高血压患者危险因素综合防治策略

高血压患者危险因素综合防治策略2我国高血压患病率呈增长态势发病率(%)2010年我国约有1.6亿高血压患者；2012有2.66亿，1/5成人患有高血压；2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例(%)第2页,共97页，2024年2月25日，星期天3

不可改变的危险因素可改变的危险因素

年龄膳食高盐、低钾性别超重、肥胖遗传因素长期超量饮酒 长期精神紧张 缺乏体力活动我国高血压发病的危险因素第3页,共97页，2024年2月25日，星期天4中国高血压患者的特点高钠饮食低钾饮食低肾素水平

2010最新中国高血压指南明确指出：中国是脑卒中大国脑卒中/心肌梗死发病比值约5~8:1;2013分别70%和50%与高血压有关。降压可分别减少40-50%和15-30%危险率第4页,共97页，2024年2月25日，星期天5JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖高血压是心脑血管疾病首位危险因素中国是卒中大国第5页,共97页，2024年2月25日，星期天6

中青年超重/肥胖率快速增长超重＋肥胖率比例%1992年2002年马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315超重和肥胖将成为高血压患病率的又一重要危险因素第6页,共97页，2024年2月25日，星期天中国持续高吸烟率令人堪忧全国15岁以上人群四次吸烟率调查比较中国心血管病报告.2010/卫生部心血管病防治研究中心编著.-北京：中国大百科全书出版社，2011.3第7页,共97页，2024年2月25日，星期天中国高胆固醇血症和糖尿病发生率逐年升高在15组35-59岁的中年人群中，研究我国心血管病主要危险因素的流行病现状国家”九五”科技攻关课题协作组.中华心血管病杂志，2001,29(2):74-79.1994年，调查19个省，224,251名年龄在25-64岁之间的中国居民2000-2001年，调查15,540名年龄在35-74岁之间的成年人2010年，调查14个省，46,239名20岁以上成年人第8页,共97页，2024年2月25日，星期天高血压+糖代谢异常高血压+血脂异常高血压+糖代谢异常+血脂异常高血压+吸烟（男性）高血压+缺乏体力活动高血压+高盐状态CONSIDER研究：纳入全国7个地区、46家医院的5,206例高血压患者，调查高血压合并糖代谢异常、血脂异常、吸烟等危险因素的流行病学及治疗现状赵冬，等.中国高血压合并多重心血管病危险因素现状——CONSIDER研究中国高血压患者合并心血管危险因素状况血脂异常、糖代谢异常、吸烟为最主要的危险因素第9页,共97页，2024年2月25日，星期天10中国高血压合并危险因素患者陡增19.5%28.7%17.2%无1种CV危险因素≥3种CV危险因素百分比（%）34.6%2种CV危险因素CV危险因素：血脂异常高血压吸烟超重5.8%22.6%36.1%35.5%无其他危险因素1个危险因素2个危险因素≥3个危险因素患者比例%GuDF,etal.Circulation.2005;112:658-665.赵冬.CONSIDER研究.2010长城国际心脏病学会议2010年≥1个危险因素94.2%2001年≥1个危险因素80.5%

14690例5206例第10页,共97页，2024年2月25日，星期天高血压合并其他危险因素是雪上加霜

协同促进冠心病发生发展吸烟尼古丁基因易感性高血糖糖化蛋白糖基化产物↑纤维蛋白原PAI-1LDL血脂异常CRP血流动力学异常TNF-α脂肪细胞肥胖FFAVLDL↑

TG↑HDL↓高血压中国人群中相当于3个心血管危险因素第11页,共97页，2024年2月25日，星期天一级预防美国自20世纪40年代起冠心病的死亡率持续升高，1968年冠心病的死亡率高达336.5/10万，此后政府重视预防，主抓控制胆固醇、降压、控烟；到2000年冠心病的死亡率下降了50%，其中危险因素控制的贡献率最大，分别是24%、20%、12%。第12页,共97页，2024年2月25日，星期天政府学会医生企业关注血压管理最大限度降低高血压患者心脑血管事件推动慢病防控共同关注血压管理，推动中国慢病防控患者第13页,共97页，2024年2月25日，星期天国外最新指南：高血压社会化管理是

提高高血压控制率的杠杆点社区--家庭医生医院--医生护士1，JournalofHypertension2013,31:1281–1357；2，Hypertension.publishedonlineNovember15,2013;家庭（患者家人）第14页,共97页，2024年2月25日，星期天15心血管病杂志2011年1月第39卷第1期2011年中国心血管病预防指南细化血压管理戒烟血脂管理血糖管理生活方式管理高血压患者多重危险因素综合管理第15页,共97页，2024年2月25日，星期天16一、高血压患者生活方式管理合理膳食适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡2013年指南新增加肥胖这一危险因素强调低盐饮食<5g/日强调戒烟，促使政府立法男性腰围<90cm女性<85cm

关注和减轻患者的焦虑和抑郁情绪生活方式管理各国指南极力推荐

第16页,共97页，2024年2月25日，星期天生活方式管理全社区范围内减少钠的摄入、防治肥胖、增加体力活动对降低血压有一定帮助。需要获得更好的初级卫生保健并提高对高血压风险的意识。第17页,共97页，2024年2月25日，星期天生活方式干预是前提药物治疗是根本充足睡眠YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27.第18页,共97页，2024年2月25日，星期天19二、高血压患者降压管理

2012AHA提出血压管理的关键问题：发现未诊断的高血压患者从“治疗”走向“控制”

----“管理”教导高血压患者的自我管理推进血压监测和报告严格控制盐摄入AHA同时强调：有效的血压管理中，患者、医生、护士、政策制定者和医保部门需要共同参与第19页,共97页，2024年2月25日，星期天ESC欧洲高血压指南2009ESC指南再评价2010版中国高血压防治指南2012KDIGO：CKD血压管理指南20092011200720122012加拿大指南为了优化血压管理，各国指南推陈出新20102011NICE高血压指南20132013ESH/ESC高血压指南20132013JNC8美国高血压指南JNC8第20页,共97页，2024年2月25日，星期天随指南更新，高血压治疗策略更加优化血压达标仍是心脑血管获益的根本途径联合用药是血压达标的重要手段关注24h血压，降低高危时段心血管事件风险第21页,共97页，2024年2月25日，星期天22每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物2010年中国高血压指南2010中国高血压防治指南

小剂量长效制剂

联合用药个体化第22页,共97页，2024年2月25日，星期天23个体化降压目标降压方式强调和缓平稳

2010中国高血压防治指南普通高血压患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65岁)收缩压降至150mmHg伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg能耐受，逐步达标冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注降压并非越快越好对老年人、病程较长或有靶器官损害或并发症患者，降压应该慢一点平稳三达标：起始、晨起、长期达标

更强调和缓降压理念第23页,共97页，2024年2月25日，星期天24D-CCB+利尿剂D-CCB+ACEIARB+利尿剂D-CCB+ARBACEI+利尿剂D-CCB+β阻滞剂我国临床主要推荐应用

以CCB为基础的优化联合治疗方案优化联合方案2010中国高血压防治指南D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂第24页,共97页，2024年2月25日，星期天252013年6月14日ESH/ESC联合发布具有

里程碑意义的高血压管理指南EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151第25页,共97页，2024年2月25日，星期天26100120140160180200诊室血压家测血压动态血压分级

708090100110120舒张压mmHg收缩压，mmHg分期分类无血管或靶器官损害有血管或靶器官损害血管或靶器官并发症20132013ESH/ESC

高血压分级、分类、分期“立体化”三维管理分层原发继发第26页,共97页，2024年2月25日，星期天27其他风险因素，无症状器官损害或疾病血压(mmHg)正常高值收缩压130-139或舒张压85-891级高血压收缩压140-159或舒张压90-992级高血压收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压≥180或舒张压≥110无危险因素低危中危高危1-2个危险因素低度危险中危中危至高危高危≥3个危险因素低危至中危中危至高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病中危至高危高危高危高危至很高危有症状的CVD，CKD4期及以上或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151心血管危险因素2013ESH/ESC指南更加重视心血管危险因素

对评估整体心血管风险的意义第27页,共97页，2024年2月25日，星期天282013ESH/ESC高血压指南推荐

心血管高危和低危患者统一目标值＜140/90mmHg糖尿病患者目标舒张压推荐降至<85mmHg老年高血压SBP≥160mmHg患者，降至140-150mmHg；<80岁老年患者如能耐受也可考虑降至<140mmHg第28页,共97页，2024年2月25日，星期天基于众多研究表明血压高于140/90mmHg与增加的心脑血管事件风险密切相关，因此调整降压靶目标值更利于简化临床医生对高血压患者的管理新指南统一降压目标值更利于

简化血压管理重视群体血压达标ESC/ESH联合主席Mancia指出：第29页,共97页，2024年2月25日，星期天2013ESH/ESC新版指南指出：利尿剂（包括噻嗪类、氯噻酮和吲哒帕胺）β受体阻滞剂钙拮抗剂（CCB)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）30五大类降压药物均可作为初始和维持治疗用药:第30页,共97页，2024年2月25日，星期天Manciaetal.JHypertens2013:31:1281-1357ARB/HCTZ及ARB/CCB联合方案

是新指南推荐的优选方案之一优选方案：ARB+HCTZ；ARB+CCB；ACEI+HCTZ；ACEI+CCB；利尿剂+CCB不推荐组合：ARB+ACEI第31页,共97页，2024年2月25日，星期天2013ESH/ESC高血压指南推荐

增加剂量是降压达标的合理选择之一ManciaG,etal.EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedJune14,2013当采用单药或两药联合作为起始治疗时为降压达标，必要时可增加至足剂量血压轻度升高低/中危心血管风险血压明显升高高/极高危心血管风险两种药物联合单药换用其他单药增至足剂量均增至足剂量增加第三种降压药物三种药物足剂量联合换用其他两种药物联合增至足剂量治疗方案两种药物足剂量联合第32页,共97页，2024年2月25日，星期天332013AHA/ACC/CDC“科学建议”推荐1级高血压（收缩压140–159mmHg或舒张压90-99mmHg），要改变生活方式，并考虑应用噻嗪类利尿剂；2级高血压（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg），在改善生活方式基础上，推荐联合使用2种降压药物.初始治疗药物：噻嗪类利尿剂（HCTZ）、ACEI、ARB、CCB。联合用药：HCTZ与ACEI或ARB）或HCTZ与CCB联合，或ACEI与CCB联合。第33页,共97页，2024年2月25日，星期天JNC8：强调达标是高血压治疗的主要目标JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427高血压治疗的主要目标是血压达标（Attain）和持久达标（Maintain）强调了高血压治疗的短期达标和长期达标第34页,共97页，2024年2月25日，星期天2014JNC8指南：

高血压初始治疗推荐新指南根据年龄对降压目标值区分为：≥60岁患者血压目标值为＜150/90mmHg＜60岁者目标值为＜140/90mmHg糖尿病和慢性肾病患者目标值为＜140/90mmHg药物选择：噻嗪类利尿剂和ACEI、ARB、CCBJamesPA,etal.JAMA.2014;311(5):507-20.35第35页,共97页，2024年2月25日，星期天JNC8指南对成人高血压降压目标和起始药物选择推荐指南人群目标血压

（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）≥60岁一般人群<150/90

非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB＜60岁一般人群<140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病<140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）<140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第36页,共97页，2024年2月25日，星期天37JNC8降压治疗方案调整策略----三种方案A．先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；B．先选用一种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第二种药物，C．若基线血压≥160/100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗（自由处方联合或用单片固定剂量复方制剂）。第37页,共97页，2024年2月25日，星期天JNC8：提升剂量降压达标的重要策略JAMA2013年12月18日在线版* 针对≥2级高血压或血压超出达标值20/10mmHg的患者，自由组合或单片复方制剂** 噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB中的一种；避免ACEI与ARB联用未达标单药起始单药起始2种药物联合起始*调整至最大剂量联合第2种药物**2种药物同时调整至最大剂量第2种药物调整至最大剂量联合第3种药物**第3种药物调整至最大剂量123JNC8推荐的三种降压策略《AHAACCCDC科学建议2013》

同样强调提升剂量对降压达标的重要性第38页,共97页，2024年2月25日，星期天JNC8与ESH/ESC2013：降压目标和起始药物第39页,共97页，2024年2月25日，星期天JNC8进一步肯定利尿剂降压治疗的基石地位/article.aspx?articleid=1791497推荐6在非黑种人高血压患者(包括合并糖尿病患者)中，起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB中级推荐-B级在黑种人高血压患者(包括合并糖尿病患者)中，起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂或CCB普通黑种人群，中级推荐-B级合并糖尿病的黑种人群，低级推荐-C级推荐7JNC8提供了基于循证的降压药物剂量表，明确列出氢氯噻嗪12.5~50mg/d，是有效和安全的第40页,共97页，2024年2月25日，星期天络活喜

是唯一被JNC8指南推荐的长效

二氢吡啶类CCBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427络活喜基于证据的降压药物剂量表短效药物尼群地平非二氢吡啶类地尔硫卓第41页,共97页，2024年2月25日，星期天ACEI显著降低高血压患者心梗及全因死亡风险第42页,共97页，2024年2月25日，星期天高血压指南:ACEI是降压首选用药之一初始和联合用药推荐优选适应证推荐2013ESC/ESH高血压指南初始单药：ACEI是首选方案之一联合用药：ACEI+利尿剂/CCB为优选方案之一LVH微量蛋白尿、肾功能不全既往心梗、心衰房颤ESRD外周动脉疾病糖尿病2013AHA/ACC/

CDC高血压管理科学建议联合用药：ACEI+CCB/利尿剂均是优选方案（ARB+CCB因无相关证据不被推荐）冠心病/心梗后(未推荐ARB)心衰糖尿病肾病卒中/TIA(未推荐ARB)JNC8是一般高血压患者的初始用药选择之一CKD可首选ACEIJNC委员会第43页,共97页，2024年2月25日，星期天《AHA/ACC/CDC科学建议2013》

ACEI是适宜人群最广的降压药物收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭糖尿病肾脏疾病卒中或TIA冠状动脉疾病/MI后对有合并症的高血压患者降压用药推荐：β受体阻滞剂ACEIARB噻嗪类利尿剂CCBHypertension2013年11月15日在线版第44页,共97页，2024年2月25日，星期天2012EHJ荟萃：

ACEI能显著降低高血压患者全因死亡风险入选人群：20项ACEI或ARB发病率-死亡率试验，158998例入组患者中超过90%为高血压目的：评价ACEI或ARB与其他治疗对全因死亡的疗效主要结果：ACEI显著降低全因死亡风险，而ARB未显著降低P=0.683P=0.004ARBACEI全因死亡发生率(%)vanVarkLC,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:2088-2097第45页,共97页，2024年2月25日，星期天2013JACC荟萃：

ACEI显著降低非心衰患者全因死亡风险纳入人群：26项ARB或ACEI与安慰剂随机对照研究荟萃分析，共纳入108,212例高危且无心衰患者目的：评估ARBs或ACEIs对心血管死亡、心梗、卒中、全因死亡、新发心衰和新发糖尿病的疗效主要结果：ACEI显著降低全因死亡及心肌梗死风险，而ARB未显著降低全因死亡及心肌梗死p=0.008p<0.001p=0.866P=0.086全因死亡心肌梗死ACEI发生率(%)-17.7SavareseG,etal.JACC.2013JournaloftheAmericanCollegeofCardiology《美国心脏病学杂志》，心血管领域国际优秀杂志之一，影响因子14.156第46页,共97页，2024年2月25日，星期天ACEI是一类具有多效性作用的药物。它既可抑制循环RAS作用发挥降血压作用。在使用较大剂量时，尤其是对组织ACE亲和力强的ACEI，更可抑制组织RAS的过度激活而发挥对心、肾血管的保护作用。ACEI靶器官保护具有剂量依赖性第47页,共97页，2024年2月25日，星期天ACEI的临床实践----现状：在指南明确列为Ⅰ类适应证情况下

血管紧张素转换酶抑制剂应用仍存在：

临床应用不足！剂量不足！用法不规范！482007血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的专家共识

中华医学会心血管病学分会|中华心血管病杂志编辑委员会第48页,共97页，2024年2月25日，星期天2013ESC稳定性冠心病管理指南推荐：预防事件：推荐使用ACEI或ARB，如果患者有其他的合并症(如心力衰竭，高血压或糖尿病)

IA类推荐EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublished,2013第49页,共97页，2024年2月25日，星期天2013年ESC/EASD

糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病指南推荐EurHeartJ.2013Aug30.[Epubaheadofprint]doi:10.1093/eurheartj/eht108ACEI/ARB推荐用于糖尿病合并冠心病患者以减少心血管事件风险(IA)第50页,共97页，2024年2月25日，星期天Manciaetal.JHypertens2013:31:1281-1357新指南再次扩大了ARB的适用人群EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512013ESH/ESC指南ARB适用人群2007ESH/ESC指南ARB适用人群左室肥厚OO无症状动脉粥样硬化微量白蛋白尿OO肾功能不全O糖尿病肾病既往卒中O既往心梗OO心衰OO房颤预防O房颤ESRD/蛋白尿O蛋白尿代谢综合征OO糖尿病O糖尿病肾病其他ACEI所致干咳第51页,共97页，2024年2月25日，星期天52血压管理精髓是----管理清晨高血压

“清晨四最”血压最高血压变异最大药物浓度最低CVD风险最高关注24小时血压达标更多降低高危时段心血管事件风险第52页,共97页，2024年2月25日，星期天53血压管理，清晨突破

清晨心脑血管事件高发，与清晨血压升高重合BrJCardiol.2008;15:31-34.第53页,共97页，2024年2月25日，星期天54清晨血压升高还可导致多种血管并发症增加YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27.第54页,共97页，2024年2月25日，星期天55诊室血压140/90mmHg诊室血压测量家庭血压测量≥135／85mmHg动态血压监测≥

130／80mmHg诊室外血压各国高血压指南更加关注诊室外血压顾“诊断”兼“评估”EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南将动态血压和家庭自测血压引入高血压诊断和管理第55页,共97页，2024年2月25日，星期天56强调诊室外血压监测的重要性EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151诊室外血压比诊室血压更能预测心血管发病和心血管死亡；强调家庭自测血压（HBPM）预后价值及在高血压诊治方面的作用，仅次于动态血压监测（ABPM）第56页,共97页，2024年2月25日，星期天57清晨诊室外血压（即：患者在医院就诊前在诊室外测量的血压）1、清晨家庭自测血压（即：患者起床后服药前测量血压）2、动态血压监测JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.2013欧洲高血压学会（ESH）家庭自测血压指南推荐：清晨血压如此重要，如何落实到临床实践中？

——清晨血压的测量第57页,共97页，2024年2月25日，星期天58清晨血压管理目标FamilyPractice.2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.JClinHypertens(Greenwich).2007;9(3):224-8.＜140/90mmHgor＜135/85mmHg清晨家庭血压：清晨6:00到10:00清晨诊室外血压：清晨诊室外未服药前第58页,共97页，2024年2月25日，星期天59各国指南强调：

控制清晨血压能有效预防心脑血管事件优先应用长效制剂：尽可能使用1天1次持续24小时的长效降压药物有效控制夜间血压与晨峰血压有效预防心脑血管并发症发生中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2010中国高血压防治指南第59页,共97页，2024年2月25日，星期天60转变观念，优化高血压患者管理？从医院到家庭进行血压管理第60页,共97页，2024年2月25日，星期天家庭自测血压更能客观地反映血压状况高血压病患者可以通过长期定时自测血压了解血压波动和降压效果。24小时昼夜血压波动是很大的，24小时血压波动可达到50/20mmHg，而夜间血压最低。通过动态血压监测了解昼夜血压变化。第61页,共97页，2024年2月25日，星期天62从理论到实践关注和缓降压方式特别关注清晨血压或第24小时血压特别关注血压长期管理，重视长期血压达标的重要性纠正”越快越好”

降压观念关注清晨血压或24h血压坚持长期服药与血压管理坚持清晨和服药前测血压坚持长期与医生沟通医生患者第62页,共97页，2024年2月25日，星期天一“望”：肥胖四“问”：家族史、年龄、吸烟、体力活动不足三“检查”：血脂、血压、IMT内膜中层厚度年龄50岁肥胖吸烟运动少家族史三、高血压患者胆固醇管理第63页,共97页，2024年2月25日，星期天64关注高血压合并其他心血管危险因素年龄(男≥55岁，女≥65岁)；吸烟；血脂异常；糖耐量减退(IGT)（2小时血糖7.8~11.0mmol/L）

或空腹血糖（6.1-6.9mmol/L)；

腹型肥胖(腰围：男≥90cm，女≥85cm)；心血管病早发家族史(一级亲属发病年龄<50岁)；体力活动不足同型半胱氨酸升高第64页,共97页，2024年2月25日，星期天65心电图或超声心动图有左心室肥厚；颈动脉超声显示内膜中层厚度(IMT)

0.9mm或有粥样硬化性斑块；血清肌酐轻度升高(男115~133mol/L，女107~124mol/L)；尿微量白蛋白30~300mg/24h颈-股动脉脉搏波传导速度（PWV）

≥12m/s踝/臂血压指数＜0.9靶器官损害定义第65页,共97页，2024年2月25日，星期天66临床践行的成功案例：

英国高血压患者他汀处方比例增加，心血管获益显著35%心血管病死亡率毫无疑问，降压基础上联合他汀是实现更多心血管保护的有效途径。他汀应该、而且将会成为高血压患者的常规治疗。

——Dr.BryanWilliams（英国高血压学会指南委员会主席）第66页,共97页，2024年2月25日，星期天67加拿大成人血脂指南对于心血管高危人群，一经诊断，立即启动他汀治疗。《加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南》2009更新

高血压合并≥3个RF患者，启动他汀治疗

——2010《加拿大高血压教育计划》第67页,共97页，2024年2月25日，星期天68多项指南同时设定胆固醇降低幅度作为目标值2009年《加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南》在中、高危心血管患者，LDL-C的目标值应<2mmol/L或在基线水平上降低幅度≥50%对高危或中度高危患者，应使LDL-C水平降低幅度至少达到30%-40%。

美国NCEPATPIII2004更新第68页,共97页，2024年2月25日，星期天69针对中国高血压患者的特点

《高血压患者胆固醇管理临床指导建议》应运而生《中华内科杂志》2010.2推动中国心血管病防治阵线前移倡导在临床中实施以抗AS为核心的高血压治疗策略填补国内外针对高血压患者胆固醇管理的空白高血压治疗最终目标最大程度降低心血管病总体危险降压和降胆固醇联合协同治疗，延缓或逆转动脉粥样硬化病变的发生与发展。

第69页,共97页，2024年2月25日，星期天70对高危高血压患者，立即启动降压+他汀治疗ESH-ESC高血压指南(2007)

高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗。AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007)无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。=================第70页,共97页，2024年2月25日，星期天71高血压患者胆固醇管理目标值高血压患病情况LDL-C目标值(mg/dL,mmol/L)高血压+冠心病或冠心病等危症<80(2.07)或更低50%高血压+≥1个靶器官损害或+≥3个危险因素<100(2.6)或更低或在基线水平上降低30~40%高血压+1~2个危险因素<130(3.4)或更低或在基线水平上降低20~30%胆固醇管理是基本要求，抗动脉粥样硬化是目标。第71页,共97页，2024年2月25日，星期天72转变观念，建立高血压患者的抗AS管理策略

推动中国心血管病防治阵线前移他汀已成为高血压患者常规治疗这是未来高血压治疗趋势单纯控制血压见招拆招本质干预降压联合他汀高血压患者的胆固醇管理：

尽早启动长期坚持终生治疗

更本质、更全面抗AS、更多心脑获益第72页,共97页，2024年2月25日，星期天2013AHA/ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.基于高质量RCT，指南明确了他汀治疗的目标：他汀目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化。第73页,共97页，2024年2月25日，星期天2013AHA/ACC新指南：

明确了4类他汀获益人群StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.已存在ASCVD——无禁忌症或年龄<75岁，启动高强度他汀LDL–C≥190mg/dL——如无禁忌症，启动高强度他汀糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C70-189mg/dL——如无禁忌症，启动中等-高强度他汀无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C70-189mg/dL，10年ASCVD风险≥7.5%——如无禁忌症，启动中等-高强度他汀第74页,共97页，2024年2月25日，星期天不同他汀及剂量治疗强度推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅≥50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅<30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第75页,共97页，2024年2月25日，星期天762010年指南新增危险因素危险因素糖耐量受损(IGT)（2h血糖7.8~11.0mmol/L）和（或）空腹血糖异常（6.1~6.9mmol/L）转变观念重视血糖筛查及管理四、高血压患者血糖管理第76页,共97页，2024年2月25日，星期天亚洲人群多为餐后高血糖BMJ1998;317:371-5.DECODE研究【全球进行】Diabetologia.2000;43:1470-5.DECODA研究【亚洲进行】单纯空腹血糖升高单纯糖负荷后血糖升高两者同时升高患者比例单纯空腹血糖升高单纯糖负荷后血糖升高两者同时升高第77页,共97页，2024年2月25日，星期天MariellaTrovati,etal.DiabetesCare34:2237–2243,2011意大利研究14年随访-

SanLuigiGonzagaDiabetesStudy结论空腹血糖不能预测CV事件或全因死亡餐后血糖和HbA1c可以预测CV事件和全因死亡餐后血糖不仅影响HbA1c的水平，也是CV事件和死亡风险的预测因子

餐后血糖水平

----是更好预测心血管事件的指标第78页,共97页，2024年2月25日，星期天高血压患者约60~70%合并糖代谢异常中国人饮食结构以碳水化合物为主中国糖代谢异常80％以上是餐后高血糖空腹血糖正常不能预测餐后血糖是否正常餐后2h血糖异常对心血管死亡危险显著高于空腹血糖异常转变观念，重视早期血糖筛查及管理79中国内科医生应肩负起血糖管理重任第79页,共97页，2024年2月25日，星期天初诊高血压患者血糖作为常规检查项目FBG≥5.6mmol/l，需要进一步检测口服葡萄糖耐量试验（OGTT）与HbA1c，以进一步了解糖代谢状况。可在初诊时进行简化OGTT（即仅检测FBG与OGTT2小时血糖）试验和/或HbA1c检测。初诊时血糖检测未见异常者，每年需要检测1次血糖（包括餐后血糖和HbA1c）。80第80页,共97页，2024年2月25日，星期天五、高血压患者心率管理2013世界高血压日，呼吁健康心率管理！CON/2014/SLXXV2有效期2015/042013年高血压综合管理掀开新篇章：第81页,共97页，2024年2月25日，星期天心率与I期高血压发展为持续性高血压呈正相关PalatiniP，etal.JHypertens.2006;24(9):1873-80.正常血压高血压P=0.001CON/2014/SLXXV2有效期2015/04第82页,共97页，2024年2月25日，星期天心率，高血压患者心血管事件/死亡独立危险因素随访36年，2037例男性高血压患者：BP>140/90mmHg年龄：35-74岁心率增快是高血压患者心血管事件和死亡的独立危险因素心率增快40bpm，全因死亡风险增加2倍以上心率(次/分)<6565-7475-8485+冠心病心血管事件所有原因6050403020100发生例数(1000人/2年)结论SinghB.EurHeartJSuppl.2003;5(supplG):G3-G9.CON/2014/SLXXV2有效期2015/04第83页,共97页，2024年2月25日，星期天心率是高血压全因死亡和心血管死亡预测因素PaulLetal.Hypertension.2010;55(2):567-74..危险比HR1.000.991.501.51CON/2014/SLXXV2有效期2015/04第84页,共97页，2024年2月25日，星期天血压检测结果应该和心率值相结合，因为静息心率值是包括高血压在内等状况下心血管死亡或致命事件的独立预测因子2013ESH/ESC指南：CON/2014/SLXXV2有效期2015/04第85页,共97页，2024年2月25日，星期天心率管理：高血压患者综合管理的新方向！控制血压控制血糖调节血脂心率管理控制心率CON/2014/SLXXV2有效期2015/04第86页,共97页，2024年2月25日，星期天心率大于79bpm，死亡风险增加1.89倍老年患者安慰剂组2293例单纯收缩性高血压平均随访2年HR>79bpm死亡危险是≤79bpm的1.89倍无性别差异结论PalatiniP,etal.ArchInternMed.2002;162:2213-232179女男CON/2014/SLXXV2有效期2015/04第87页,共97页，2024年2月25日，星期天β受体阻滞剂：

满足高血压患者血压和心率双重控制20013年ESC/ESH高血压防治指南：五大类药物均作为高血压治疗初始用药：利尿剂、

阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB

五类主要降压药物：利尿剂、

阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂都可以作为降压治疗的初始用药和维持用药2010年中国高血压防治指南：E