严重低氧、急性出血或乳酸性酸中毒，当Hb<70g/L时，建议输注RBC至Hb70~90g/L（1B）其余相同……至Hb≥70g/L。J血制品管理2021/3/29星期一484920082012建议床头抬高30~45°对需要潜在损伤水平的FiO2或平台压的患者，可考虑俯卧位通气目标潮气量：6ml/kg（预测体重）平台压上限：30cmH2O允许性高碳酸血症建立一定的PEEP（≥5cmH2O)预防肺泡萎陷提议对严重ARDS实施肺复张后仍然PaO2/FiO2<100时，采用俯卧位通气提议对严重的顽固性低氧血症的患者采用肺复张手法提议对更严重ARDS患者，在给定的FiO2下给予更高水平的PEEPa机械通气（ARDS/ALI)病情稳定且没有低灌注的ALI患者，建议保守的补液策略2021/3/29星期一4950ARDS诊断标准的转变ARDS诊断标准：1994年欧美会议共识（AECC）

1.病程：急性起病

2.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润

4.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHgALI诊断标准:

PaO2/FiO2≤300mmHg2021/3/29星期一5051AECC诊断标准的局限2021/3/29星期一5152柏林诊断标准比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。2021/3/29星期一525320082012尽量避免应用神经肌肉阻滞剂，因为停药后药物作用持续时间较长间歇注射或连续点滴，每日唤醒镇静时进行麻醉记录，并制定麻醉目标提议对严重sepsis诱导的ARDS早期短疗程使用神经肌肉阻滞剂，不超过48h若必须维持使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续输注建议对sepsis而无ARDS患者，避免使用神经肌肉阻滞剂，因有停药后长期神经肌肉阻滞风险b镇静、镇痛和神经肌肉阻滞2021/3/29星期一535420082012床旁快速检测末梢血糖值较低时，需谨慎处理，因为动脉或血浆的血糖值可能比末梢更低每1~2h监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后可每4h监测一次入ICU后已初步稳定的重症sepsis合并高血糖的患者，应用静脉胰岛素控制血糖：<150mg/dL（8.3mmol/L）采取可靠的胰岛素剂量调整程序，目标血糖6.1~10mmol/L（2C）建议对严重sepsis的ICU患者进行程序化血糖管理，当连续2次血糖水平>180mg开始使用胰岛素，确定上限目标血糖≤180mg/dl（10mmol/L）（1A）c血糖控制2021/3/29星期一5455相关研究

2001年：强化胰岛素治疗研究(4.4~6.1mmol/L)单中心SICUVandenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJnMed,2001,345:1359-1367.2005年：VISEP(4.4~6.1mmol/L)多中心研究—被迫中止BrunkhorstFM,KuhntE,EngelC,Meier-HellmannA,RagallerM,OppertM,DeufelT,etal.(2005)Intensiveinsulintherapyinpatientwithseveresepsisandsepticshockisassociatedwithanincreasedrateofhypoglycemia—resultsfromarandomizedmulticenterstudy(VISEP)[abatract].Infection33:19-20.2009年：NICE-SUGAR(<10mmol/L)NICE-SUGARStudyInvestigators,FinferS,ChittockDR,etal.Intensiveversusconventionalglucosecontrolincriticallyillpatients.NEnglJMed,2009,360:1283-1297.研究两组目标血糖值分别为4.5~6.1mmol/L和<10mmol/L结果：90天死亡率：27.5%vs24.9%，平均血糖：6.4mmol/Lvs8.0mmol/L低血糖发生率：6.8%vs0.5%2021/3/29星期一555620082012对血流动力学不稳定的脓毒症患者，CRRT可以更方便的管理液体平衡（2D）对重症脓毒症合并ARF的患者，CRRT与IHD是等效的（2B）提议对血流动力学不稳定、有AKI（表现为无尿或少尿者）的sepsis患者，采用CRRT，而非IHD,以便易化液体平衡的管理（2D）d肾脏替代治疗2021/3/29星期一565720082012对于低灌注致高乳酸血症的患者，当PH≥7.15时，不要使用碳酸氢钠来改善血流动力学或用于减少升压药使用（1B）无变化e碳酸氢盐治疗2021/3/29星期一575820082012有禁忌症者推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜或间歇压迫器禁忌症为血小板减少、严重的凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等严重脓毒症预防DVT可使用低剂量普通肝素（UFH)2~3次/日或每日使用低分子肝素（LMWH)建议有肝素禁忌症者，如……，使用充气性机械装置治疗建议药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防推荐首选皮下注射LMWH预防下肢DVT，没有LMWH时，建议每日3次使用低剂量UFH预防，当肌酐清除率<30ml/min时，推荐LMWHfDVT的预防2021/3/29星期一585920082012重症脓毒症患者可以使用H2受体阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂PPI（1B）来预防SUP导致的上消化道出血，但也要考虑到胃内PH升高可能增加VAP的风险。对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。若行应激性溃疡预防，提议使用PPI而非H2RA（2C）建议对严重sepsis/感染性休克具有出血风险者，应用H2RA或PPI进行应激性溃疡预防（1B）g应激性溃疡的防治2021/3/29星期一596020082012指南小组对SDD分歧较大，反对和赞同人数相当，故未给出建议口泰：氯己啶+甲硝唑选择性肠道去污和口腔去污可以减少VAP的发生（2B)hSDD/SOD2021/3/29星期一606120082012建议将进一步的诊疗计划与病人及家属进行讨论，包括可能的预后与治疗的理想目标（1D)应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。同前i支持限度的考虑2021/3/29星期一61脑卒中相关性肺炎(SAP)Stroke-associatedpneumonia2021/3/29星期一62

SAP是指临床确诊的急性卒中患者出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，根据特定诊断程序而确诊的肺炎。

Stroke,2003,34(4):975
981.Stroke,2006,37:461-465.2021/3/29星期一63为什么要学习SAP的诊治?•SAP不同于HAP。•CAP病死率约5%，SAP可达30-50%。•初始治疗大多是经验性治疗。•初始经验性治疗适合与否与病死率密切相关。护理工作的“滞后性”。2021/3/29星期一642021/3/29星期一65文献报道：脑卒中患者的预后取决于相关并发症。•59%可发生内科并发症，导致23%的住院病死率。•约1/3的患者出现医院内感染。•10-20%在ICU内发生肺炎，病死率高达30-50%。2021/3/29星期一66

•Pts.withacutestrokeadmittedtostrokeunits(2003–2009yrs.)•(n=13,721)（欧洲的文献）•25.2%ofpts(n=3453)发生了并发症.

泌尿系感染(UTI):15.4%

肺炎:9.0%

Stroke.2011Aug25.[Epubaheadofprint]2021/3/29星期一67肺部感染是急性脑卒中患者最常见的并发症之一是脑卒中患者病情加重和死亡的主要原因。2021/3/29星期一682021/3/29星期一69美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)一A、意识水平

一B、意识水平提问：

一C、意识水平指令二、凝视

三、视野四、面瘫五、上肢运动

六、下肢运动

七、肢体共济失调

八、感觉

九、语言

十、构音障碍

十一、忽视

总得分2021/3/29星期一700====nostroke1-4===minorstroke5-15==moderatestroke15-20=moderate/severestroke21-42=severestroke2021/3/29星期一712021/3/29星期一722021/3/29星期一73SAP常见病因1、吞咽困难和误吸——神经源性2、全身免疫功能下降——快速而持久的细胞免疫功能抑制,引起自发性全身性细菌感染和肺炎。3、基础营养状态——Finestone等报道在脑卒中发生后2～3周营养不良者约可高达50%。

蒋小玲等实用心脑肺血管病杂志2010,Vol(18):1011-2[J].CMAJ,2003,169:1041-10442021/3/29星期一742021/3/29星期一75SAP的风险因素（国内报道）•1435pts.入住NICU(2000.1–2009.12)1、年龄增长一岁，SAP增加1.113倍。2、糖尿病患者较非糖尿病增加1.612倍。3、鼻饲较非鼻饲SAP增加4.981倍。4、使用H受体阻滞剂SAP增加2.837倍。5、先前使用过抗生素较未使用过的SAP增加2.675倍。6、曾行气管插管或气管切开者SAP增加2.980-2.190倍。

NeurolRes.2011Jun;33(5):508-13.2021/3/29星期一7640%～70%的急性卒中患者有吞咽障碍,其中约半数有误吸的经历。大脑、小脑和脑干卒中都能够损害生理性吞咽。2021/3/29星期一77SAP组与对照组危险因素比较(N=136)ChineseJournalofPracticalNervousDiseasesJan12008,Vol.11(1):492021/3/29星期一782021/3/29星期一79228例SAP的细菌培养结果孙世中等武警医学院学报2011Vol.20(1):24-26•革兰氏阴性杆菌：158株69.3%

肺炎克雷伯菌30.3%

鲍曼不动杆菌12.3%

绿脓杆菌9.6%•革兰氏阳性杆菌：金葡菌12.3%

肺炎链球菌7.9%

溶血链球菌3.9%2021/3/29星期一80重型颅脑损伤VAP病原菌的分布构成比(%)(N=122例)ChinJNosocomiol2010Vol.20（19）2021/3/29星期一81主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率(%)2021/3/29星期一82•研究发现,34%的急性卒中患者住院前已有口咽部G-杆菌定植。•引起肺炎的细菌和口咽部定植菌高度一致,提示自身菌群可能是呼吸道定植菌的主要来源。2021/3/29星期一83主要革兰阳性球菌对常用抗菌药物耐药率(%)2021/3/29星期一84

误吸也有可能是气管插管的结果,因为气管插管可阻止声带的开放,干扰咳嗽,导致呼吸道分泌物增加和口腔分泌物聚集。

SAP细菌定植、误吸和机体抵抗力减弱构成了SAP发病机制中的重要环节。2021/3/29星期一85SAP多数革兰阴性菌呈现多药耐药现象

分离率排首位的鲍曼不动杆菌(耐药率12.3%～27.7%)

仅对亚胺培南美罗培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟有较好的敏感性。对常用的三代头孢、氨基糖苷类、喹诺酮类的耐药率>40.0%2021/3/29星期一86•肺炎克雷伯菌—(耐药率0～30.0%)

亚胺培南美罗培南哌拉西林/唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟氨曲南氨基糖苷类较敏感,•大肠埃希菌(耐药率0～28.0%)

头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/唑巴坦亚胺培南美罗培南较敏感•革兰阳性球菌

替考拉宁和万古霉素100%敏感

其他抗菌药物耐药较严重。2021/3/29星期一87

肺炎克雷伯菌产ESBLs阳性：45.0%

大肠埃希菌产ESBLs52.0%。葡萄球菌属中MRSA占46.4%,MRSE占63.6%。临床上怀疑有感染的患者,尽早作痰培养明确病原菌,对高度怀疑多药耐药菌(MDR)感染的病例,最好选用联合用药,待药敏结果出来后再调整抗感染方案。2021/3/29星期一88VanNieumenhovenCA,BuskensE,BergmansDC,etal.CritCareMed,2004,32(1):126-130•口咽部定植菌在VAP发病机制中起关键作用。大部分细菌来源于口咽部常住菌。应用MV患者24h内85%的吸气管道被来自患者口咽部的细菌污染,并随痰等进入下呼吸道,成为肺部感染的原因之一。2021/3/29星期一89

口咽部细菌定植是导致VAP发病的主要原因做好口咽部护理,具有特别重要的意义目的在于减少或控制口咽部细菌定植,从而预防或减轻VAP的发生。2021/3/29星期一90卒中相关性肺炎与营养支持目前国内外对脑卒中患者行肠内营养支持主要采用经鼻胃管途径。有研究表明与经口进食者相比,经鼻胃管进食者SAP的发生率显著降低。然而,也有相反的证据表明鼻胃管喂饲更易造成误吸、反流。经鼻空肠管进食者理论上认为导管通过幽门进入十二指肠或空肠,可使反流与误吸的发生率降低。2021/3/29星期一91脑卒中相关性肺炎的对症措施(1)保持呼吸道的畅通无阻。(2)加强口腔卫生管理。(3)体位和饮食控制。(4)心理疏导。(5)鼻饲维护。(6)合理使用抗生素。2021/3/29星期一92集束化护理的实施1、预防误吸护理

(1)吞咽筛查—洼田俊夫吞水试验。

(2)安全进食指导

(3)体位的护理

(4)鼻饲的护理

(5)尽早进行吞咽功能训练2、促进排痰的护理

(1)按需吸痰，减少对患者呼吸道的刺激

(2)机械通气患者按预防呼吸机相关性肺炎标准化护理3、加强口腔护理4、洗手5、病区管理2021/3/29星期一93中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识2021/3/29星期一94几个名词多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）是指仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物[主要指替加环素和(或)多黏菌素）敏感的菌株。全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物(包括多黏菌素、替加环素)均耐药的菌株。2021/3/29星期一95多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。2021/3/29星期一96广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）

指仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物【主要指替加环素和(或)多黏菌素）】敏感的菌株。2